重塑组织架构,力推法人自治

建立和完善事业单位法人治理结构是分类推进事业单位改革的重要内容，是事业单位体制机制的重大变革，是实现政事分开、管办分离的重要途径。党的十八届三中全会《决定》中强调，要加快事业单位分类改革，推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，创造条件，逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别，建立事业单位法人治理结构。2012年以来，启东市从市中医院试点法人治理结构到成立第一、第二医疗管理集团，积极探索政事分开、管办分离，通过重塑组织架构、力推法人自治，事业单位法人治理结构建设取得了显著成效，公立医院活力也通过医疗集团编制备案制管理得到了进一步激发。

一、重塑组织架构，优化资源配置

启东共有公立医院13家，包括市人民医院、中医院2家市级医院、11家乡镇中心卫生院及24家分院。市人民医院是一所集医疗、教学、科研、预防和急救为一体的三级综合性医院。市中医院是一所具有中西医结合特色，集医疗、教育、科研为一体的三级乙等中医医院。市第二人民医院为二级乙等综合性医院。市第三人民医院是一所具有传染病、精神病防治特色的二级综合性医院。其余各镇中心卫生院均为一级乡镇卫生院。

近年来，市区两家医院综合实力大幅度提升，医院人满为患，床位供不应求，但是11家乡镇医院及其分院却因资源不足，事业发展举步维艰。为了促进公立医院优势互补、城乡基本医疗卫生服务均衡发展，2015年1月，启东市正式成立两大医疗集团，统筹履行公共服务职能。第一医疗集团以市人民医院为龙头，下辖1家二级医院、5家一级医院及12家分院;第二医疗集团以市中医院为龙头，下辖1家二级医院、4家一级医院及12家分院。两大医疗管理集团推行法人治理结构，执行现代医院管理制度，分别建立理事会、监事会和管理层。市级层面成立市公立医院管理委员会，履行政府办医职能。集团内13家成员单位仍为独立法人，履行一般经营管理职能。新的组织架构既统筹了资源配置，又为医疗机构去行政化，推行政事分开、管办分离奠定了扎实的基础。

二、理顺职责关系，强化法人自治

为了进一步理顺医管委、医疗集团和乡镇医院三者关系，明确各自职责，增强事业单位法人自主权，启东市先后出台了《启东市公立医院管理委员会章程》、《启东市组建医疗管理集团实施方案》、《启东市第一（二）医疗管理集团章程及基本管理制度》等配套制度。

作为整个公立医院的议事协调和权力决策机构，市医管委负责确定全市公立医院的发展战略和发展规划，行使医疗管理集团的重大事项决策权，承担国有资产保值增值责任。医管委成员由政府部门代表、社会人士（含服务对象）、医院院长等组成，对政府负责。医管委主任由市分管副市长担任，政府部门代表由市发改委、卫计委、财政局、人社局、编办、物价局、审计局、监察局等部门推荐。市卫计委作为行业主管部门履行行业监管职能。两大医疗集团履行公立医院经营管理职能，执行现代医院管理制度，接受医管委的领导和市卫计委的行业管理，实行理事会领导下理事长负责制。理事会是集团的决策，负责审议成员单位的医院章程、基本管理制度、年度工作计划、激励考核机制、财务预算方案、薪酬分配方案、资产处置方案和年度报告等。设正、副理事长各1名，由医管委从龙头医院提名审议后，按干部管理权限报备，经理事会选举产生后由医管委聘任。监事会是集团的监督机构，负责监督公立医院财务情况及理事会、管理层人员履行职责情况。监事会主任由公立医院管理委员会提名，经监事会选举产生后聘任，并按干部管理权限报备。集团管理层由成员单位主要负责人组成，各成员单位均为独立法人，负责医院日常运行及管理工作。集团各成员单位在理事会领导和统一管理框架下相对独立运行、独立核算，集团内部实行“五统一”的一体化管理，即发展规范统一、人员管理统一、财务管理统一、资源配置统一、绩效考核统一。乡镇医院作为集团的成员单位，其院长可由理事会提名产生，也可由理事会通过公开招聘方式产生。院长对理事会负责，接受理事会及监事会监督。根据医院的规模，设副院长若干名，副院长协助院长工作，对院长负责，由院长提名。24家分院接受11家乡镇中心卫生院的统一领导。

三、改革运行机制，彰显公益属性

为了引导、助推医疗集团步入良性发展轨道，医管委通过协调财政、编制、人社、卫生等相关部门，先后出台了《启东市分级诊疗工作实施方案》、《启东市深化医改加大卫生投入的意见》、《启东市组建健康管理团队实施方案》、《医疗集团绩效考核实施办法（试行）》等多项制度措施。医疗集团在统一管理、独立运营、分工协作的模式之上，改革运行机制，促进13家公立医院优势互补、城乡基本医疗卫生服务均衡发展，进一步彰显公益属性。

