调研报告：医保工作存在问题及建议5篇

调研报告：医保工作存在问题及建议5篇调研报告：医保工作存在问题及建议　XX市医疗保障工作存在的问题　及对策建议的调研报告　根据市人大常委会XX年工作要点安排，七月下旬至八月上旬，市人大常委会主任王玉玺、副下面是小编为大家整理的调研报告：医保工作存在问题及建议5篇,供大家参考。

篇一：调研报告：医保工作存在问题及建议

市医疗保障工作存在的问题

　及对策建议的调研报告

　根据市人大常委会 XX 年工作要点安排，七月下旬至八月上旬，市人大常委会主任王玉玺、副主任马昭华分别带领部分常委会委员和社会建设委委员、市人大代表组成的调研组，赴 XX 县、XX 县、XX 区开展医疗保障工作情况调研，实地察看了医保定点医疗机构和基层医保经办机构，深入街道办事处、社区敬老院、乡镇卫生院和村级卫生室调研基层医疗机构医保改革政策落实、医保经办服务一体化建设、医供体医保基金内控机制建设等情况，详细了解我市医疗保障工作情况及存在的问题。同时，委托利辛县人大常委会进行调研，提交调研报告。现将调研情况报告如下：

　一、基本情况

　近年来，市政府及有关部门高度重视医疗保障工作，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”目标要求，不断完善制度体系，扎实推进医保改革，切实强化基金管理，全市医疗保障事业发展和改革工作呈现良好态势，为保障和改善民生，促进经济社会发展发挥了积极作用。XX年 1 至 6 月，全市基本医疗保险共参保 X 万人，其中城镇职工参保 X 万人、城乡居民参保 X 万人，参保率在 X%以上。城镇职工医疗保险各项基金历年累计结余 X 亿元，其中基本医疗统筹基金结余 X 亿元，个人账户基金结余 X 亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余 X 亿元。XX 年至今，全市城乡居民基本医保，医疗总费用 X 亿元、基金支付 X 亿元，政策范围内住院报销比例 X%；大病保险共结算 X 万人次，累计支付 X 亿元,报销比例 X%；贫困人口综合医保累计受益 X万人次，累计报补 X 亿元，实际报销比例 X%；医疗救助资助参保 X 万人，资助参保金额 X 亿元，直接救助 X 万人。

　（一）制度体系建设更加完善。市政府将医疗保障工作作为保障和改善民生的重要举措，建立健全工作体系，市、县区两级成立了医疗保障局，乡镇（街道）、村（社区）、医疗机构均设置相应的经办机构或窗口，完成医保数据中心建设，夯实医保工作基础。着力完善多层次医保体系，建立了城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体

　系，完成城镇职工医保、城乡居民医保基金市级统筹，实现全市医保参保政策、就医管理、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程“六统一”。不断加强医保基金监管机制建设，规范基础管理风险防控，保障基金安全运行。

　（二）医疗保障改革成效明显。深入推进医保支付方式改革，在全市范围内实施 X 个按病种付费改革，开展同病同保障试点和分级诊疗起付线改革，X 个手术类病种在全市一、二级医院，实现医保支付“同病同价”，积极推动分级诊疗。XX 区自开展居民医保日间病床试点以来，患者实际报销比例提高 X%，人均基金支出降低 X 元，人均自付降低 X 元，基金使用效益明显改善。全面实行药品、医用耗材集中带量采购，XX 年以来，我市集采五批 X 种药品，平均降幅 X%，最高降幅达 X%，减少药品采购支出 X 亿元。医用耗材平均降幅 X%，减少采购资金 X 万元。取消公立医院药品、耗材加成，同步调整医疗服务项目价格 X 多项，保障群众获得优质实惠的医药服务。

　（三）基金监管力度不断加大。扎实开展专项治理行动，全方位打击欺诈骗保行为，截至今年 X 月，共检查定点医药机构 X 家，查处案件 X 起，暂停服务协议 X 家，解除协议X 家，约谈 X 家，追回医保基金 X 亿元，处理违规医保医师X 人次，曝光典型案例 X 起，移送司法机关处理 X 起，有效

　维护了基金安全。实行有奖举报制度，出台欺诈骗保、串换药品等行为举报奖励办法，兑现X起举报奖励、奖励X万元，鼓励社会举报欺诈骗保行为。创新基金监管方式，打造医保基金监管“XX 样板”，并在全国复制推广。XX 县创建城乡居民慢性病综合监管平台，拦截违规医疗行为 X 万余次，涉及资金 X 余万元。

　（四）管理服务能力稳步提升。着力推进医保服务规范化建设，出台医疗保障公共服务标准化、规范化制度，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，开通医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理， 28 项医保服务事项实现网上办理，医保经办时限由 20 个工作日压缩至 5 个工作日，运行效率和服务质量明显提高。推进异地就医即时结算，职工省内异地购药可直接刷卡扫码结算，与长三角地区 X 个城市、X 家定点医疗机构实现异地就医门诊、住院医保费用即时结算。XX 年以来，异地就医即时结算 X 亿元。实施定点医院和特供药店双渠道供药，医药服务可及性进一步提高。

　二、存在的主要问题 （一）医保政策宣传还不到位。医保政策宣传普及率相对较低，多数群众对医疗保障政策了解不深入。调研中发现，参保人员对基本医保的认识还有误区，在基本医保制度的理

　解上存在偏差，对医保的基础保障性和互助共济性认识不足。相关部门及参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，参保人员对目前对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，对自身可享受、已享受的实惠政策缺乏认知。医保政策宣传针对性不够，覆盖层面不够均衡，普及面还有待进一步扩大。

　（二）医疗医药行业行为不够规范。医保违规行为依然存在，个别医疗机构仍有对医保患者过度检查、过度医疗的现象，不承认同级医院的检查结果，要求患者进行重复检查，对单一病症患者做全身检查的行为依然存在。住院率相对较高，XX 年全市住院率 14.40%，超出民生工程指标 3.4 个百分点，主要原因是医疗机构住院指征把关不严，存在无指征、低标准或分解住院等问题。定点零售药店管理不到位，个别定点药店向参保人员推销价格相对较高的药品，超过定点药店刷卡(每次)最高支付限额,将医保卡留置药店，分多次刷取。以药换药，将自费药品、保健品换成医保药品名称刷卡结算。

