血管通路小组工作流程5篇

血管通路小组工作流程5篇血管通路小组工作流程　-　1-一　血透室工作制度1．以病人为中心，热忱为患者服务，不断提高服务质量。　2．坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。　3下面是小编为大家整理的血管通路小组工作流程5篇,供大家参考。

篇一：血管通路小组工作流程

　1 -一

　血透室工作制度 1．以病人为中心，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

　2．坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。

　3．医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

　4．严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

　5．定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

　6．加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平。

　7．加强实习生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。

　 -

　2 -二

　血透室各级人员工作职责 （一）血透室主任职责 1．负责血透室全面管理工作和质量控制工作，定期查房，解决临床疑难问题。

　2．监督及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作。

　3．按照透析规范化要求制定并实施透析室的管理制度、常规和操作规程，安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习和技术考核。

　（二）血透室医师职责 1．负责血透室医疗、教学、科研等工作。

　2．每日对每班病人巡诊一次，对危重病人随时诊察。

　3．认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。定期为病人化验。

　4．认真书写病历等医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作。

　5．严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，杜绝医疗事故。

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　3 -6．参加国内外新技术、新疗法的学习，进行科学研究工作，做好资料积累及时总结经验。

　7．担任教学工作，指导进修、轮转医生的工作。

　8．负责血透室与医疗有关的对外联络。

　（三）血透室护士长岗位职责 1．服从科室主任和病房护士长的领导。

　2．负责透析室日常管理工作。

　3．负责医院各项规章制度的落实执行。

　4．加强护理人员的管理和护理质量的控制，做好院感管理工作。

　5．定期组织护理查房，提高护士业务水平。

　6．负责教学工作的开展，检查教学效果。

　7．负责医疗用品的管理，积极控制医疗成本。

　8．协调医护和有关部门的关系，与工程师加强工作联系，注重透析设备的维护与保养，定期进行透析机和水处理机的大消毒。

　9．掌握患者动态，定期召开病员座谈会，及时作好患者意见的征询与反馈。

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　4 -（四）血透专业组长岗位职责 1．遵守医院服务宗旨和目标，全心全意为病员服务。

　2．遵守医院和病房各项规章制度。

　3．熟悉各种透析方式的原理，熟练掌握各种机型透析机的操作常规与报警处理。

　4．熟悉透析并发症的识别与紧急处理。

　5．加强查对，严防差错事故发生。

　6．加强与病员沟通，做到所管病员“八知道”，实施个体化健康教育，提高满意度。

　7．指导治疗护士、工人工作，检查工作质量，做好院感控制工作。

　8．组织和配合危重病员抢救工作。

　9．加强陪护管理，维持透析室秩序，为患者创造安全、安静、清洁、整齐的治疗环境。协助护士长完成日常管理工作。

　10．积极参加各种学术活动，努力提高护理质量，认真作好有关资料的登记和护理经验的总结。

　11．不断提高教学能力，加强新进护士和实

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　5 -习护士带教工作。

　12．提高科研意识，定期完成论文的书写。

　13．兼管办公室工作的护士负责病员的预约、排班与记帐。

　14．兼管总务工作的护士负责药品、物资的管理。

　（五）血透治疗护士岗位职责 1．遵守医院服务宗旨和目标，全心全意为病员服务。

　2．遵守医院和病房各项规章制度与操作规程。

　3．服从护士长和专业组长的工作安排。

　4．了解各种透析方式的原理，熟悉各种机型透析机的上机、下机操作规程与报警处理。准确及时地完成各项护理工作及技术操作，严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒隔离措施。。

　5．密切观察患者病情变化，积极巡视（15～30 分钟一次），认真记录，发现异常情况及时报告。

　6．作好透析患者的整体护理，积极进行健康

　 -

　6 -教育。

　7．作好病情观察与并发症的处理。

　8．作好透析机的清洁与消毒。

　9．认真做好各种登记及记录。

　10．做好分管病人“八知道”，实施个体化健康教育，提高满意度。负责分管病人的病历书写、质量控制和出入院办理。

　11． 更新专业知识与技能，积极参加各种形式 的查房和讲课。

　（六）血透主班护士岗位职责 1．执行、查对医嘱。

　2．领取、清点所需药品，发放病员自备的口服药。

　3．医用冰箱管理。

　4．抢救车检查交接、高危药品和基数药品的检查、交接、补充（与相关专项负责护士双人督查）。

　5．清点病人与机位，有空位时，及时与其他病人联系，合理利用透析机位。

　6．根据当日情况，合理调配安排各班护士，

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　7 -保证治疗安全。

　7．记帐（或检查记帐情况），避免漏费。

　8．负责透析病历的运行质量控制和出入院病历的检查整理工作。

　9．护士长不在时顶替其相关工作。

　（七）血透值班护士岗位职责 1. 保持通讯畅通。

　2. 认真执行交接班制度：病人、物资、环境。

　3. 按照正常工作流程参加日常排班，完成当班病员的治疗、健康宣教等工作。

　4. 完成急诊病人的透析加班治疗和费用管理。

　5. 下班前整理环境，关闭水机，锁好通道门，关闭电灯、空调。

　（八）院感质控护士岗位职责 1．接受医院相关培训，不断提高理论水平。

　2．监督检查各项消毒隔离制度的执行情况。

　3．定期培训和考核护士院内感染相关知识。

　4．对院感现存问题组织讨论，提出整改措施。

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　8 -5．协助感染管理科每月的采样工作，对结果进行分析。

　（九）血透工人岗位职责 1. 遵守医院服务宗旨和目标，遵守透析中心各项规章制度。

　2. 协助治疗护士接待透析病人。负责分发管理病员的物品柜、拖鞋。

　3. 相关外勤工作：更换饮用水、送检标本、护送病人检查、为病人订餐、更换床单、领取物资等。

　4. 做好被服的送洗交接等工作。

　5. 清洁、消毒处理病室环境，垃圾封口处理，做好医疗垃圾的收集交接工作。

　6. 协助护士长管理物资库房，做好物资保管、请领工作。

　7. 协助工程师工作。

　（十）血透工程师岗位职责 1. 熟悉透析室各透析机的基本工作原理和构造，负责对透析机进行维修和定期保养，负责透析机的内部消毒工作。

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　9 -2. 熟悉水处理机的基本过程和原理，负责对水处理系统进行定期的消毒、维修、和故障的排除，负责水质的监测检查，及时更换滤器并作好记录。

　3. 熟悉集中供液系统的工作原理和构造，负责对集中供液系统进行定期的消毒、维修和故障的排除，负责每日 A/B 液的配制，做好配液桶的清洗消毒，及时更换滤器并做好记录。

