信息技术助力临床路径持续改进

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临床路径作为确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理模式，在许多国家医院管理中得到了广泛应用。2009年开始实施的医疗改革方案把建立严格有效的医药卫生监管体制作为一项重要内容，要求规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范。为此，前卫生部启动了临床路径管理工作。首都医科大学宣武医院作为北京市首批七家试点医院之一，承担了神经内科及肾科相关病种的临床路径试点工作。

临床路径的制定和实施必须由一组多学科的专业人员共同参与，开展临床路径工作的医疗机构应当成立管理委员会和指导评价小组。为了圆满完成试点工作，医院领导高度重视，成立了涵盖各相关部门的临床路径管理委员会，由主管医疗的副院长亲自挂帅。在全院医护人员的共同努力下，临床路径管理试点在深度和广度上不断推进，逐步向着科学化、规范化、专业化、精细化发展。随着临床路径管理成效的进一步显现，亟需建立科学、有效的临床路径管理系统，用信息化手段进一步提高管理效率，减轻医护人员工作负担，对路径执行过程做到实时监控，对发生的变异做到详细的记录，真正实现临床路径管理工作的持续质量改进。

基于我院医政管理的要求以及信息化建设现状，最终确定实施基于医嘱的智能学习型临床路径管理信息系统。该系统与现有的HIS住院医生工作站相整合，避免了新增独立系统产生的接口工作量以及执行效率的降低，同时最大限度地减少了医护人员的业务流程和操作习惯的改变。经过几年的不懈探索与集体智慧的创新，在信息技术的鼎力支持下，临床路径工作在全院范围内如火如荼地开展起来，无论是医疗质控数据还是患者满意度都得到了稳步提升。

从上线初期试点科室医护人员的质疑与挑剔，到现如今全院范围内的接受与肯定，期间遇到了种种困难和超越信息技术范畴的挑战，唯有充分立足医院的现状与管理特点，广泛听取医政管理部门以及临床一线医护人员的真实感受，创造性地发挥信息化建设的灵活性与适应性，才能真正让优势管理理念扎下根，开出花，结出果。

角色定位的转换

信息部门往往被各级管理部门、甚至信息部门自身定位为一个纯粹的技术科室。既往的工作流程大多是由需求部门发起需求申请，由信息部门负责实施。被动的工作模式很难获得临床的认可，海量的医疗信息更是缺乏有效的利用。传统的HIS系统以费用管理作为着重点，而临床路径的实施是为了使患者得到最佳的服务，同时促进医疗服务的持续改进，保证资源合理有效的利用。对医嘱执行的全程追踪，对变异的实时监控，收集了大量的由医护人员提供的医疗信息。如何最大限度地发挥这些宝贵资源的价值，为临床路径的持续改进提供切实的依据，信息技术人员敏锐的洞察力非常重要。

管理部门的兴奋点往往集中在入径率、变异率等敏感数据上，而对于深层次的数据挖掘有时会显得力不从心。信息部门在日常运维过程中，收集并整理了大量的一手资料，而这些资源才是需要持续改进的问题体现。定期的汇总分析和多角度的对比，才能发现产生问题的根源。有针对性地进行海量数据的查询分析和数据挖掘，才能够为管理部门科学决策提供可靠的佐证。

依托自身的技术优势，发挥主观能动性，将角色定位转换为“临床一线与管理部门之间的桥梁”，及时将临床路径执行过程中产生的问题汇总分析，用数据说话，向管理部门建言献策，才是信息部门价值的体现。

临床路径的制定原则

实施临床路径的首要任务是制定标准的路径执行模板。模板的制定除了要满足疾病诊疗和护理的常规需要外，同时要兼顾可执行性和便捷性。既要避免为了杜绝路径外新增医嘱导致的变异而将所有可能的用药以及治疗高血压、高血糖等合并症所需的常规用药全部纳入模板，也要避免为了摆脱临床路径诊疗规范的监管而刻意削弱模板的内容。换言之，既要避免“大而全”，也要避免“小而空”。

“大而全”势必造成医护人员选择医嘱困难，降低临床路径的规范引导力度，同时会对信息系统的执行效率产生负面影响；“小而空”则使得临床路径的优势荡然无存。

规模适度、满足基本诊疗需要、操作便捷的模板除了具有强有力的规范和指导效力外，也便于临床路径诊疗模式的推广。当然，持续的改进和良性的反馈也会使得临床路径的执行模板逐步趋向于更加合理和实用。

加强变异的管理

从本质上来说，临床路径是一种人为设置和预先安排的医疗服务程序，无论是准入标准还是诊疗流程都势必带有一定的主观性。对于诊断明确、没有严重合并症的准入患者，其在临床路径实施过程中因个体差异，对医疗服务的反应也会不同，不一定都能按照预先设计好的路径接受诊疗和护理，从而产生变异。

回顾性的临床路径相关信息是进行变异分析的源泉，而信息系统是收集这些信息的有效途径。完备的临床路径信息系统除了能够实时记录变异发生的时间和与之相关的诊疗操作外，还能够提供标准化的变异分类和产生原因供选择。利用信息系统执行临床路径，能够对路径标准之外的诊疗行为做出预估和警示，包括住院天数、费用等，有效减少了因医护人员疏忽造成的不必要的变异。