　（三）基金平衡运行压力较大。医疗救助资金压力增大，部分县区医疗救助基金收不抵支，XX 年全市职工医疗救助基金征缴 X 亿元，支出 X 亿元，透支 X 亿元。XX、利辛县累计透支分别为 X 亿元、X 亿元，历年透支费用增加了职工医保基金压力。居民大病保险费用支出过快，全市居民大病

　保险筹集资金 X 亿，上半年支出 X 亿，赔付率 X%。今年上半年全市职工大病保险费用已支付 X%，县区职工大病保险费用均超序时进度。医疗救助和大病保险从职工基本医保基金透支过多。

　（四）医保基础性作用尚未充分发挥。医疗、医保、医药等部门常态化联动机制不健全，对供给端和需求端的相关改革推进力度不够。“三医”改革契合度不高，政策合力不足，医保改革的基础性导向作用发挥不够，对医疗行为的激励约束作用仍需进一步强化。住院次均费用上升较快，XX年，全市市外住院次均费用是市内的 X 倍，市内、市外住院次均费用同比分别上升 X%、X%，主要原因是市区分级诊疗制度落实不够到位，对医疗机构住院收费监督力度不够。

　（五）队伍能力 建设仍需加强。监管力量不足，专业性不强。机构改革后，市、县两级医保部门普遍存在人员短缺，特别是医学、药学等专业人员不足。市、县区两级医保执法监管体系尚未形成，在管理体制、资源配备、执法队伍建设等方面还存在较大差距。医保公共服务供给总量不足，基层人员流动性较大，队伍不稳定，不能满足工作的现实需要。由于基层经办机构人员大多为兼职，调整比较频繁，导致部分人员业务不熟练、政策把握不准，一定程度影响了医保政策的全面落实。

　三、意见建议 （一）加大宣传力度，不断增强全民医疗保障意识。全方位宣传医疗保障政策，引导群众认识和理解“基本医疗有保障”的范围和边界，合理引导社会预期。普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，及时回应社会关切，增进全民对医保政策的理解和认同。利用信息技术手段，建设好医保政策信息公开平台，及时发布医保制度基本文件、基本医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提升基本医保政策知晓度。注重加大对缴费标准、补助比例、报销额度等政策变化情况的宣传，引导群众正确认识各项政策的发展过程，在增强全民参保意识的同时，维护好政府公信力。

　（二）健全制度体系，持续加强行业行为规 范管理。强化制度建设，制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对医疗服务机构的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。加强对定点医疗机构的智能

　监控及现场检查，加大对异地就医的联合稽核，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。

　（三）强化 基金监管，切实保障医保基金持续运行。加快推进医保基金监管体系和执法体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强运行分析，做好基金运行监测预警，认真分析医保费用支出过快原因，采取相应的控费措施。加强基金预算管理和风险预警，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。强化基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。加强统筹协调，建立健全部门信息沟通和工作协同机制，推进信息共享和互联互通，做好基金运行评估和风险监测。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督良性互动。

　（ 四）坚持问题导向，持续深化医疗保障制度改革。强化使命担当，瞄准医疗、医保、医药工作中存在的问题，加大联动协同力度，统筹推进“三医”联动改革，实现统筹规划、资源整合。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹监管职责，优化监管工作基础。突出医疗、医保、医药改革的整体性、系统性和协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。严格执行市级统筹政策，全面

　推行预算总额控制下的按项目、按病种等多元复合式医保付费方式，继续加快推进分级诊疗制度建设，充分发挥医保支付的杠杆作用，管控医疗费用的不合理增长。

　（五）注重能力建设，全面提升医疗保障服务效能。加强经办机构建设，提高医保经办能力，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，推进医保工作规范化、标准化和科学化，着力提升服务质量和效率。加强基层医保经办人才队伍建设，合理配置工作人员，优化人员结构，加强业务培训，提高医保经办人员业务素质和能力水平。落实医保工作经费保障，积极探索通过政府购买服务等方式解决“有人办事”问题。加强监督检查能力建设，建立健全监管执法体系，强化技术手段，不断提高管理精细化程度和服务水平，提升医疗保障治理效能。

篇二：调研报告：医保工作存在问题及建议

全市医疗保障工作情况的调研报告

　根据市人大常委会20xx年工作要点安排，七月下旬至八月上旬，市人大常委会主任王玉玺、副主任 xxx 分别带领部分常委会委员和社会建设委委员、市人大代表组成的调研组，赴涡阳县、蒙城县、谯城区开展医疗保障工作情况调研，实地察看了医保定点医疗机构和基层医保经办机构，深入街道办事处、社区敬老院、乡镇卫生院和村级卫生室调研基层医疗机构医保改革政策落实、医保经办服务一体化建设、医供体医保基金内控机制建设等情况，详细了解我市医疗保障工作情况及存在的问题。同时，委托利辛县人大常委会进行调研，提交调研报告。现将调研情况报告如下：

　一、基本情况 近年来，市政府及有关部门高度重视医疗保障工作，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”目标要求，不断完善制度体系，扎实推进医保改革，切实强化基金管理，全市医疗保障事业发展和改革工作呈现良好态势，为保障和改善民生，促进经济社会发展发挥了积极作用。20xx 年 1 至 6 月，全市基本医疗保险共参保 593.18 万人，其中城镇职工参保 28.71 万人、城乡居民参保 564.47 万人，参保率在99%以上。城镇职工医疗保险各项基金历年累计结余 24.51 亿元，其中基本医疗统筹基金结余 8.03 亿元，个人账户基金结余 16.48 亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余 22.47 亿元。20xx 年至今，全市城乡

　居民基本医保，医疗总费用 177.75 亿元、基金支付 98.84 亿元，政策范围内住院报销比例 74.96%；大病保险共结算 43.6877 万人次，累计支付 12.3 亿元,报销比例 63.6%；贫困人口综合医保累计受益 286.57万人次，累计报补 28.16 亿元，实际报销比例 87.1%；医疗救助资助参保 121 万人，资助参保金额 2.89 亿元，直接救助 99.88 万人。