　4. 负责每月的透析室质量控制检查，包括透析液浓度检查、菌落检查、内毒素检查、RO 水化学污染物检查等。

　5. 负责透析室其他医疗设备的日常检查和保养维护。

　6. 按时到岗，随叫随到，一般性问题即刻解决，疑难问题 2-3 天解决或与销售商联系。

　7. 定期为透析室医务人员进行透析设备的一般性能及维护的知识讲座。

　 -

　10 -三

　 血透室管理制度 （一）管理规范 1. 严格执行医院及病房的各项规章制度。

　2. 凡进入透析室的工作人员必须按规定着工作衣、帽、鞋，进入血透室保持安静。

　3. 室内定期进行消毒，做空气培养并记录。

　4. 室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。

　5. 爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。

　6. 增收节支是每个员工的责任，注意节约水、电、气，避免浪费。

　7. 提高警惕，重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除隐患。

　（二）血透室质量管理制度 1. 血透室成立质量管理小组，负责对血透室诊疗活动进行全面质控，开展技术培训，进行相

　 -

　11 -关技术考评。

　2. 从事血液透析的医护人员，应接受省级卫生行政部门专业的培训，考核合格方可上岗。

　3. 血透室严格划分清洁区、半清洁区、污染区及其人流、物流通道。

　4. 各种设备必须有国家药监局颁发的注册证才能使用。

　5. 医护人员严格遵守各种操作规程，防止差错事故的发生。

　6. 医护人员严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引起的医院性感染。

　7. 透析器的重复使用，应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者的安全。

　8. 医护人员熟练掌握透析适应症、禁忌症和并发症，以及对并发症的抢救和处理。

　9. 质控组对环节进行监控，按时对透析用水、透析液、空气、物表、使用中的消毒液、工作人员的手进行微生物的监测，发现问题及时整改。

　 -

　12 -10. 医护人员对病员进行健康状况的评估，保证病员获得充分的透析，为病员提供适宜的康复和健康指导工作，定期监测各种指标。

　（三）查对制度 查对制度是护理操作的基础，是病员安全的保障，血液透析室的每一位护理人员均应严格执行查对制度。

　1 医嘱的查对制度 1.1 执行医嘱时应切实作到“三查七对”“一注意”，严防差错事故的发生。

　1.2 护士长（主班护士）每日作好医嘱查对。

　2

　 血透操作查对制度 2.1 上机前查对：

　（1）在预冲管路前查对病员姓名、性别、年龄、住院号，透析器和管路的型号；检查一次性透析器和管路外包装是否完好，是否在有效期内，如有异常，严禁使用。

　（2）穿刺前再次查对病员姓名、透析号、各项参数，检查支管是否夹闭以及静脉夹、肝素夹是否打开。查对后执行者签名。

　 -

　13 -2.2 治疗中查对：由专业护士（代专业组长）再次核对病员姓名、住院号、各项参数以及外管路的连接情况，并签名。

　2.3 下机前查对：

　检查治疗时间与超滤量的完成情况，以及有无需执行医嘱。

　（四）血透护理差错事故、意外登记报告制度 1. 发生护理差错事故、意外应立即通知医生采取积极的补救措施，以减轻、消除由于差错事故造成的不良后果。

　2. 发生护理差错事故、意外时，当事人应向护士长作口头和书面报告，登记发生差错的原因、经过、后果。

　3. 一般差错、意外由护士长详细填报登记表上交护理部，严重差错事故、意外应由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及相关部门，并在 24 小时内上报书面材料。

　4. 护士长对所发生的差错事故、意外应及时组织讨论与总结，吸取教训，改进工作。

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　14 -（五）血透室危重患者抢救制度 1. 对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

　2. 抢救工作应由主治医生、护士长和（或）主管护士负责组织和指挥，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。

　3. 在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，抢救记录补记应在抢救结束后 6 小时内完成。

　4. 抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

　5. 抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。

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　15 -抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

　6. 抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到 100%。

　7. 认真书写危重患者护理记录单，记录准确、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

　（六）交接班制度 血液透析室护理人员必须严格执行交接班制度。对交班时发现的问题，由交班者负责，对交班后发现的问题，由接班者负责。

　1.

　交接班的要求：

　13：45-14：00，由上午当班护士与下午当班护士作好交接班。

　2.

　交班内容：

　2.1 物资的交接班

　 -

　16 -（1）血透机工作状况，若有异常，应作记录并交班。

　（2）贵重物资。

　（3）抢救物资。

　2.2 病员的交接班 （1）透析反应与处理。

　（2）血管通路情况：如有异常，床旁交班并作好书面记录，住院病人由当班护士电话通知病房。

　（3）对特殊病人如首次透析病人、危重病人、神志异常、高龄的病人必须床旁交接班。

　2.3 环境的交接班

　交班护士交班前应保证病室的整洁。

　3. 交接班方式：口头交班、书面交班、床旁交班综合运用。

　4. 透析室特殊情况或事件交班。由各个当班人员或当事者填写在透析室工作日志上，护士长（不在时由主班护士代为处理）每日翻阅查看并签字，及时处理。

　（七）抢救物资管理制度

　 -

　17 -1.重视抢救物资管理 血液透析室因其治疗的特殊性，透析过程中易发生低血压、心律失常等并发症，随时危及病人的生命。而抢救物资是否完好，直接影响抢救质量，因此，应重视抢救物资的管理。

　2.抢救物资管理原则 2.1 严格执行四定原则：定数量、定放置地点、定专人管理、定期检查维修。

　2.2 一切抢救物资应保持清洁和完好备用状态，保证抢救物资 100%合格。

　1．抢救药品应在有效期内，并且无破损、变色或浑浊。

　2．无菌物品应在有效期内，并且外包装无破损。

　3．氧气、负压吸引装置和简易人工呼吸器应将管道连接妥当，保证备用。湿化瓶内不装入蒸馏水。

　4．建有抢救物资交接本，班班交接，并签名。

　5．抢救物资只能在抢救时使用，并且在抢救间隙或抢救完毕及时补充和清洁。

　 -

　18 -6．抢救物资不能外借。

　7．若发现抢救物资已坏，应予以标注，并及时检修。

　（八）输血管理制度 1 门诊病员必须在血透室输血者 1．合血医嘱：由血透主治医生负责签署输血同意书并下医嘱合血，合血单上标注病员的身份证号码。首次输血者查输血前检查全套。

　2．抽血：护士见医嘱后抽血，由专业组长或代专业组长执行，并签注时间与名字。

　3．标本的送出：合血标本...