变异分析不同于简单的信息反馈，应确立科学的变异讨论计划，制定应对变异措施，利用持续质量改进小组来实施这些措施。变异分析可以从多个角度进行，既可以以单个患者作为分析对象，又可以从单条临床路径、单病种、甚至整个医疗机构出发。以单个患者作为分析对象时，主要由经治医师和个案管理者共同完成变异分析；以单条路径、单病种、整个医疗机构作为分析对象时，信息技术人员的参与就变得至关重要了，无论从数据的提取，还是后期的统计分析都需要信息技术人员的全力支持。完备的、多角度的变异分析，使得医政部门能够从宏观上把握医疗资源配比的合理性以及业务流程的顺畅性，并且能够及时调整临床科室与检查科室之间的运作渠道。通过实施严格的变异管理，与医护相关的变异和与系统相关的变异发生率在我院明显降低。

变异记录的收集并非多多益善，除了给医护人员造成不必要的负担外，也给管理部门进行后期的分析带来了困扰。随着临床路径工作的逐步推广，无效的变异记录越发成为持续改进的绊脚石，进而使统计结果难以真正直观地反映变异的根源。面对束手无策的医政部门，信息技术人员理应挺身而出，从医嘱的类别、医嘱的处理方式等方面提供处理建议，将材料医嘱以及其他对临床路径的实施效果无关紧要的医嘱类型剔除在外，有效减轻了医护人员的记录压力。

灵活的管理方式

临床路径工作在各个医疗机构开展的时间并不长，无论在管理体系上，还是在实施途径上都还处于探索阶段。由于行业内部尚未形成统一的细化标准，因此各家医疗机构都基于自己的实际情况和对临床路径管理理念的理解进行体系建设。

临床路径作为一种诊疗标准化方法，执行过程中的连贯性和完整性至关重要。现实情况是，由于各家医院临床科室的设置及运营差异，使得临床路径的执行存在跨科的可能性。尤其是患者术后需要进入麻醉恢复室或者重症监护室进行照护，待病情稳定后重新转入普通病房进行治疗。而对于几个科室共用同一个重症监护室的情况，多次转科处置更是普遍现象。

在主诊断不发生变更的前提下，即使转科治疗也仍旧符合原有临床路径的诊疗标准。确保路径执行的连贯性和完整性，既可以保证患者得到合理规范的治疗，也避免了将一次完整的路径执行过程按科室拆解为多个阶段型路径，对路径的质控监管以及统计分析造成困扰。多样的管理方式势必需要灵活的信息系统予以支撑，对于有跨科继续执行路径需要的科室，系统要提供平台供医护人员抉择，而对于大多数无须跨科继续执行的临床路径，为了确保进出路径的严谨性，在转科操作前一定要强制要求医护人员结束路径。

举个例子，我院胸外科没有设置重症监护室，患者术后需要转入血管外科监护室进行重症监护，待病情稳定后转回胸外科进行普通护理治疗。考虑到科室界定，最初将肺癌相关的临床路径按治疗科室划分为三段，分别为肺癌术前（胸外科）、肺癌术后监护（血管外科ICU）和肺癌术后（胸外科），由各科医生负责启用和结束各自的路径。如此一来，虽然在科室管理上做到了明确界定，但是将完整的患者治疗护理计划人为地割裂开来，除了增加医护人员的额外操作外，路径执行的连贯性和一致性也无法保证，信息部门和医政部门还要挖空心思将离散的子路径重新关联拼凑起来，相关的统计质控更是错综复杂。而当抛开科室的设限，实现连贯的跨科间的临床路径执行，所有的问题便都迎刃而解。

信息化闭环管理

临床路径的全面质量管理活动应该遵循PDCA（Plan-Do-Check-Act）闭环管理模式。除了要有明确的目标和执行计划并加以实施外，更重要的是及时的质控分析和持续改进计划，系统化利用优势临床资源，努力提高临床路径实施的实效性、有效性、完整性和合作性。

实施临床路径的关键是要制定一套符合临床路径特点和应用模式的科学合理的计算机化医嘱录入系统（CPOE），能够对医嘱的执行进行全程跟踪，提供必要的安全性逻辑检测，并对进一步的治疗提供决策支持的依据。同时要能够对路径执行过程做到实时监控，对发生的变异做到详细记录，科学的变异分析管理为真正实现持续质量改进提供了可靠保证。

前面提到，“大而全”和“小而空”的临床路径执行模板都是要持续改进的目标。因此，无论是路径模板的使用情况，还是路径外新增医嘱的情况，都是我们必须实时监控和定期回顾性分析的重点。路径模板内医嘱的使用频率是针对“大而全”瘦身的依据，长期未使用或者使用率极低的医嘱经由多学科专业人员组成的管理团队分析决策后可予以剔除。而同类型医嘱依据实际的使用频率可进行有效的顺序调整，将使用率高的前移，以利于医护人员的快速选择。路径外新增医嘱的使用频率是完善路径模板、提高可用性的基础，高于医政部门设定的使用率的医嘱可以晋升到模板内。

如此一进一出，路径模板的实用性和便捷性会逐步得到提高，临床路径标准化诊疗模式的规范性和指导性也就越发地显现出来。

临床路径工作在各级医疗机构开展了将近五年时间，尽管其体系建设和管理理念还存在很多有待探索的问题，但已经取得的成效以及国内外医疗机构的先进经验表明临床路径是符合医疗服务行业发展趋势和我国国情的管理模式。要获得质量的持续改进，必须建立科学的闭环管理体系，同时信息部门要转换角色定位，承担起管理部门和临床一线之间的桥梁作用，发挥自身技术优势，将来自临床医护人员纷杂的反馈归纳汇总，以敏锐的洞察力寻找问题根源，以实实在在的数据为依据向管理层建言献策，建设完备的临床路径信息系统，在多学科专业团队的协作下不断完善医疗服务规范。