　（一）制度体系建设更加完善。市政府将医疗保障工作作为保障和改善民生的重要举措，建立健全工作体系，市、县区两级成立了医疗保障局，乡镇（街道）、村（社区）、医疗机构均设置相应的经办机构或窗口，完成医保数据中心建设，夯实医保工作基础。着力完善多层次医保体系，建立了城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体系，完成城镇职工医保、城乡居民医保基金市级统筹，实现全市医保参保政策、就医管理、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程“六统一”。不断加强医保基金监管机制建设，规范基础管理风险防控，保障基金安全运行。

　（二）医疗保障改革成效明显。深入推进医保支付方式改革，在全市范围内实施 331 个按病种付费改革，开展同病同保障试点和分级诊疗起付线改革，28 个手术类病种在全市一、二级医院，实现医保支付“同病同价”，积极推动分级诊疗。谯城区自开展居民医保日间病床试点以来，患者实际报销比例提高 3.8%，人均基金支出降低 558元，人均自付降低 183 元，基金使用效益明显改善。全面实行药品、医用耗材集中带量采购，20xx 年以来，我市集采五批 217 种药品，平均降幅 52.05%，最高降幅达 97%，减少药品采购支出 3.4 亿元。医用

　耗材平均降幅 68.83%，减少采购资金 5048.41 万元。取消公立医院药品、耗材加成，同步调整医疗服务项目价格 300 多项，保障群众获得优质实惠的医药服务。

　（三）基金监管力度不断加大。扎实开展专项治理行动，全方位打击欺诈骗保行为，截至今年 6 月，共检查定点医药机构 2612 家，查处案件 4063 起，暂停服务协议 258 家，解除协议 33 家，约谈 2453家，追回医保基金 1.85 亿元，处理违规医保医师 682 人次，曝光典型案例 18 起，移送司法机关处理 16 起，有效维护了基金安全。实行有奖举报制度，出台欺诈骗保、串换药品等行为举报奖励办法，兑现36 起举报奖励、奖励 3.4 万元，鼓励社会举报欺诈骗保行为。创新基金监管方式，打造医保基金监管“亳州样板”，并在全国复制推广。涡阳县创建城乡居民慢性病综合监管平台，拦截违规医疗行为 2 万余次，涉及资金 200 余万元。

　（四）管理服务能力稳步提升。着力推进医保服务规范化建设，出台医疗保障公共服务标准化、规范化制度，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，开通医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理， 28 项医保服务事项实现网上办理，医保经办时限由 20 个工作日压缩至 5 个工作日，运行效率和服务质量明显提高。推进异地就医即时结算，职工省内异地购药可直接刷卡扫码结算，与长三角地区 41 个城市、6631 家定点医疗机构实现异地就医门诊、住院医保费用即时结算。20xx 年以来，异地就医即时结算 18.2 亿元。实施定点医院和特供药店双渠道供药，医

　药服务可及性进一步提高。

　二、存在的主要问题 （一）医保政策宣传还不到位。医保政策宣传普及率相对较低，多数群众对医疗保障政策了解不深入。调研中发现，参保人员对基本医保的认识还有误区，在基本医保制度的理解上存在偏差，对医保的基础保障性和互助共济性认识不足。相关部门及参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，参保人员对目前对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，对自身可享受、已享受的实惠政策缺乏认知。医保政策宣传针对性不够，覆盖层面不够均衡，普及面还有待进一步扩大。

　（二）医疗医药行业行为不够规范。医保违规行为依然存在，个别医疗机构仍有对医保患者过度检查、过度医疗的现象，不承认同级医院的检查结果，要求患者进行重复检查，对单一病症患者做全身检查的行为依然存在。住院率相对较高，20xx 年全市住院率 14.40%，超出民生工程指标 3.4 个百分点，主要原因是医疗机构住院指征把关不严，存在无指征、低标准或分解住院等问题。定点零售药店管理不到位，个别定点药店向参保人员推销价格相对较高的药品，超过定点药店刷卡(每次)最高支付限额,将医保卡留置药店，分多次刷取。以药换药，将自费药品、保健品换成医保药品名称刷卡结算。

　（三）基金平衡运行压力较大。医疗救助资金压力增大，部分县区医疗救助基金收不抵支，20xx 年全市职工医疗救助基金征缴 0.46

　亿元，支出 0.54 亿元，透支 0.08 亿元。蒙城、利辛县累计透支分别为 0.11 亿元、0.15 亿元，历年透支费用增加了职工医保基金压力。居民大病保险费用支出过快，全市居民大病保险筹集资金 4.52 亿，上半年支出 2.86 亿，赔付率 126.86%。今年上半年全市职工大病保险费用已支付 72.3%，县区职工大病保险费用均超序时进度。医疗救助和大病保险从职工基本医保基金透支过多。

　（四）医保基础性作用尚未充分发挥。医疗、医保、医药等部门常态化联动机制不健全，对供给端和需求端的相关改革推进力度不够。“三医”改革契合度不高，政策合力不足，医保改革的基础性导向作用发挥不够，对医疗行为的激励约束作用仍需进一步强化。住院次均费用上升较快，20xx 年，全市市外住院次均费用是市内的 3.61 倍，市内、市外住院次均费用同比分别上升 10.39%、5.53%，主要原因是市区分级诊疗制度落实不够到位，对医疗机构住院收费监督力度不够。

　（五）队伍能力建设仍需加强。监管力量不足，专业性不强。机构改革后，市、县两级医保部门普遍存在人员短缺，特别是医学、药学等专业人员不足。市、县区两级医保执法监管体系尚未形成，在管理体制、资源配备、执法队伍建设等方面还存在较大差距。医保公共服务供给总量不足，基层人员流动性较大，队伍不稳定，不能满足工作的现实需要。由于基层经办机构人员大多为兼职，调整比较频繁，导致部分人员业务不熟练、政策把握不准，一定程度影响了医保政策的全面落实。

　三、意见建议 （一）加大宣传力度，不断增强全民医疗保障意识。全方位宣传医疗保障政策，引导群众认识和理解“基本医疗有保障”的范围和边界，合理引导社会预期。普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，及时回应社会关切，增进全民对医保政策的理解和认同。利用信息技术手段，建设好医保政策信息公开平台，及时发布医保制度基本文件、基本医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提升基本医保政策知晓度。注重加大对缴费标准、补助比例、报销额度等政策变化情况的宣传，引导群众正确认识各项政策的发展过程，在增强全民参保意识的同时，维护好政府公信力。