篇二：血管通路小组工作流程

17-2-201血透中心的管理规范

　-- 患者安全与感染质控查

　艳贵州省人民医院肾内科72121534

　心血管疾病 心血管疾病2.9亿 亿慢性肾损害 慢性肾损害1.47亿 亿糖尿病 糖尿病1.19亿 亿Liyanage T,et al， ，Lancet， ，2015省份 登记医院 省份 登记医院辽宁 辽宁 180 山东 山东 289吉林 吉林 127 广东 广东 274黑龙江 黑龙江 121 湖南 湖南 189河北 河北 260 广西 广西 120山西 山西 115 海南 海南 27天津 天津 41 陕西 陕西 83内蒙古 内蒙古 94 甘肃 甘肃 75北京 北京 110 宁夏 宁夏 14上海 上海 64 新疆 新疆 72浙江 浙江 187 青海 青海 11安徽 安徽 170 四川 四川 239福建 福建 96 重庆 重庆 89江西 江西 194 贵州 贵州 130河南 河南 204 云南 云南 72湖北 湖北 198 西藏 西藏 1江苏 江苏 241 全国 全国 40472016 年全国透析患者信息登记（ 5847 家）

　贵州省透析情况• 在透患者11623例，转出或退出患者5393例，肾移植146例，死亡2225例；• 2016年度新增血液透析患者3095人，退出透析治疗患者157人，死亡76人。

　2017-2-20272121534 2010 年 安徽寿县 16 例 丙肝2010 年内蒙古 11 例 丙肝2011 年 河南新安县 14 例 丙肝2012 年 安徽省淮南市新华医院 34 例丙肝 2014 年 安徽寿县 7 例 丙肝

　2017-2-2032016 年 陕西镇安县医院 26 例 丙肝 2017 年 山东青岛 9 例 乙肝 血液透析院内感染事件的思考主要问题:一是血液透析室的管理不规范。二是消毒隔离措施不落实。三是存在其他隐患。要求：（一）切实履行应尽职责，提高监督管理水平。（二）完善各项规章制度，加强科学规范管理。（三）严格执行有关规定，落实消毒隔离措施。（四）加强医务人员培训，提高业务知识水平。（五）结合专项整治活动，排查整改存在隐患。为何多发生在基层？中华医学会血液净化主任委员左力教授表示 ：从基层医院和大医院此类事件发生率的差别上看，规范化的操作和严格的医院感染防控，对减少甚至避免此类事件的发生肯定是有作用的。全国血透中心，二级医院占比最高，62.4%贵州省血透专项检查发现管理中存在的共性问题：Ø 透析室硬件设施不全Ø 房屋狭小、功能区划分不明、如缺乏污物通道Ø 缺乏感染和非感染划区，感染和非感染机器划分Ø 院内感染控制制度不健全，落实不到位Ø 无菌操作技术：洗手、换手套、导管护理等基本技术Ø 透析器复用规范：手工操作不正规机器复用未区分感染Ø 缺乏复用相关记录Ø 院内感染监测不力：无规律、无记录Ø （空气、桌面、机器、水处理）

　2017-2-20472121345血透中心基本标准 人员配置房屋和设置 血液透析中心布局图

　2017-2-205血液透析中心布局图医护人员办公室生活区水处理间配液间清洁库房透析准备室（治疗室）透析治疗室候诊室污物处理室血液透析中心（室）布局规定分区布局污染区通道阴性治疗缓冲区（A A 区）阳性治疗区（B B 区）

　急诊治疗区（C C 区）阴性治疗区（A A 区）治疗室设备

　 基本设备

　急救设备（III类医疗器械要求）

　设备 全国网报登记系统

　血透管理系统血液净化室（中心）建立及资格认定制度（一）

　开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。（二）

　新建的血液净化室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。建章立制

　2017-2-206建章立制• 医院设置血液透析室经有关部门批准登记后开展工作• 建立医疗质量管理相关制度。• 严格按照操作规范建立合理治疗流程• 制定严格接诊制度实行患者实名制管理。• 建立登记及医疗文书管理加强信息管理。• 建立良好医患沟通机制维护患者权益。• 建立透析液和透析用水质量监测制度，确保质量和安全。• 按照规定使用和管理医疗器材、消毒药械、医疗用品等。• 透析设备建立档案、日常维护，保证正常运行。• 医疗废物按照《医疗废物管理条例》有关规定分类处理72121534机构管理• 建立科室双重管理体系及工作制度科主任院感管 院感管理小组 理小组医疗质量 医疗质量管理小组 管理小组血管通 血管通路小组 路小组定期检测 定期检测各项并发 各项并发症指标并 症指标并改进 改进按院感制度 按院感制度每季度定期 每季度定期检查定期 检查定期整改， 整改，持续改进 持续改进合理选择 合理选择血管通路， 血管通路，并处理相 并处理相关并发症 关并发症及维护 及维护设备管 设备管理小组 理小组按各类型 按各类型机器要求 机器要求定期维护、 定期维护、保养。

　保养。护士长血透室 血透室院感 院感管理小组 管理小组抢救物品 抢救物品管理小组 管理小组消毒隔离 消毒隔离小组 小组护理操作 护理操作小组 小组

　 每周对血 每周对血透室护理 透室护理质量进行 质量进行检查和整改 检查和整改每周对急救 每周对急救药品和抢救 药品和抢救器材进行检 器材进行检查和规范整理 查和规范整理每周对血透室 每周对血透室的消毒隔离 的消毒隔离制度及落实 制度及落实情况进行检查 情况进行检查每月对血透 每月对血透室护士进行 室护士进行技术培训和 技术培训和考核 考核人员结构质量管理患者医疗指标质控情况医疗指标构成情况血压、血红蛋白、甲状旁腺素、血钙、血磷

　2017-2-207患者内瘘及开瘘的管理透析患者月小结 透析患者月小结内瘘感染监测月质控医疗质量改进报告 死亡患者病例分析72121534• 建立科室双重管理体系及工作制度科主任院感管 院感管理小组 理小组医疗质量 医疗质量管理小组 管理小组血管通 血管通路小组 路小组定期检测 定期检测各项并发 各项并发症指标并 症指标并改进 改进按院感制度 按院感制度每季度定期 每季度定期检查定期 检查定期整改， 整改，持续改进 持续改进合理选择 合理选择血管通路， 血管通路，并处理相 并处理相关并发症 关并发症及维护 及维护设备管 设备管理小组 理小组按各类型 按各类型机器要求 机器要求定期维护、 定期维护、保养。

　保养。护士长血透室 血透室院感 院感管理小组 管理小组抢救物品 抢救物品管理小组 管理小组消毒隔离 消毒隔离小组 小组护理操作 护理操作小组 小组

　 每周对血 每周对血透室护理 透室护理质量进行 质量进行检查和整改 检查和整改每周对急救 每周对急救药品和抢救 药品和抢救器材进行检 器材进行检查和规范整理 查和规范整理每周对血透室 每周对血透室的消毒隔离 的消毒隔离制度及落实 制度及落实情况进行检查 情况进行检查每月对血透 每月对血透室护士进行 室护士进行技术培训和 技术培训和考核 考核医院感染及持续改进策略• 血透室医院感染控制制度• 血透室消毒隔离制度• 热源反应及追踪制度• 透析液和透析用水质量监测制度• 医院感染监测和报告制度• 复用透析器监测制度按医院感染制度每季度定期检查，定期整改，实现持续改进血透室消毒隔离制度