一是形成分工协作机制。以集团为单位，在内部构建协作联动的工作机制，集团各成员单位之间既分工又协作。协作主要体现在整体联动、集团运作，以在区域合作、接轨上海、教育科研、人才培养、学专科建设等方面形成优势;在公共卫生服务、健康管理团队、信息化建设等方面上下联动、合作共赢。分工则主要指龙头医院对基层医院的带动、指导。龙头医院每月组织一次不少于3名专家的对结对医院的巡诊、会诊、义诊活动。每年派驻高年资主治医生或副主任医生全日制下基层对口支援，派驻时间主治医生不少于半年，副主任医生不少于三个月，并作为晋升晋级的刚性条件。

二是规范质量管理机制。形成了以集团质量控制中心为枢纽，成员单位质量控制组织为纽带，中心辐射、多点联动的集团质量控制体系。根据集团各级单位、各个岗位、各类人员上的不同要求，制定了个性化的质量控制标准。以质量控制团队，完善质量控制制度，组织开展室间质控、临床质控工作。通过定期、不定期的医疗质量、医疗安全检查活动，排查风险，点评分析，整改督查，确保了集团的医疗质量和服务水平。

三是构建技术共享机制。以集团为单位，建立会计核算中心，以规范基层核算标准，增强基层财力;建立病理中心，以解决基层病理医生力量薄弱、投资分散、质量不高、安全隐患严重等诸多问题;建立消毒供应中心，以解决院内感染控制要求高，但基层医院供应室达标率低、安全隐患大的现状。三大中心的组建使集团内资源集约使用、质量提升。另外还在医疗管理集团内部组建了远程会诊中心、远程教育中心、远程影像中心、远程临检中心、远程心电中心，实现集团内部技术资源的共享互助和检查检验结果互认，促进城乡医疗水平的均衡发展，加快实现“城乡一体化、资源集约化、管理同质化、发展均衡化”目标。

四是推进分级诊疗机制。一方面在集团内明确基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的具体要求、标准、流程、考核办法，充分利用卫生信息化资源，构建双向转诊平台，畅通转诊绿色通道，严格转诊转院、信息登记报送制度，做实医生签约服务，加强分级诊疗宣传，营造分级诊疗良好环境，规范分级诊疗考核，调动各级医院和医务人员的积极性，促进分级诊疗制度的有效实施。另一方面突出舆论宣传和医保政策“双引导”作用，以多渠道、多形式广泛宣传分级诊疗工作，引导群众合理预期，同时通过调整市级医院和基层医院的医保起付线及报销比例，拉开基层医院、市级医院、市外医院诊疗报销差距，通过医保报销的杠杆作用引导群众逐步自觉诊疗分级。

四、创新管理举措，激活法人机制

法人治理结构建设的核心是政府部门下放权力，扩大事业单位自主权。为了进一步探索创新医疗集团人员编制管理激发医疗集团生机和活力，2015年6月，启东市出台了《关于创新医疗集团人员编制管理的实施办法（试行）》。明确医疗集团人员编制管理实行“总量控制、备案管理、按岗聘用、待遇保障”。

一是统筹资源配置，核定集团人员总量。编制部门以医疗集团为单位实行人员总量核定。集团人员总量参照省相关文件规定的标准，按照成员单位床位数的一定比例或常住人口数的相关匹配标准确定，包括成员单位的事业编制人员、集团备案人员和政府购买服务人员中的卫技人员。目前，两大医疗集团实有人员4022名，根据相关文件精神重新核定后，人员总量可达4988名，净增966名。

二是下放管理权限，促进人才柔性流动。集团在实行人员总量控制的基础上，事业编制人员、备案人员和政府购买服务人员中的卫技人员计划由集团统筹使用。集团内部建立统一的人才招聘、在职培训、进修学习、对口支援、结对帮扶、技术共享、同质管理等机制。龙头医院和基层医院实行双向挂职交流。通过人员统筹使用、双向挂职交流、统一管理机制，使得原来分散于各公立医院的“单位人”变成“集团人”，再由“集团人”变成“卫生系统人”，有效打破了现有体制障碍，促进了人才的柔性流动。

三是强化待遇保障，推行人员备案管理。针对集团内备案人员的工作岗位、聘用方式等情况，分类明确相关待遇及享受的社会保险，如集团引进的沪、省等发达地区医院的高级专家（含定期坐诊）、重点学科带头人、硕士以上高层次人才等，享受约定工资或年薪制待遇，并按国家规定交纳企业保险;少数优秀的编外人员，如具有本科学历及副高职称的护理人员等，在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面与原有编制内人员同等对待;集团招录并下派到乡镇成员单位的卫技专业本科毕业生，除享受与编内人员同等待遇外，还享受一定的定额补助;采取定向招录、委托培养、选派选送等方式到镇村两级医疗机构服务的卫技专业大专毕业生，享受与编内人员同等待遇;对已取得执业（助理）医师资格，符合一定条件的乡村医生，由财政给予一定补助等。