　（二）健全制度体系，持续加强行业行为规范管理。强化制度建设，制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对医疗服务机构的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。加强对定点医疗机构的智能监控及现场检查，加大对异地就医的联合稽核，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。

　（三）强化基金监管，切实保障医保基金持续运行。加快推进医

　保基金监管体系和执法体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强运行分析，做好基金运行监测预警，认真分析医保费用支出过快原因，采取相应的控费措施。加强基金预算管理和风险预警，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。强化基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。加强统筹协调，建立健全部门信息沟通和工作协同机制，推进信息共享和互联互通，做好基金运行评估和风险监测。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督良性互动。

　（四）坚持问题导向，持续深化医疗保障制度改革。强化使命担当，瞄准医疗、医保、医药工作中存在的问题，加大联动协同力度，统筹推进“三医”联动改革，实现统筹规划、资源整合。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹监管职责，优化监管工作基础。突出医疗、医保、医药改革的整体性、系统性和协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。严格执行市级统筹政策，全面推行预算总额控制下的按项目、按病种等多元复合式医保付费方式，继续加快推进分级诊疗制度建设，充分发挥医保支付的杠杆作用，管控医疗费用的不合理增长。

　（五）注重能力建设，全面提升医疗保障服务效能。加强经办机构建设，提高医保经办能力，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，推进医保工作规范化、标准化和科学化，着力提升服务质量和效率。加强基层医保经办人才队伍建设，合理配置工作人员，优

　化人员结构，加强业务培训，提高医保经办人员业务素质和能力水平。落实医保工作经费保障，积极探索通过政府购买服务等方式解决“有人办事”问题。加强监督检查能力建设，建立健全监管执法体系，强化技术手段，不断提高管理精细化程度和服务水平，提升医疗保障治理效能。

篇三：调研报告：医保工作存在问题及建议

县医疗保障工作存在的问题及 对策建议的调研报告

　为深入推进全县医疗保障事业健康发展，进一步满足人民群众基本医疗保障需求，按照县人大常委会 XX 年工作安排，X 月 X 日，县人大常委会副主任 XX 带领教科文卫工委和社会建设工委组成人员，对全县医疗保障工作情况进行了调研。调研组采取实地查看、听取汇报、座谈交流等形式，详细了解了医疗保障工作情况，现将调研情况报告如下：

　一、基本情况 全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣决战决胜全面建成小康社会和脱贫攻坚目标任务，统筹疫情防控和医疗保障改革发展任务，不断完善医疗保障制度体系建设，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，扎实推进各项重点工作，实现了新部门的良好开局。

　XX 年，全县参保城乡居民 X 人，收入 X 亿元，支出 X亿元；其中基本医保待遇支出X亿元，大病保险支出X亿元，累计结余 X 元。全县参保城镇职工 X 人，收入 X 亿元，支出 X 亿元。全县建档立卡贫困人口 X 人实现了应保尽保，贫困人口综合医保补偿 X 人次，综合医保支出 X 亿元。

　（一）搭班子建制度，确保平稳有序。XX 年 2 月，县医疗保障局挂牌成立。X 月完成人员转隶，X 月成立医疗生育保险基金安全管理中心，构建了“两个中心经办、一个中心监管”的医疗保障综合业务框架。县医疗保障局行政编制到岗X 人，事业编制到岗 X 人。制定了工作议事规则制度 X 项、行政规章制度 X 项、基金监管和协议管理规程、标准 X 项，实现了工作“有据可依、有章可循”。

　（二）严监管重审核，规范医疗管理。完善协议医药机构准入程序，与医疗机构、零售药店签订全市统一的医药机构服务协议；落实医保医师制度，与医保医师签订了服务协议。开展了打击欺诈骗保集中宣传月、打击欺诈骗保专项治理和联合督察执法专项行动，发现违规医药机构 X 家（次），核减追回医保资金 X 万元。全县城镇职工医保中心智能审核系统上线运行以来，发现违规单据 X 张，审核扣款 X 万元。落实城乡居民医保经办机构、商保经办机构、医共体牵头医

　院交叉互审制度，实行基金监管月度例会制度，规范医疗审核。

　（三）讲政策惠民生，回应群众关切。认真执行抗癌药降价惠民政策，落实和完善高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制等惠民政策，“两病”人员在县、乡、村医疗机构门诊用药可以直接报销。制发了 XX 年城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫“351”“180”工程 4 项民生工程《实施办法》，较好完成年度任务。开通了职工医保普通门诊和门诊慢性病省内异地直接结算，方便职工异地就医。城乡居民医保信息系统与市级医保信息系统有效对接，实现了参保患者省外异地就医直接结算。

　（四）强基础优服务，提高经办水平。通过整合升级城乡居民、医疗救助等医保信息管理系统，在全省率先实现了基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助、“351”政府兜底、“180”补充医保、“一站式结算”。开通 “濉溪医保”微信公众号，实现了网上政策查询和微信参保缴费。加强医保窗口规范化建设，为群众提供优质便捷的医保服务。推进商保机构经办城乡居民基本医疗保险和大病保险业务，确保政府购买服务落地见效。优化慢性病结算服务，实现了慢性病患者在一级以上公立医院即时结算。

　（五）抓创新出亮点，提升工作质效。深化重点领域改革，做好国家和省统一招标药品集中带量采购工作，显著降低患者用药负担。深入推进“总额预算”，设立医共体基金专户，实行经办机构和牵头医院共同管理、专户存储，有效防范医保基金重大风险。我县按病种付费执行率在全省领先将冠心病、高血压等 16 种疾病在乡镇卫生院执行“大额门诊”费用报销与管理，有效遏制了乡镇卫生院门诊转住院、挂床住院现象，节约医保基金支出 X 万元。