　阳性区的院感管理

　2017-2-208血透室消毒隔离制度

　血透缓冲区的院感管理透析设备相关管理制度

　透析室使用的水处理系统、透析机、中空纤维透析器、过滤器、吸附器、血浆分离器、透析管路、动静脉穿刺针应当按照国家公布的 III类医疗器械进行管理 水处理系统及透析用水的监控制度• 砂罐，滤器，炭罐：每周反洗 1-2次，一般每年更换一次；• 反渗透膜：每2-3年更换一次；• 透析用水细菌培养每月一次，细菌数 ＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端；• 内毒素至少每三月检测一次， ＜2EU/ml；• 化学污染物至少每年检测一次。血透室库房管理制度• 干、湿库房需分开；• 透析粉、一次性医疗用品如透析器、安全线、透析管路、静脉穿刺针等、药品、杂物存放要分区，物品不能直接落地贴墙，应使用柜子存放。透析机清洗消毒规定• 透析机清洗①每次治疗完成后，拆除所有管路系统，检查每个压力传感器确认无任何异物沾附在表面，使用柔软湿润擦布擦拭机箱外表和带有底轮机座。• 透析机内部消毒①每次透析结束时按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。②透析时如发生破膜、传感器渗漏，停止透析后机器应立即消毒，消毒后机器方可再次使用。• 透析机外部消毒（每次透析结束后 ）① 肉眼未见污染时进行初步消毒，用含氯消毒剂 (500mg/L)浸泡过小毛巾对透析机面板，以及可能被血液污染的表面、台面、床、柜、椅等进行擦拭。② 血液污染透析机时立即用含氯消毒剂（ 1500 mg/L）一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L擦拭消毒机器外部。

　2017-2-209定期开展透析液和透析用水质量监测透析器复用消毒制度• 复用设备条件

　专用复用室设反渗水接口、全自动复用机、复用透析器储存间。• 复用室环境与安全要求①环境保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施。②复用与贮存应分区。③复用操作防护应穿戴防护手套、防护衣、佩戴眼罩、口罩。• 复用机操作程序

　操作程序按厂家说明书进行。具体要求包括：

　透析器首次复用前贴上透析器复用标签，内容包括：姓名、性别、年龄、住院号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名。• 复用后检测

　外观检查：透析器上标签字迹清楚，外观正常，无损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；存储时间在规定期限内。

　性能检测：容量检测、压力检测合格。

　消毒剂残余量检测：符合标准（ Renalin＜3mg/L ）。复用透析器和滤器标准• 复用次数依据：• 透析器整体纤维容积（TCV）；• 透析膜完整性试验：血液透析器复用时应进行破膜试验如空气压力试验；• 外观。三项中一项不符合要求即应废弃。• 半自动复用程序低通量透析器复用次数应不超过 5次，高通量血液透析器复用次数不超过 10次• 全自动复用程序低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过 20次。血液透析中心特色院感管理 医院感染实时监控系统

　定期开展院感质控及持续改进

　2017-2-2010透析患者传染病病原微生物监测制度• 新入患者或转入患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行 HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。• 对长期透析的患者应该至少每 6月检查乙肝、丙肝病毒标志物 1次；保留原始记录并登记。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测• 对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行 HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。• 对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后 1 ～ 3 月应重复检测病毒标志物。传染病及医院感染病例报告制度• 传染病疫情报告：血液透析室发现新发的乙型肝炎 ,丙型肝炎,或其他传染病,应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门 .• 医院感染病例报告：按照《医院感染病例报告制度》，24小时内上报院感散发病例；按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》和我院相关报告制度及流程，对医院感染暴发进行规范处置。医务人员感染监测及防控制度血透医疗垃圾安全处理制度• 一次性医疗用品的使用和管理：按照医院规定，使用符合国家规定的一次性使用医疗用品，严禁复用。• 可重复使用物品，如床单、血压表、听诊器等均执行一人一用一换一消毒。• 透析废水排入医院污水系统。• 医疗废物管理按照《医疗废物管理条例》及医院有关规定进行分类和处理• HBV、HCV患者使用的透析器、管路、穿刺针、听诊器、血压表、床单等各种物品进行专室专用、专门消毒处理，防止交叉感染。手卫生 定期 上报、定期科内质控 定期开展工作人员培训贵州省人民医院 贵州省人民医院定期开展院感培训，使院感工作再上新台阶

　2017-2-2011

　谢谢！

篇三：血管通路小组工作流程

护理杂志 2012 年 l2 月第 47 卷第 12 期 Chin J Nurs ， December 2012， V6I 47， No． 12 多学科专业小组对静脉输液质量的作用 黄敏王 国蓉秦 英 【 摘 要】

　组成的 专业 小组 ， 由专职人 员实施静脉置管、 门诊 维护、 质量 管理和信 息统计等 工作 ， 定期发布静脉输液质量管理信息 ， 形成完 善的静脉输液服务和管理体系。结果① 多学科专业小组发展 了6种途径的中心静脉置管技术， 实现化疗患者钢针“ 零容忍” ，

　化疗药物外渗发生率为0， 2008～ 2011年 ， 平均每 月置管量 由285例／ B 增 至742例／ 月。

　②优化 了静脉通路选择 ：

　PICC置管 由314 ~"J／ 月

　增& 243例／ 月， 颈外静脉导管 由最高197例／ 月降至38例／ 月， 股静脉 导管由最 高151例／ 月降至45例／ 月。

　( 提 高了静脉输液质量 ：

　一 目的 探讨 多学科专业 小组在 医院静脉输液质 量管理 中的 实践效果 。

　方法 建立 由管理 、 医疗 、 护理等 多学科 人 员

　次性置 管成功率 由86％提 高至98％，导管尖端位置首次检查 准确率 由69％提 高至98％； PICC平均 留置时 间由30d提 高至226d， 最 长留置 时间由128d提 高至392d； 患者对静脉输液服务 的投诉 由最高5次／ 年 降至0。结论 多学科专业小组参与静脉输液质量管 理有利 于质量持续改进 ， 为静脉输液专业化发展提供 实践 经验。

　【 关键词】

　输注， 静脉内；

　病人医疗小组；

　T he ef f ects of

　mul tidiscipli nar y team

　on the qua lity

　m ana gement of

　intr av enous the r apy／ H U A N G

　n in ， W A NG

　G uo· 组织和管理 rong ， QIN Y ing 【 Abstract】

　Objective To investigate the effects of muhidisciplinary team on the quality management of intravenous

　therapy．

　M eth od s A

　mu h id isci pli nary team ， wh ich con sisted of ad min istrati ve staff ， d octors and n urses， w as set up ．T he mu lti di sei pl inary team i mpl emented comprehensive and systematic management for i ntrav enous therapy ， i ncluding i ntubation of venous catheter s，

　catheter maintenance ， qual ity management ， information statistics and issuing qual ity management i nformation about intravenous therapy． Resultstion of chem otherapy drugs was zero． the average m onthly am ount of catheter increased from

