加快医疗保险信息系统建设推进医疗保险业务流程的规范化

摘要：应用计算机技术是提高职工医疗保险便捷、有效发展的重要措施，遵循劳动和社会保障有关信息系统建设要求，推进医疗保险业务流程的规范化，采用社会保险管理信息系统核心平台，加快医疗保险信息系统建设。

关键词：医疗保险核心平台资源共享

1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，以取代原有的公费医疗和劳保医疗制度。新制度遵循的原则是：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。“统帐结合”模式的探索和统一、覆盖面的逐步扩大、社会化管理程度的不断提高，我国社会保险工作已由“粗放”转向“精深”。

劳动和社会保障部相继出台的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，规定了基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施范围及其给付标准，并对提供基本医疗保险服务的医院和药店实行定点管理,这些都使得各级社会保险管理机构对医疗保险业务流程的规范化提出了更高的要求，对医疗保险管理信息系统建设的认识日益提高，同时迫切要求能够更快更好的建设信息系统。

1、医疗保险业务流程基本环节及医疗保险管理信息系统的建设目标

医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。信息结构的设计应体现“以个人信息为核心”和以资金流动为主数据流的设计思想。

医疗保险业务的基本环节包括社会保险登记、社会保险申报、变更管理、缴费核定、费用征集、费用审核、费用支付、个人帐户管理、基金会计核算与财务管理等。系统的业务流程设计应将这些基本环节按业务发生顺序有机地联系起来，形成完整的业务流程。

根据系统的业务内容和使用对象的不同，系统功能可划分为业务管理系统和综合查询统计系统两个部分。

——业务管理系统。可分为征缴事务处理层、内部事务处理层和费用事务处理层。征缴事务处理层以费用征集为主线，主要包括社会保险业务的登记、申报、缴费核定、费用征集等基本环节的计算机化；内部事务处理层主要包括个人帐户管理、基金会计核算及财务管理等基本环节的计算机化；费用事务处理层以基金支付为主线，主要包括与企业、银行、税务、定点医疗机构、定点零售药店等相关系统之间的信息交换、医疗保险的待遇审核和费用结算等基本业务环节的计算机化。

——综合查询统计系统。包括对业务数据进行统计、整理、分析和发布的统计信息系统；对基金管理状况进行监控的基金监测系统；利用已有的统计性数据、监测数据和政策参数，对政策进行敏感性分析、对基金支撑能力进行中长期预测的决策支持系统。综合查询统计系统的使用对象包括领导人员、系统管理人员、业务操作人员和社会公众。

系统建设的目标是：通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。

2、遵循劳动和社会保障部有关信息系统建设的指导意见和要求，推进医疗保险业务流程的规范化

为建设一体化的劳动和社会保险管理信息系统，规范各地及各业务管理信息系统的建设，劳动和社会保障部制定了一系列有关信息系统建设的指导意见和要求，如信息系统建设规划要点、网络技术参考方案、社会保障卡建设总体规划等。其中《劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则》（LB001—2000）（以下简称《通则》），对信息系统建设中推进业务流程的规范化有重大的指导意义，重点介绍如下：

《通则》按照科学的方法对劳动和社会保障各项业务信息进行分类，遵循代码等长、有规律和易于扩充的原则，对劳动和社会保险管理信息系统中各类数据库（表）及其所管理指标的构成规则、信息分类、指标编码、数据库和字段名的命名规则等作出规定。

这些使得信息主体、各类业务之间关系清晰，指标编码含义清楚，既易于进行规范管理，又便于各级劳动保障部门进行指标扩充。适用于各级劳动和社会保障部门所建设的各类业务管理信息系统以及与此相关的信息采集和分析工作。

指标体系分为业务类指标体系和统计类指标体系。包括指标名称、编码、类型、长度、数值单位、检索项标识和指标解释。指标名称采用国际、国内已有的标准名称，或使用通用、明确的词语。指标解释包括指标的定义、范围和指标间的关系等说明。

业务类指标是信息系统中反映信息主体（如用人单位、职工）的属性和度量的原始指标。指标的编码采用四层六位字符形式表示，反映指标的定义级别、所属业务类别、信息主体类型特征等。