　（六）快处理重落实，强化疫情保障。认真贯彻落实上级决策部署，快速响应，特事特办，全力做好新冠肺炎疫情防控救治保障工作。对确诊或疑似为新型肺炎的患者，临时执行特殊报销政策。根据病人救治需要，及时向全市定点收治医疗机构预付资金 X 万元，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。创新疫情防控期间医保门诊慢性病服务管理，改进医保费用结算方式，优化经办服务流程，实现疫情期间经办服务“及时办”“延期办”“放心办”“便民办”“不见面办”，减少人员聚集带来的感染风险。参保人员 XX 年度医药费用报销时限延长至 XX 年 12 月 31日。

　二、存在的问题

　一是医保具体政策宣传不够。医保工作涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例等都存在了解不深、认识不充分的问题，参保积极性不高，不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象。

　二是专业队伍力量不足。目前县医保局行政编制 7 名，到岗 4 人，事业编制 36 名，到岗 27 人。县医保局所承担的职能职责较多，但缺乏医疗管理专业人才，医保专业人员与监管服务对象在数量上悬殊较大、力量薄弱，相关医疗保障工作开展难度大，不能很好地满足医疗保障工作的需求和广大参保群众对经办服务工作的需要。

　三是对定点医疗机构的监管力度不够。医保部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制，对定点医疗机构的医疗服务行为监管力量不足。尽管医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但在实际工作中，医保部门与定点医疗机构之间尚未建立调控有力的工作机制，医、患、保三方矛盾仍然突出，管理水平和服务水平距离群众的期望还有一定差距。

　四是信息化水平有待提升。医保信息系统还不够完善，存在运行速度缓慢、功能缺失、统计数据不准确等问题。村

　级网络建设缓慢，有的村卫生室基础设备配置不到位，有的尚未开通医保系统，限制业务工作有效开展，“智慧医保”建设任务艰巨。

　三、几点建议 （一）进一步加大医疗保障制度的宣传力度。一是充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，提高群众对医保政策的知晓率； 二是按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动及时、系统全面地发布国家和市、县有关医保制度的具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。

　（二）进一步加强医保体系和队伍建设。一是采取多种措施，切实解决医保工作人员缺员问题，核定编制，配备人员； 二是加强对定点医疗机构工作人员医保政策的培训，不断优化人员结构，努力提升医保经办人员的业务技能，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。

　（三）进一步强化对定点医疗机构的监管。一是持续深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对定点医药机构在基金监管上从严把关，加大惩处力度，有效控制不合规、不

　合理费用支出； 二是加强沟通协调，尽快对定点医疗机构实行药品集中带量采购监管，解决基层群众用药难问题； 三是建立和完善定点医疗机构医疗服务行为和费用实时监控体系，对其服务质量进行综合评价，进一步细化年终信用等级考评体系； 四是充分发挥县卫健委、人社局等各部门的监管职能，形成合力，协调运作，实现工作网络上下左右贯通；五是探索搭建全社会参与的基金运行监管平台，畅通举报投诉渠道。

　（四）进一步加快信息化平台建设步伐。一是政府加大投入，升级改造医保信息系统，切实解决网络运行速度缓慢、功能缺失等问题，确保信息系统安全快捷平稳运行； 二是打通部门、地域之间的信息壁垒，实现窗口服务、网上服务和社会化服务的协同，让“群众少跑腿、信息多跑路”，打造“智慧医保”。

篇四：调研报告：医保工作存在问题及建议

医保工作存在问题及建议

　为进一步推动我县医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生活需要，XX 年 X 月至 X 月，县人大常委会调研组先后深入县医保局、县卫生健康委、县财政局等部门，部分公立医院和民营医院，XX 街道、XX 镇等 X 个街镇，通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我县医保工作情况进行了专题调研。现将调研情况现报告如下。

　一、我县医保工作的基本情况

　近年来，在县委、县政府坚强领导下，我县认真落实中央、XX 市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路，积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等各项工作，医保工作取得了较好成效。

　（一）完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格局

　一是建立了医保工作领导保障体系。县政府高度重视医保工作，成立了全县城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。同时，结合机构改革，在年初新组建成立了县医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的县政府组成部门，增强了队伍力量和监管能力。二是建立了多层次的全民医保体系。我县在基本医保基础上，相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、居民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的较为完善的医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。截至 XX 年 X 月，全县应参保的 X 万人中，共参保 X 万人（其中职工医保 X 万人，居民医保 X 万人，含全县 X 名建档立卡贫困人口享受居民参保资助），覆盖率达 X％，全民医保已基本实现。三是医疗服务网络日趋完善。全县定点医疗机构X 家，执行二级医疗机构医保政策 X 家，执行一级医疗机构医保政策 X 家。其中公立医院 X 家，职工医院 X 家，民营医院 X 家，门诊部 X 个，村卫生室 X 个，诊所 X 个。全县纳入医保定点的零售药店 X 家（城县 X 个，乡镇 X 个），已基本实现“城县医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。

　（二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作

　一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大政策宣传面；通过组织定点机构在镇街设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动等方式，强化宣传效果，提高群众知晓度。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。职工医保特殊疾病病种从 19 种扩至 23 种，居民 8种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗机构定点增至 5 个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适当倾斜，参保群众看病就医得到更多实惠。三是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网制度，启动了医疗费联网即时结算、微信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。同时，采取保险公司与医保部门合署办公，推行医保费用“一站式”结算。目前，参保人员异地就医已实现与 X 个外省（市、自治县），X 余家异地医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已基本实现一次申报、一站办结。

　（三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全

　 一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展执法检查等方式及时足额征收基金；城乡居民医保费征缴中，建立完善县、镇、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上门服务等，增强医保费征缴实效。XX 年职工医保费征缴 X 万元，同比增长 X％，城乡居民医保个人缴费 X 万元，同比增长 X％，完成上级下达征缴任务。二是财政投入逐步增加，基金总量得以做大。XX 年三级财政投入 X 万元，其中中央财政投入 X 万元，市级财政投入 X 万元，县财政投入 X 万元。三是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每年年底对各医疗机构当年费用按照协议进行审查清算，促进医疗机构严格加强管理，提高基金使用效率。