　285 to

　742 eases． @ The m ultidis—

　@ Fhe muhidiseiplinary team developed six means of central venous

　catheterization． The incidence of extravasa—

　ei pl inary team optimized the a cce ss of i ntravenous therapy ， and the monthly amount of P IC C increased f r om 3 1 to 24 3 cases ，

　while the monthly mount of external jugular vein intubation decreased

　f r om 1

　97 to 38 cases， the femoral vein catheter decreased from 1

　5 1 to 45 cases． ⑧ The practice of multidiseiplinary team improved the quality of intravenous therapy．The first SUCCESS rate of i ntubation increased from 86 ％ to 9 8％ ， the accuracy r ate of catheter i nsertion si te increased from 69 ％ to 9 8 ％ ， the average indwelling time of PIC C incre ased f r om 30 days to 226 days ， the longest indwelling time increased f r om 128 days to 39 2 days， the i nci dence of patient compl aints dropped f r om 5 times per year to zero．C oncl usion T he muhi di seipli nary tea m can promote the conti nuous improvement of i ntravenous therapy and provi des ex per i ence for the dev el opment of special ization of in tra venou s therap y．

　【 K ey words】

　Infusions， Intravenous； Patient Care Team；

　Organization and Administratio n 随着医学 的发展和进步 ，静脉输液护理也面临全新的挑 战与机遇⋯。一方面临床治疗对静脉通路的要求越来越高 ， 如 特殊药物对血管刺激与损伤 、 持续输注 、 时辰治疗等 ； 同时 ， 医 院 和 患者 的安 全 的 意识 也 日益 增 强 ，静 脉保 护 的重 视 程 度 越 来越高 。另一方面随着静脉输液护理的发展 ． 一些新技术也广 泛应用 于临床 ， 如超声引导穿刺 、 改 良塞丁格技术 等辅助置管 技术的应用 ； PICC、 输液港等不同类 型的中心静脉通路 的使用 等。静脉输液技术和方法 的进展虽然很好地满足了患 者的治 疗需求 ， 但 同时也对专业的质量管理提 出了更高要求。如何有 效保障静脉输液专业的健康发展 ．持续提高静脉输液护理质 量 ， 我 院通过成立多学科专业小组 ( 简称 专业小组 ) ， 对医院静 脉输液质量进行动态 、 全面管理， 收到一定效果 。

　DOI：

　10． 3761~． issn． 0254— 1769． 2012． 12． 013 作者单位 ：

　610041

　成都市 四川省肿瘤医院护理部 黄敏 ：

　女 ， 本科 ， 副主任护师 ， E— mail：

　wangguorong_oo0@yahoo． com． cn 2012． 06— 25收稿 1专 业 小 组 的组 成 根据肿瘤患 者静 脉输 液特点和需求 ， 由医务部 、 护理部 、

　介 入影像科 、 超声科 、 麻醉科 、 急诊科 、 ICU等科 室人员组 成专 业小组 ， 包括2名行政管理人员 、 5名 医师 、 1名药剂师 、 22名护 士。以护士为主导 ， 1名副 主任护师担任组长。医院为 专业小 组建立静脉导管室 ． 设 置专 职护 士6名 ． 另有 10名护 士每天出 门诊 ， 共 同完成住 院 、 门诊患者 中心静脉置 管 、 维护 及危重患 者的床旁置管和疑难患者会诊等工作。医务部和护理部负责 专业小组 运行管理 、 业务 发展与安 全管理 ， 跨部 门沟通 协调 等工作 ； 组 长负责指导 和管理专业 小组 的工 作 ， 制订 培训和 质量检查计划 ， 参与静脉导管室工作 。1名护理学硕士研究生 为秘 书 ，参与静 脉导管室工 作并负 责信息统 计与科 研等工 作 。5名医师主要负责高端血管通路建立 、 并发症处 理 、 参 与 专业培训 、 满足静脉导管室 的医疗服务需 求等。所有 专业 小 组 的护士每周 半天参 与全院静脉输 液质量 巡查 和中心静 脉 置管患者的 回访 ． 定期 进行 全院静脉输液护理质 量检查 。

　目

　巾华 护理 杂志 2012 年 12 月第 47 卷第 12 期 Chin J Nurs December 2012 ， Vol 47 ， No． 12 前 ，专业小组通 过多学科合作可提供6种途径 的中心静脉置 管技术 ； 承担置管 、 导管维护 、 并发症处理及院 内外 静脉输液 会诊 ：

　承担医院静脉输液专业培训 与教学 ， 学术交 流 、 新 技术 和科研开展 ：

　静脉输液质量管理等系列 r 作。

　医务部和护理部制订 了“ 中心 静脉置管安全管理 制度” ，

　根据置 管技术难 度和并发 症风险 大小分为 高危 、 中危 、 低危 小同类 型 ， 界定每类 导管置管人 员 的资质管理要 求 ， 对静 脉 导管室可 开展 的中心静脉 置管技术项 目和 获得嚣 管资质 的 人 员以文件的形式发布全 院。医务 人员 除具备学历 、 实践经 验和职称 等要求外 ， 均 需通过相 应 的专业 培训 ， 经考 核合 格 后才能获得置管资质 。新开展的静脉输液技术需进行新 技术 申 报 ， 获 得 医 院 学 术 委 员 会 和 伦 理 委 员 讨 论 通 过 ， 并 经 过 新 技 术 审批 后 再 推 广 开 展 。

　2专业小组的临床 实践与运行 管理 2． 1专 业小 组工作方式 专业 小组制订 统一 的静脉输 液工作 流程 与各部 门的 作 内容 ：

　病 区负责住 院患者静脉通 路评估与选择 ． 药物治疗 、

　健康教育 、 置管告知与血管通路器材选 择 、 静 脉导管维护等 ，

　若需 行 中心静 脉置管则 向静脉 导管室提 交 医嘱和置 管 申请 单， 特 殊患者可 由专业人员提供床 旁置管 。静脉 导管室负责 患者置管前再评估 、 置管健康教育 、 置管及尖端定 位检查 、 复 核检查结果 、 书写置管记录等工作 。专 业小组成员 除完成病 和静脉导管室相 关静 脉输液工作外 ， 每周半天参加 质量巡 和置 管患者 回访丁 ：