在强化待遇保障的同时，积极推行集团人员编制管理方式由审批制向备案制转变。集团在核定人员总量范围内，可一次性向编办申报次年用人计划，编办审核通过后，集团可根据实际情况动态使用年度用人计划，自行确定招录时间、方式、条件等，向编办、医管委备案即可。2015年9月，启东市编办核定两大医疗集团2015年下半年至2016年人员使用计划为452名，其中事业编制197名，备案人员计划100名，政府购买服务卫技人员计划155名。

四是实行按岗竞聘，备案人员自主招聘。为真正实现人员由身份管理向岗位管理转变，新的管理办法明确集团按岗位设置和公开招聘制度的要求实行分类招聘。补充事业编制人员的，按照原人员招聘程序和办法进行;补充备案人员的，集团研究提出招聘方案，经医管委核准同意后，由集团会同卫计部门自主实施，接受组织人社部门的监督指导，也可以参加由组织人社部门组织的统一招聘;补充政府购买服务人员的，集团研究提出招聘方案，自主实施。集团内事业编制人员、备案人员和政府购买服务人员中卫技人员在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面同等对待，全面实行竞聘上岗。

根据实施办法，今后启东市还将进一步探索逐步收回部分集团成员单位的空编，保留的编制主要用于引进高层次人才和聘用关键岗位、骨干人员，已使用编制也随自然减员逐步收回。积极推行后勤服务社会化，逐步压缩编制内工勤技能岗位，现有工勤技能人员使用的事业编制实行人退编收。同时，根据医疗机构设置规划和成员单位工作任务变化情况相应扩大其他类别人员总量，每两年动态调整一次，探索形成事业编制人员、备案人员和政府购买服务中卫技人员的合理比例结构。

五、改革红利凸现，基层群众点赞

启东医疗集团法人治理结构建设的大力推进，创新了现代医院管理体制，实现了政事分开、管办分离，有力促进了公立医院改革。2015年以来，公立医院在改善医疗服务环境、促进医疗资源下沉、实现分级诊疗等诸多方面为百姓带来了“看得见、摸得着”的实惠，基层群众纷纷点赞，百姓对医改的获得感大幅提升。

卫生服务关口前移、资源下沉，使卫生服务更加贴近基层、贴近群众，群众满意度不断提升。目前，已建立252个健康管理团队，覆盖全市所有村（社区），确保每周2次驻村（居）开展坐诊、健康宣教等服务工作。通过健康团队的工作，使得老年人体检质量和体检率得到提高，2015年上半年体检率达到81%，比去年同期上升12%，慢性病随访率达100%，慢性病患者依从性不断提高，血压、血糖控制率达40%，产后访视率达98.72%。同时，在城区实施家庭医生制度，在农村开展乡村医生签约服务，提供个性化服务，极大地增进了基本公共卫生、基本医疗服务的可及性与普及性，全人群签约率67%，重点人群签约率达82%。市人民医院、市中医院等市级医院深化完善与上海知名医院合作，成效不断显现，如市远程心电图中心充分利用卫生信息化资源，与上海交大附属医院实现联网对接，已完成11000多例远程检查，启东市民在家门口就享受到了上海的优质医疗服务。通过改善医疗环境、信息化建设、医疗资源下沉、集团化运行等措施多管齐下，医改的主要目标之一，分级诊疗在全市得到了有效实现，城乡医疗资源得到了合理有效使用。2015年1-8月，基层医院上转参合患者12900名，市级医院下转71名，市级医院住院病人较去年同期增长5.45%，基层医院住院病人较去年同期增长24.49%（中心卫生院同比增长6.01%，乡镇卫生院同比增长53.03%，分院同比增长48.49%），双向转诊成效明显，基本实现了“小病不出村，常见病不出镇，大病到市级医院”。值得一提的是，在城市医疗资源下沉的同时，全市医疗经费也在逐步减少。2015年1-8月，全市公立医院取消药品加成减少收入5781.24万元，调价增加收入4324.24万元，大型检查下浮减少收入329.94万元，改革后实际减少收入1786.93万元。与2014年同期相比，门急诊人次增长7.8%，门诊均次费用增长3.08%，幅度环比有所下降，住院人次增长13.55%，住院均次费用下降2.2%，药占比下降9.94%。启东以医疗管理集团为核心，市、镇、村一体，公共卫生管理与医疗服务有机结合的新型管理服务体系已经形成，龙头带动、城乡一体、资源集约、技术共享、管理同质、发展同步的医疗卫生服务新格局已然打开，基层群众“看病难、看病贵”的困境已在悄然改变。

关键词：医疗集团 法人治理结构 备案制