　（四）强化监督管理，促进“两定”单位规范运行

　一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。二是完善医疗费用支付方式和结算办法。大力推行单病种定额包干付费等付费制度的改变。根据全县年度医保基金支出预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的综合结算方式，促进医疗服务机构自行管理和费用控制。三是加强网络监控。依托医保服务网络，设定部分重点参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对医疗费用进行实时监控，以遏制服务收费不合理增长。今年 1－8 月，县人民医院、县中医院药占比已分别降至 X％、X％，同比下降 XX％、X％；百元医疗收入（不含药品收入）中卫生材料收入控制在 20 元以下，分别为 X 元、X 元；门急诊均次费用同比下降 X％、X％，住院均次费用同比增长 X、X％，控制在指标范围内。四是强化监督检查。不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查，对相关违法违规行为予以坚决查处，截至 9月 30 日，XX 年共计查处定点医疗机构违规行为 X 家次，涉及违规金额 X 万元，处违约金 X 万元。

　 （五）实施健康扶贫，积极助力脱贫攻坚

　一是资助建卡贫困户参保。对未脱贫户按参加居民一档个人缴费的 X％予以资助，对巩固脱贫户（已脱贫仍享受政策）按参加居民一档个人缴费的 X％予以资助。截止 XX 年 X月，共资助建卡贫困户参保人员 X 人，资助金额 X 万元。二是完善健康扶贫制度。印发《XX 市 XX 县农村贫困人口健康扶贫医疗基金使用管理办法（试行）》、《XX 市 XX 县健康扶贫兜底保障工作实施方案》等政策文件，对建档立卡贫困患者的医疗费用经过“七重保障”后进行兜底保障，确保贫困患者门诊自付比例在 10％—20％，住院自付比例在 6％—10％。目前，已兜底保障 X 万元，救助 X 人次。

　以问卷调查结果来看，对全县基本医疗保险政策的整体评价为：满意 X％，基本满意 X％，不满意 X％。可见，广大群众对医保工作总体表示认可和满意。

　二、存在主要问题

　（一）医保政策宣传实效性不够，居民参保积极性和主动性还不强

　一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。近年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，而医保基本政策公布和更新不够全面及时，解读信息少，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解。如，群众对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪，对个人帐户余额清零等颇有怨言，误解报销比例应包含所有住院费用等。二是宣传引导还不够，部分居民对参加医保的认识不足。如，有的青壮年参加居民医保意识不够强，认为自己年轻，不会生病住院，没有必要缴费，参保积极性不高。有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象不同程度存在。三是居民对医保报销知晓度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，清单、明细不详细、不简化，在方便群众结算的同时消费也“不明不白”，部分群众认为实际报销比例偏少，有故意过度医疗、抬高医疗费用的嫌疑，一定程度上加剧了医患矛盾，降低了对医保工作的满意度。

　（二）医保基金供需矛盾突出，基金可持续运行压力巨大

　一方面，医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。其一，我县医保参保率已达到 98％以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。同时，由于我县经济发展实力不够强，居民可支配收入水平不够高，绝大多数城乡居民购买医保都执行一档标准，很难通过提高缴费标准增大基金总量。其二，国家实施企业减税降费政策，企业减轻医保基金缴纳负担的同时医保基金总量也会相应减少。并且，受经济下行压力的影响，个别企业经营困难，医保缴费欠缴、少缴的情况仍然存在。此外，还存在部分农民工因参加了居民医保主动放弃在就业单位参加职工医保，企业为降低运行成本不为职工参保等情况。

　另一方面，医疗费用增长过快，医保基金支出迅猛。一是受人口老龄化因素影响，医疗费用增长较快。职工医保退休人员不需缴费，而发生的医药费相对较高，我县城镇职工参保供养比为 1.46：1，远高于全市平均水平，基金支付压力越来越大。二是随着医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，公立医院综合改革中项目费用调增，居民享受到更多报销实惠的同时，医保金支出范围也逐渐扩

　大。三是脱贫攻坚建卡贫困户待遇提标等政策性因素。四是医疗机构趋利行为，不合理的过度检查、过度治疗等。以上因素导致我县医保基金支出增长较快，预算收支缺口逐渐“拉大”。以 XX、XX 两年数据为例。XX 年基金收入 X 亿，基金统筹支出 X 亿，预算收支缺口 X 亿，缺口率 X％（其中居民医保缺口率 X％，职工医保缺口率 X％）；XX 年基金收入 X 亿，基金统筹支出 X 亿，预算收支缺口 X 亿，缺口率 X％（其中居民医保缺口率 X％，职工医保缺口率 X％）。至 XX年，我县居民医保基金、职工医保基金结余已分别减至 X 余万元、X 万元，预计明年开始，每年就需县财政给予刚性补贴，医保基金可持续发展面临巨大压力。

　（三）分级诊疗机制还未真正建立落实，医保基金使用效率不高

　医保基金实行全市统筹，县县分级负责的方式，在居民异地就医和结算更加方便的同时，基金外流现象也更加突出。随着生活水平提高、交通便捷，人民群众对医疗保障的要求也越来越高，县内部分群众生病住院宁可舟车劳顿，也要到报销比例相对较低的市级医院就医住院，一定程度上挤占了我县本地基金资源。另一方面，县医保部门对县外医疗机构和就医行为无法实施监管和控制，造成我县医保基金外流。

　XX 年，我县统筹基金县外就医支出总占比达 X％，并且呈加速上升趋势。

　从县内看，近年我县在推进医联体建设及分级诊疗方面做了大量工作，但分级诊疗效果仍不明显。一方面，医保报销政策中各级医疗机构医保起付线、报销比例差距小，基层首诊无医保配套政策，医保经济杠杆调节作用不足，影响了分级诊疗的推进。另一方面，基层医疗机构综合服务能力弱，服务功能不全、专业人才匮乏、设备配套不足、技术力量薄弱等状况不同程度存在。基层医疗机构“转得上但转不下”、“转得下但接不住”的现象依然突出，进而形成了恶性循环，“小病不出镇、大病不出县”的分级诊疗机制还未真正实现，一定程度上加剧了群众“看病难”问题和医保基金“浪费”。从问卷调查结果来看，家中有人生病，首选带家人去人民医院等县级医院占比达 X％。

　（四）基金监管难度较大，监管服务能力相对薄弱

　我县定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不

　对称，医疗行为的正与误很难准确判定。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金时有发生，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。目前，医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力量不足，专门监管人员仅有 6 名，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。