　作 。专业小组 制订 了巡查 计划 ． 2名 一 组 ， 每组分 管5～ 6个病 区 ， 交叉巡 查 ， 巡 查结果 每周 由秘 书统 一整理汇报 。护理部建立静 脉输 液信息系统 ， 设置统一 的中 心静脉置 管评估 申请 单 、 患者告 知 、 置管和维 护记 录等格 式 化表 格记录系统 ． 一方面可从电子病历 系统 自动提取 患者个 人信息 ． 通 过信息系 统提交置管 申请 ， 另一 方面表格 式记 录 既节约书写时间， 也保证了整个工作 内容的标 准统 一。

　2． 2质 量管理 质量 管理包括 静脉导 管室 工作质量 和病 区静脉 输液 质 量 ， 分别纳入专业小组 和病区护理 目标管理考评 和护士长考 评 。专业 小组负责病区质量 的检查 与评 价 ． 病 室管理小组 和 护理部 负责对 静脉导管室工作质量进行 检查评价 ， 每月护 士 长会进行结果 反馈 。制订静脉导管室管理 质量评价标准 ， 将 静脉导管室纳入护 理质量重点管理部 门。

　按 门诊手术室标准 进行感染 、 物品 、 药 品等常规管理 ， 还包括血管通 路的评估与 选择 、 操作技 术 、 穿刺成功率与并发症控制 、 定位检查执行 与

　lE 确率、 病历文件书写记录 、 与病 区的沟通 、 协调等专科 内容。

　病 静脉输液质苣标准从 技术 质量 、 服务质量 、 患者感知i方 面 ，结合 中华护理学会和美 国静脉输液专委会的规范要求制 ，电点检查临床对专业规范和标准的落实情 况 ． 包括药物 的

　规范使用 、 静脉选择与评估 、 冲封管 、 导管使用 时间 、 并发症记 录与上报 、 导 管培养 、 患者意 见等 内容 。专业小组参与质量管 理 以来 ， 先后 对中心静脉置管适应证 、 各类型导管 留置时间 、

　维护措施 、 文件记录 、 医嘱等方 面进行统一和规范。专业小组 还建立 了静脉输液专业题库 ， 作 为护 士一基考核 内容 ， 将静 脉 导管维护纳入护理操作培训项 目， 要求人人考核合格 。

　2． 3通过信息 系统提高管理效果 护理部 于2008年 开始建 立肿瘤 患者静 脉管 理信息 系统 并不断 完善 。将 化疗 、 静脉 营养 支持 、 脱水 治疗等 静脉输 液 时 间超 过 l 周 、 使用静 脉刺激性 药物的患 者均纳入 信息 系统 管理 。录入信息 包括患者 一般资料 、 治疗药物 与使用 方法 、

　静脉途径 与血管 通路器材 、 静脉 置管 和留置情况 、 静 脉和静 脉导管使用 情况 、 不 良事件 ， 维护 和患者对静 脉通路 使用 的 感 知等 。

　通过信息 系统全 面收集患者 静脉输液信 息 ， 为质量 持续改进 提供实证依 据 。护理部与专业 小组 、 信 息科合 作 ，

　不断完善信 息系统 功能 ． 实现 与电子病历 系统整合 ， rl 动从 中心静脉置 管和维护 记录 、护 理记录 中提取所 有质 量管理 需 要 的信息 ， 如并发 症发 生情 况 、 置 管量 与类 型 等 ， 提 高 了

　质 量管理效 能。

　2． 4建立质 量预警机 制 建立护理部一 专业 小组 ( 静脉导管室 ) ． 病区信息互享的沟 通反 馈机制 ， 即病 区将静脉 输液 中的异常事件 、 并发症 等均 按 不 良事 件 主 动 上 报 ：

　专 业 小 组 每 月提 交 质 量 检 查 结 果 和 静 脉导 管室工作量 报表 ． 重要情 况及时 上报 ：

　感染科 每月 反馈 导管培养和其他静脉输液相关监测结果 。护理部根据这 信 息确认有警惕性事件 后即发布相应的质量预警 或干预措施 ，

　如发 布全院性 和区域性 预警各2次 ，对 静脉导 管发布 预警 1

　次 ， 包括 防导管感染 、 防颈内静脉导管脱落 、 手术 患者PICC围 手术期质量管 理和防PICC机械性静脉炎等 。

　这种预警机制将 问题 的发生情况 、 发 展趋势 、 整 改措施及时 传递 给相关病 区 和部门 ． 便于及时处理和防范 。

　3专 业 小 组 的 临 床 实 践 效 果 3． 1促 进 了 专 业 技 术 发展 专业 小组的建立促进 了静脉输 液新技术和科研 的开展 ．

　优 化了静脉通路的选择与使用 ， 静脉输液技术 的安全性 和准 确性 进一 步提高 。从2008～ 20 11年 ， 静 脉导管 室平均 每月置 管 量 由285例／ 月 增至 742例／ 月 ， PICC 置导 管 由31例／ 月增 至 243例， 月， 而颈外静 脉导管 由最高 197例， 月降至38例／ 月 。

　股静 脉导 管由最高151例／ 月降至45例／ 月， 实现化疗钢 针零容忍 和

　药物外渗 损伤零缺陷 ， 之前选择较 多的颈外静脉 和股静脉途 径逐 渐减 少 ， 而PICC和颈 内静脉 置管逐渐 增加 ， 避免 了因科 室技术力量不 足带来的限制。专业 小组率先在我省开展 了超 声引导 和改 良赛丁格辅 助穿刺技术 、 利用超声进 行导管尖端 异位快速检测 和调 整 、 超声 引导下 颈内静脉置管 和输 液港等 新技术 ， 有 效满 足不 同患者 的治疗需求 ， 提高 ． 『 静 脉输液 的 安 全 性 和 准 确 性 。

　3． 2提高了工作效率和护理质量 专业小组建立 了与介入影像科 、 超声科及ICU、 急 诊科 等 部门的工作流程和 胁调机制 ：

　介入影像科设 立 了导管定位 检 查的专门窗 口， 30r a in内即完成定 位检查和结果报告 ：

　专人 负 责输 液港 置入 ， 并实施 优先待 遇 ， 极 大地方便 了外 院来置 入 输液 港的患者。超声科及1CU 等部 门也建立 了便捷快速 的医 疗服 务支持流程 ， 保障这些部门的专业组成员 能快捷的提供

　中华护理杂志 2012 年 12 月第 47 卷第 12 期 Chin J Nurs， December 2012 ， Vol 47， N...