业务类数据库(表)中存放的数据来源主要有两种：一是由前台经办业务所产生的行政记录或必要的辅助信息；二是由基层填报单位直接填报的基层表。

统计类指标是对业务类指标加工归纳后形成的反映某一群体（如某行业全部国有企业、某地区全部失业人员等）的度量或水平的衍生性指标。指标的编码采用三层五位字符形式表示，反映指标的采集级别和业务类别特征。

统计类数据库(表)中存放的数据来源主要有两种：一是从业务类数据库(表)中提炼出来的反映群体特征的数据；二是由综合填报单位填写或经基层表汇总后的数据。

社会保障IC卡是劳动和社会保险管理信息系统建设中的一个重要环节，这在《社会保障卡建设总体规划》有详细论述。《通则》中规定IC卡中的全部信息项为业务类数据库(表)中各数据项的真子集。IC卡信息项的编码遵守社会保障卡应用规范中的有关规定，并建立与业务类数据库(表)字段的对应关系。

由此可以看出，遵循劳动和社会保障部有关指导意见和要求进行信息系统建设，必然可以加快系统建设步伐，极大提高医疗保险业务流程的规范化。

3、采用社会保险管理信息系统核心平台，加快医疗保险信息系统建设

社会保险管理信息系统是一个复杂的网络管理信息系统，医疗保险信息系统是其中的一个重要的有机组成部分。

建设社会保险管理信息系统，首先必须考虑众多的因素，诸如业务的规范性、业务发展的方向、可利用的资源、要克服的业务或技术难点、系统建设的目标、时间进度约束、各层次使用对象的情况等，从而形成完整、准确的需求分析，并在此基础上优化业务流程。

其次，在同一统筹区域内，劳动者要参加各项社会保险，跨地区流动的比例日益增长，从信息交换和信息共享的角度，对数据的标准性要求大大提高。

第三，计算机和网络技术发展日新月异，社会保险各项政策尚有一定程度的“震荡”，设计和开发一整套的符合社会保险业务需求的应用软件难度较高。

第四，社会保险业务的开展涉及到的部门非常广，如参保单位、银行、税务部门、定点医疗机构、定点零售药店等，需要做大量的协调工作并要取得各部门的密切配合。

劳动和社会保障部组织开发的核心平台充分考虑了上述因素，是针对其核心部分--社会保险经办机构业务管理系统而设计的，在需求分析时，着重分析了五个险种处理流程和方式的共性和差异以及各地业务处理的共性和差异，全面遵守劳动和社会保障部信息标准和信息结构要求，结合社会保险业务开展现状和发展趋势，为各地社会保险经办机构提供了详尽的需求分析报告和业务流程优化建议。可以说，凡是社会保险经办机构要考虑的问题，核心平台都考虑到了，从这个意义上讲，核心平台是符合社会保险业务发展需要的全面解决方案。

核心平台是一个通用性强、具有全新概念的社会保险管理信息系统应用软件。当然，各地的社会保险业务有自己的特殊性，因此在保持核心平台提供的统一数据结构的基础上，针对各地不同的业务模式，核心平台有多种可选方案；通过方法库技术使不同险种既可无缝融合，又可根据各地实际情况拆分自如；通过模式选择、参数配置、指标扩充等功能完成系统开发中约80%—95%的工作。采用参数化的设计思想，不仅方便了本地化实施，提高了核心平台的适应性，简化了系统维护，而且业务人员通过参数的调整来适应政策调整的需要。同时，对于当地的特别需求，则可通过补充编制少量程序，完成本地化的全部工作。

核心平台针对相关部门的不同的业务系统，设计开发了不同的信息接口（如定点医院、定点零售药店、银行、税务、企业、财务等），界定了核心平台的内涵，扩展了核心平台的外延，方便了与外界交换信息或与相关信息系统对接。

总之，核心平台是在严格、规范的控制下研发的，系统在易用性、扩展性、可维护性、重用性、可靠性、安全性等方面最大程度地满足了用户需求。可以说，掌握了核心平台，就能在社保信息系统建设中领先一步，就能方便快捷地搭建各地的医疗保险信息系统，从而大大缩短系统建设周期，节约系统建设资金。

更长远的看，社会保障统筹层次由目前市县级统筹向省级统筹过渡，最终实现全国联网是社会保障发展的趋势，选择了核心平台也就选择了未来。目前社会保险信息系统建设的开发市场尚不规范，服务市场还未形成，核心平台的推广必将在用户实际需要的推动下发展起来，为逐步实现全国联网奠定一个坚实的基础。