　（五）医保政策机制还需不够完善，医保导向作用发挥不佳

　一是医保机构在药品定价中话语权分量不大，药品价格形成机制还不完善。一方面流通领域交易成本过高，使药品价格虚高，另一方面部分低价药品由于利润空间减小，企业生产积极性不高，有退出市场的趋势。药品价格居高不下，加重基金支付压力。同时，医疗机构采购药品价格上涨，而医保支付限价未及时调整，医疗机构负担过大，易引发医患矛盾。二是有些医保政策导向作用发挥不够好，比如“非住院治疗不予报销、不输液不算住院”的政策规定，致使一些门诊就能治疗的慢性病和手术患者，为报销一部分治疗费用而选择住院治疗，导致小病大治、小病久治、挂床住院，“门

　诊治疗住院化”现象较为普遍，浪费医保基金。以及门诊统筹清零的规定，极易引发违规套取医保基金行为。

　三、提高我县医保工作水平的建议

　（一）进一步改善宣传工作方法，扩大医保政策知晓度和透明度

　一是提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、县有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。二是提升宣传针对性。更加注重发挥宣传对引导群众观念转变作用，注意宣传上的“精准滴灌”，通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通俗易懂的方式进行多层次宣传，切实引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院化“划算”等认识误县，提升群众参保积极性。三是增加医保工作透明度。通过探索实...

篇五：调研报告：医保工作存在问题及建议

区医疗保障工作存在的问题 及对策建议的调研报告

　 根据区人大常委会 XX 年年度调研工作安排，区人大常委会副主任 XX 带领社会建设委员会全体成员、社会建设工作委员有关同志，围绕医疗保障工作开展情况进行了深入调研，期间区人大常委会也将其作为监督议题,组织部分委员和代表到健民医药有限公司国医馆大药房、医保局为民服务大厅、XX 医保工作站、XXX 医院等进行了调研，并听取有关部门情况汇报。现将调研情况报告如下：

　一、基本情况

　近年来，区政府积极落实国家的医保政策，不断完善医保制度，加强医疗保障基金监督管理，医保经办能力不断增强，医保参保率持续提高，充分发挥医保在脱贫攻坚工作中的作用，医疗服务价格管理到位，重视医保公共事项服务工作和智能化管理工作，医疗保障工作受到了群众的广泛好评。

　XX 年，区医保局共计实现职工医保基金收入 X 万元，其中，统筹基金收入 X 万元，个人账户基金收入 X 万元；职工医保基金共计支出 X 万元，其中：统筹基金支出 X 万元（含生育医疗费和生育津贴支出X万元），个人账户基金支出X万元；职工医保基金本年结余 X 万元，其中：统筹基金本年收支结余 X 万元，个人账户金本年收支结余 X 万元。

　居民基本医疗保险基金，共计基金支出 X 万元。

　（一）惠民政策贯彻落实到位。高标准地完成了医保市级统筹，实现了职工医保和生育保险的合并实施，建立了职工医保门诊统筹制度，统筹层次不断提升。支持中医药健康事业发展，争取上级部门政策扶持，将区中医院 17 种自制药剂纳入医保报销目录，实现了零的突破。推进药品药械带量采购应用工作，完成药品采购计划 7 期，涉及药品 X 种，耗材 17 种。调整完善医疗救助政策，更换救助系统平台，提高了救助水平，使“一站式”救助更加便民。XX 年全年实施医疗救助 X 人次，拨付救助金 X 万元。加强与教育、税务、镇街等的业务对接，完成 XX 年度居民医保参保登记工作，缴费人员 X 万。坚持“让数据多跑路，让群众少跑腿”，全力打造“互联网+医保”，截至目前，已有超过 X 万参保人认领了医保电子凭证，激活率超过 X%，位居全省首位，辖区内定点医药机构全部实现了医保电子凭证场景应用，逐步实现就医购药“无卡化”。进行系统改造升级，34 家具有住院功能

　的定点机构全部实现全国异地联网住院结算。充分利用医保APP、微信公众号、微信群、QQ 群等互联网终端，推进网办掌办，医保业务不见面办理率达 90%以上；XX 年，在区人民医院、区中医医院、刁镇卫生院、安莉芳（山东）等 19处人员流动性较大的地区设立医保工作站，向参保群众提供医保个人账户查询、门诊慢性病病种申请受理、生育保险报销查询等 12 项医保服务 2000 余人次，为参保群众提供便捷的医保服务；XX 年上半年在全区 18 个镇街为民服务中心设立医保工作站，实行“五有六统一”管理，同时拓宽服务事项至 25 项，实现医保工作站的区内全覆盖。XX 年还将科学规划，在社区、党群服务中心等地设立至少两家医保工作站，努力打通服务群众最后一公里。XX 年，共为 X 万人次提供医保经办服务。

　（二）基金监管体系不断完善。持续开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”和“回头看”专项行动。强化制度监管，出台了系列医保基金内控制度，如：《医疗救助资金审核制度》《基金五级联审审核制度》《意外伤害现金报销工作规程》等，聘请专业法律顾问；成立了“案审委员会”，不断完善基金监管体系；主动邀请第三方进行基金内审，确保了基金使用的严谨规范；强化智慧监管模式，充分利用移动稽核系统，打击挂床、冒名就医等违法现象；成立“百名医保专家库”，增强医保稽核的专业性和靶向性，管好用好群众的救命钱。

　XX 年检查协议定点药店 X 家，定点医疗机构 X 家，约谈并责令限期改正 X 家，暂停医保结算 X 家，解除协议 X 家，扣减、追回医保基金 X 万元。

　（三）医保脱贫攻坚政策加快落地。协同扶贫办、民政、残联等部门建立贫困人口动态监管机制，每周进行数据对接，核实动态参保情况，确保新纳入贫困人员及时参保，享受医保扶贫待遇。充分发挥医疗救助在扶贫工作中的兜底作用，实行贫困人员免缴费及“一站式”救助，主动开展“四比对一排查”，全面落实医保扶贫政策，确保了全区 X 名扶贫对象全部享受医保待遇，完成了建档立卡贫困人口 100%参保的硬任务。XX 年建档立卡贫困人员就医费用报销共计 X 万元，开展“一站式”救助 X 人次，拨付救助金 X 万元，主动救助 X人次，发放救助金 X 万元；为 X 名贫困人员主动办理了门诊慢性病待遇，为 X 名贫困人员办理居民“两病”门诊备案，拨付精准扶贫护理补贴 X 万元。