篇四：血管通路小组工作流程

/p>

　第一篇

　血液透析医疗质量管理标准操作规程

　2

　第 1 章

　血液透析的医疗质量管理与持续改进 第 1 节

　血液透析医疗质量管理与控制指标

　血液透析室（中心）应定期评价医疗质量控制指标，持续改进医疗质量。医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标。血液透析医疗质量控制指标的计算公式见“附录十三、血液透析技术医疗质量控制指标的计算公式”。

　一、医疗机构相关感染管理的质控指标 （一）医疗机构相关感染控制管理过程指标 1.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率

　完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的新入血液透析患者比例。

　2.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率

　每 6 个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持性血液透析患者比例。

　（二）医疗机构相关感染控制管理结果指标 1.血液透析治疗室消毒合格率

　血液透析室（中心）治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。合格标准为：空气平均细菌菌落数≤4CFU/（5min•9cm 直径平皿），物体表面平均细菌菌落总数应≤10CFU/cm 2 。

　2.透析用水微生物污染检验合格率

　血液透析室（中心）透析用水微生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。合格标准为：透析用水每月检验菌落数≤100CFU/ml，每 3 个月检验内毒素≤0.25EU/ml，并符合《血液透析及相关治疗用水》（YY 0572-2015）的标准。

　3.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率

　每年新发生乙型肝炎和丙型肝炎的维持性血液透析患者比例。

　3

　二、血液透析质量的质控指标 （一）血液透析质量管理过程指标 1.尿素清除指数（即 Kt/V）和尿素下降率（urea reduction rate，URR）定时记录完成率

　每 6 个月完成 Kt/V 和 URR 记录的维持性血液透析患者比例。

　2.β 2 微球蛋白定时检验完成率

　每 6 个月完成 β 2 微球蛋白检验的维持性血液透析患者比例。

　（二）血液透析质量管理结果指标 1.Kt/V 和 URR 控制率

　单位时间内，单室 Kt/V（spKt/V）大于 1.2 且 URR 大于65%的维持性血液透析患者比例。

　2.透析间期体重增长控制率

　透析间期体重增长小于 5%的维持性血液透析患者比例。

　3.动静脉内瘘长期生存率

　同一动静脉内瘘持续使用时间大于 2 年的维持性血液透析患者比例。

　三、血液透析并发症管理的质控指标 （一）血液透析并发症管理过程指标 1.血常规定时检验完成率

　每 3 个月完成血常规检验的维持性血液透析患者比例。

　2.血液生化定时检验完成率

　每 3 个月完成血液生化（包括肝肾功能、电解质、血脂等）检验的维持性血液透析患者比例。

　3.全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）定时检验完成率

　每 6个月完成 iPTH 检验的维持性血液透析患者比例。

　4.血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率

　每 6 个月完成血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检验的维持性血液透析患者比例。

　5.血清前白蛋白定时检验完成率

　每 6 个月完成前白蛋白检验的维持性血液透析患者比例。

　6.C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）定时检验完成率

　每 6 个月完成 CRP 检验的维持性血液透析患者比例。

　4

　（二）血液透析并发症管理结果指标 1.高血压控制率

　单位时间内，透析前血压＜140/90mmHg 的 60 岁以下患者和透析前血压＜160/90mmHg 的 60 岁以上（含）患者占同期维持性血液透析患者比例。

　2.肾性贫血控制率

　单位时间内，血红蛋白≥110g/L 的维持性血液透析患者比例。

　3.慢性肾脏病-矿物质与骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）指标控制率

　单位时间内，血钙水平在 2.10～2.50mmol/L 和血磷水平在1.13～1.78mmol/L，以及 iPTH 水平在正常值上限 2～9 倍（需要 3 项指标同时达标）的维持性血液透析患者比例。

　4.血清白蛋白控制率

　单位时间内，血清白蛋白≥35g/L 的维持性血液透析患者比例。

　四、血液透析患者医疗质量管理指标及检测频度 血液透析患者医疗质量管理指标及检测频率（表 1-1）。

　表 1-1

　血液透析患者医疗质量管理指标及检测频率 过程指标 检测频率 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病标志物 1. 新导入或新转入患者即时检测，3 个月内复检 2. 长期透析患者每 6 个月 1 次 3. 阳性转阴性患者前 6 个月每月 1 次，后 6个月每 3 个月 1 次 4. 新发患者的密切接触者即时检测 血常规 每 3 个月 1 次 血液生化：肝肾功能、电解质、血脂等 每 3 个月 1 次 血清铁蛋白和 转铁蛋白饱和度

　每 6 个月 1 次 全段甲状旁腺激素 每 6 个月 1 次 血清前白蛋白 每 6 个月 1 次 C 反应蛋白 每 6 个月 1 次 β 2 微球蛋白 每 6 个月 1 次 Kt/V 和 URR 每 6 个月 1 次 注：Kt/V：尿素清除指数；URR：尿素下降率（urea reduction rate）

　5

　第 2 节

　持续质量改进的规范与流程

　血液透析医疗质量和安全直接关系到患者的健康与生命。秉持以患者为中心、持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是确保血液透析医疗质量和安全的核心制度。血液透析中心持续质量改进范畴包括诊疗操作、人员和设备管理等每一项工作流程和环节，应以问题为导向，进行循环式、持续性质量改进和提高。CQI 不但要注重终末质量，更要注重过程管理及环节控制。

　一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度 1.血液透析室（中心）质量控制小组

　以肾脏病科室或透析室（中心）主任为第一责任人，护士长或护理组长、技师/工程师、主诊医师等为核心成员组成。

　2.血液透析室（中心）质量管理工作制度

　建立健全CQI核心制度，包括：工作计划、质量控制成员岗位职责、血液透析CQI实施办法与流程、血液透析医疗质量指标、定期医疗工作总结和质量分析、医护缺陷与差错的报告和登记、疑难危重与死亡病例讨论，以及血液透析室（中心）质量控制工作文书与文件管理等制度。

　二、持续质量改进实施规范和流程 （一）血液透析室（中心）质量指标的评估频次和要求 血液透析室（中心）应参照血液透析质量管理的过程指标和结果指标，结合自身实际情况，定期对本血液透析室（中心）血液透析质量进行评估，召开全员质量分析会议，并做好记录（表 1-2）。要求每 3 个月进行 1 次，年终进行年度总结，并形成血液透析室（中心）年度质量评价和分析报告。

　对本血液透析室（中心）的医疗质量过程和结果指标不达标或不理想的项目，提出具体的改进目标、计划和措施，并对改进的结果进行再评估，直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。

　6

　表 1-2

　（单位名称）血液透析室（中心）持续质量改进记录表 执行日期：

　年

　 月

　 日

　改进项目

　质量控制小组负责人

　参与人员

　问题

　原因分析

　预期目标

　改进措施

　改进效果

　单位名称：

　 执行者签名：

　 科主任签名：

　（二）血液透析室（中心）质量改进方法和流程 国际通用的持续质量改进基本方法为 PDCA 管理循环。P：计划（plan），明确问题并对可能的原因及解决方案进行假设；D：实施（do），实施行动计划；C：评估（check），评估结果；A：处理（act），如果对结果不满意就返回到计划阶段，如果结果满意就对解决方案进行标准化。

　具体到血液透析室（中心），主要针对运营、管理、诊疗技术以及操作规范等环节存在的隐患、质控指标达标不够理想的项目、出现的问题或缺陷。首先，进行原因查找和分析。然后，依据国家卫生健康行政部门颁布的与血液透析治疗相关的各项法规和管理规范，国际、国内血液透析诊疗操作规范和指南，提出改进目标、计划和措施，并实施

　7

　整改。之后，按照计划检查、评估改进效果，明确是否实现了预期目标；如果没有达到预期的目标，再重新检查找出问题和原因，进行相应的处理和改进，总结经验和教训，制定新的标准和制度。由此形成血液透析治疗质量改进工作的闭合链条，持续提高血液透析室（中心）技术和管理水平。血液透析室（中心）质量改进方法和流程见图 1-1。

　图 1-1

　血液透析室（中心）CQI 流程

　8

　第 2 章

　血液透析患者管理标准操作规程

　一、血液透析患者的营养管理 营养不良是血液透析患者的重要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因。相当一部分血液透析患者存在蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW），加重了各种代谢紊乱，与患者死亡和住院事件风险增加密切相关。营养治疗是改善血液透析患者微炎症状态、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症的重要基础。

　血液透析患者营养不良常见的病因包括：摄食减少和厌食症、高分解代谢状态、炎症和共存疾病、胰岛素抵抗、代谢性酸中毒、透析不充分、透析过程中营养素丢失、膳食限制及药物等。

　患者营养状态评估是营养不良治疗的基础。营养状态评估包括：临床调查、饮食评估、人体测量、生化指标、主观综合性评估及人体成分分析。详见“第 27 章 血液透析患者营养不良的评估与治疗”。

　营养不良治疗应综合患者年龄、生理需求及原发疾病等因素，在充分评估患者营养状况的基础上，制订包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及水电解质等个体化的营养治疗方案，并通过定期监测进行调整。详见“第 27 章 血液透析患者营养不良的评估与治疗”。

　二、血管通路管理 （一）自体动静脉内瘘的管理 1.术前注意保护上肢血管资源，避免腕部以上部位血管穿刺和采血；保护手臂皮肤不要破损。

　2.术后抬高术肢，促进血液回流，减轻水肿，及时活动手指，降低血栓形成风险。术后 72h 可进行握拳锻炼，促进内瘘成熟。伤口如有渗血可轻压止血，并听诊杂音，避免压迫过重导致内瘘闭塞；严重出血需开放止血。3～7d 换药 1 次，10～14d 拆线。避免内瘘侧肢体负重、受压、测血压、输血、输液及采血。

　9

　3.合并血液高凝状态的患者，如止血良好，术后可给予低分子量肝素或阿司匹林等预防血栓形成，但要注意个体化处理。

　4.术后 8～12 周，内瘘成熟后进行穿刺透析。如果评估内瘘成熟，也可考虑提前穿刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。

　5.穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂音情况，血管弹性、张力及搏动情况，举臂试验及搏动增强试验，发现异常情况及时行超声或影像学检查。

　6.初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位，内瘘首次使用或遇疑难情况时建议超声引导下穿刺。

　7.血液净化治疗时连接体外循环，应依照无菌原则规范化操作（参见“第 11 章 血液透析”）。

　8.血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点 15～30min。如遇穿刺区域出现血肿，24h 内适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24h 后确认不再渗血可热敷或涂抹消肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。

　9.日常护理 （1）指导患者注意内瘘局部卫生。

　（2）每日对内瘘进行检查，包括触诊震颤、听诊杂音情况，观察内瘘区域有无红、肿、热、痛，有无异常搏动，发现异常情况及时向血液透析室（中心）的医护人员汇报。

　（3）衣袖宜宽松，以防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体负重，睡眠时避免内瘘侧肢体受压。

　（4）每次透析前内瘘侧肢体用肥皂水清洗干净，透析后穿刺点敷料应在第 2 日撤除，避免穿刺点沾水，洗澡时以防水贴保护，以免增加感染风险。

　10.建议常规 3 个月左右进行内瘘超声检查，早期发现狭窄、血栓及血管瘤等并发症，有异常情况时则随时检查；定期评估透析再循环率及透析充分性等。

　（二）带隧道带涤纶套导管的管理 1.每次治疗前，观察导管出口处皮肤有无压痛、红肿、分泌物、出血及渗液，Cuff处是否红肿、破溃、脱出，以及导管尾翼缝线固定情况。

　2.观察导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足或闭塞，应立即通过超声及影像学检查判断导管内有无血栓及纤维蛋白鞘形成，及时行溶栓或换管处理。

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　3.血液净化治疗连接或断开体外循环时，应严格无菌操作（参见“第 11 章 血液透析”）。

　4.禁止将已经脱出的导管，消毒之后再插入血管中。非抢救状况时，中心静脉导管仅用于血液净化治疗，不用于输血、输液。

　5.询问患者有无发热、畏寒等不适，明确是否发生导管相关感染。一旦疑似感染，立即停止使用导管，同时进行血液和导管口分泌物病原菌培养，根据培养结果选用敏感抗菌药物治疗，经验性用药可选择针对革兰氏阳性球菌为主的抗生素，静脉用药同时联合抗生素封管。经抗生素治疗后感染情况仍不能有效控制时，要及时拔除导管，同时留取导管尖端及非导管所在肢体的外周血进行病原学培养。

　6.因感染需要更换新的导管，需重新建立隧道或选择新的静脉重新置管，继续抗生素治疗 1～2 周。

　7.对患者进行健康教育，要注意局部卫生，保持导管周围的皮肤清洁，观察导管局部有无出血及渗出，避免导管受压及扭曲。

　（三）移植物内瘘的管理 移植物内瘘的管理与动静脉内瘘相似，以下情况有所不同：

　1.术后 2～4 周穿刺，即穿型移植物内瘘术后次日即可穿刺。

　2.准确判断血流方向，穿刺点距离吻合口 3cm 以上，动静脉穿刺点相距 5cm 以上，避免在血管袢的转角处穿刺。建议绳梯式穿刺，避免同一穿刺点反复多次穿刺，避免血管壁受损，减少瘢痕、动脉瘤及局部狭窄的形成。

　3.指导患者指压止血，必须在穿刺针完全拔出后加压，徒手用纱布卷轻压穿刺针刺入血管的位置而非皮肤进针位置，压迫止血 10～15min，压力应适中，既能止血又不阻断血流。

　4.每周进行移植血管的物理检查，包括杂音、震颤、搏动及有无血管瘤形成等；每1～3 个月进行常规超声检查。

　5.移植物内瘘感染建议切除感染段或全部移植血管，并进行局部引流，留取血及移植物进行细菌培养和药敏...