　（四）服务经办流程不断优化。以“四最六统一”为标准，严格按照《医疗保障经办服务通则》规定，强化规范化建设，持续提升服务水平。在业务窗口设立医保标识，积极推行自助办理、委托代办等服务模式，创建“吐槽找茬”、周末无休预约服务、告知承诺等新型服务机制，参保群众的满意度和

　获得感不断提升。中国医疗保险、人民网、大众网、齐鲁晚报等媒体对我区多项医保服务工作进行了宣传推广。

　（五）医保政策宣传不断深化。开展医保知识进社区、进学校、进企业、进机关、进集市及进门诊、进病房活动，发放《医保政策问答》手册及医保知识宣传折页 30000 份。深入社区、镇街、村居开办医保“方桌会”十几场次，得到群众高度认可，国家、省、市局纷纷刊文推广；在《今日章丘》开办“医保在线”专栏，录制 8 期“走进医保”访谈节目在章丘电视台和融媒体播放，向全区参保人全方位、多角度介绍医保政策，点击收看量高达 100 多万人次。畅通信息渠道，开通医保热线，在医保 APP 开设局长信箱，广泛听取群众呼声；微信公众号关注人数已经超过 15 万人，宣传功能、咨询投诉及建议收纳功能得到充分发挥；坚持问题导向，向人大代表、政协委员、医保“两员”、服务对象等社会各界人士寄送“章丘医保 向您汇报”一封信，广泛征求对医保工作的意见建议，发挥其社会监督作用，推动医保工作更好的发展。

　二、存在的问题

　一是高层次专业人才缺乏，制约了医保事业的发展。医保工作专业性强的特点在近年来的发展中越来越明显，特别是在医疗、财务、计算机和互联网等专业方向均需要有经验

　丰富、专业性强的人员才能更好承担和高质量的完成工作任务，才能真正做好智慧化服务和智能化监管。

　二是医保统筹需要进一步推进。XX 年 1 月我区医保实现了与济南市的市级统筹，参保职工可享受普通门诊签约报销待遇。经统计，我区共有职工医保参保人 17 万余人，但职工门诊统筹签约人数 X 万余人，签约率 X%，在职工门诊统筹政策宣传落实上还有相当大的提升空间。

　三是智慧医保建设需要加强和完善。“智慧医保”是“互联网+医保”建设的重要内容，在网络系统的升级改造、接口改造、设备更新等方面，都需要加大投入力度，智慧系统设备及功能仍不完善，掌上办、网上办还要加大宣传和落实力度。

　四是在医保服务下基层上还需继续用力。在社区、村居等基层单位缺乏医保协管人员或代办人员，导致基层服务能力不足。

　五是药品器械的采购、供应方面与群众的要求还存在差距，有些医疗机构片面追求经济效益，对低价而且效果较好的药物采购少，甚至是零采购，使群众对医疗单位有部分负面评价。

　六是人员编制不足已经成为制约医保事业发展的主要因素之一。医保局自成立以来，一直面临着人员编制不足的

　问题。我区有医保参保人员近百万，是济阳、商河之和，需要服务管理的内容、对象也不断增加，任务十分繁重，但在人员编制上却不占优势。与外地市青州相比，人员编制劣势更加明显，青州与我区人口相当（X 万），医保工作人员编制有 X 个（行政人员 X 个，事业人员 X 个），而我区在编人员只有 X 人，其中行政编制仅有 X 个。另外，医保局现有非在编人员 X 人，占全局在职人员的 X%，承担着大量的医保工作，他们的工资待遇每年约需 150 万元，数额巨大，医保局自行承担存在制度风险和经费保障困难。

　三、下步工作建议

　一是继续完善医保公共事项服务制度 建设。进一步优化流程、精简材料、压缩时限，完善容缺受理制度，切实提升服务便捷化水平，加快推进医保公共服务标准化、规范化，建立医保经办服务质量评价制度，明确责任标准、畅通评价渠道、用好评价结果。实现医保服务向下延伸，在镇街、管理区、大型社区尽快建设医保工作站，下沉医保服务事项，把医保服务送到群众“家门口”，在社区、村居设立专兼职医保服务人员，协助医保局做好政策宣传、帮办代办等服务，真正打通服务群众的最后一米。

　二是深入推进医保工作的“ 互联网+ 医保” 智慧管理和服务。充分发挥好智慧监管指挥中心的作用，提升基本医疗保

　险定点医药机构管理水平和能力，健全医保基金监管机制。深入推进“互联网+医保”智慧服务，尽快实现参保人在全国范围内享受门诊统筹报销待遇和门诊慢性病的省内异地联网结算服务，实现医保个人账户一卡一码省内异地通刷。升级农村卫生所结算系统，实现在全区定点医药机构医保电子凭证应用场景全覆盖，深入推进“无卡化”就医；对医保 APP、微信公众号进行改版提升，提升“掌办网办”业务与医保电子凭证的关联度，将医保缴费、电话办、帮办代办、门慢线上问诊与购药等服务接入公众号，进一步增强“掌办网办”功能，提升“不见面”办理率。

　三是进 一步推进医保统筹工作。现在，参保人员因各种原因需要在异地就医，目前只实现了市级的医保统筹，在市外就医时使用医保基金还有很多障碍，给参保人员造成了很多困难和不便。目前，要完善好发挥好异地安置备案的方式方法，使其更加简洁化便民化，同时要积极推动医保基金的省级和全国统筹，更好地推动医保工作的发展和进步。

　四是增加人员编制，理顺管理体制。医保局现有人员编制与所服务的人口数量和承担的工作量不相匹配，人员偏少，建议适当增加编制，以解决人员不足问题。同时，进一步理顺非在编人员管理及经费体制，多措并举推进医保网络服务

　中心规范化法制化管理，在源头上避免制度风险，下大力气彻底解决历史遗留问题。