联网审计在困难群众大病补充医疗保险审计中的应用与思考

摘要：医疗保险基金审计是国家和人民关注的民生审计项目，对确保医保基金正常运转、保障和改善民生、维持社会稳定起着重要作用。随着信息化在医疗行业的发展，医保基金数据复杂多样，传统审计模式已经不能满足当前审计需要，本文探索审计思路，通过联网审计取得居民基本医疗保险、贫困群众建档立卡信息，现场采集保险公司相关业务数据，关联对比、探索分析联网审计在医疗保险基金审计中的应用与思考。

关键词：联网审计;计算机审计 ;大病补充医疗保险

一、背景

大病补充医疗保险制度（以下简称大病补充保险）是在居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上，对困难群众中的大病患者产生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度;依据政府主导、专业承办的原则，解决困难群众因病致贫问题，减轻困难群众大病医疗费用负担，发挥精准扶贫的医疗托底保障功能。

截至2017年底数据统计，大病补充保险实现全省覆盖，已有868.7万困难群众被纳入保障范围，42.6万困难群众享受到大病补充保险待遇，根据2018年6月省社保局提供的居民医疗保险管理信息系统2017年度大病补充保险支出数据为12.22亿元，困难群众医保报销率达90%以上，个人就医负担大幅减轻。但按照人均60元标准筹集资金，共筹集大病补充保险资金4.69亿元，与已经发生的医疗支出相比远远超出预算安排。

二、意义

医疗保险基金是人们幸福生活的根基。但保险基金业务复杂，项目繁多，审计难度大，因此通过计算机审计分析，解决传统审计手段不足以应对的技术难题，用大数据比对分析，实现审计人员核查疑点和审计思路，是这次审计最好的方式。

该审计项目实施时间30天，参与项目审计的人员5人，涉及贫困群众865万，医疗机构4000多家。该项目打破以往“计算机审计为辅，人员审计为主”的传统模式，创新审计方式，以计算机审计为主，审计人员提供审计思路、核查疑点为辅，出色地完成了任务。

三、研究思路与方法

通过在线实时联网审计取得居民基本医疗保险（以下简称居民医保）数据，从居民医保系统提取结算信息表、大病及大病补充结算信息表、困难群众基本信息表，现场采集保险公司报销系统的电子数据，从三个方面介绍运用计算机技术发现保险问题的审计思路和数据分析过程。

（一）摸清底数，确定重点

一是面对遍布全省的4000多家定点医疗机构和42.6万名困难群众，在有限的人力、物力和时间要求下，如何发现支出异常情况、快速锁定审计重点，开展延伸审计调查，是项目伊始的重中之重。二是大病补充保险采取“省级统筹、分级负责，社保监管、商业经办”的运行模式，基础数据自下而上由各定点医疗机构医保结算系统汇总而成，因此，以医保结算系统数据为主，分地区核算总体支出与人均支出，二者均偏高的地区作为初步审计重点。三是根据个人医疗费用支出大小与住院时间长短之间的关系，关联对比个人支出与大病补充保险基金支出，审计人员合计患者全年住院次数、住院时间，由高到低排列，锁定患者住院次数较多、时间较长的多家医院，将医院较为集中的地区，作为二次审计重点。

经实地调查发现，以上确认为重点的医院大部分为特色专科医院，存在不同程度降低住院标准收治病人并长期住院治疗的现象，极大地占用了医疗资源，加重了医保基金负担。例如，项城市某卫生院住院困难群众多为脑瘫患者，仅采用物理康复治疗方式，但因门诊康复费用不在医保报销范圍，患者家属多选择长期住院;邓州市某民营中医院住院困难群众多为血液病患者，仅服用袋装中药汤剂，无其他治疗项目，但因血液病患者门诊报销比例较低，患者家属多选择长期住院;周口市某县级红十字会医院住院困难群众多为尿毒症患者，因需每两日或三日做一次透析治疗，且门诊报销比例较低，患者多选择长期住院，且存在医院虚开治疗项目套取医保资金现象。

（二）追踪数据来源，精准核查对象

困难群众主要包括四类人员：建档立卡贫困户、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童。全省大病补充保险保障人员信息数据是由各县（区）扶贫、民政部门提供给当地医保中心的基础信息。追踪困难群众是否符合准入条件，精准核查医保结算系统是否存在非困难群众报销。

梳理思路，利用联网审计疑点分析结果发现：一是提取民政、扶贫业务系统分析的疑点结果，将审计核实不符合低保、贫困户等条件的人员与困难群众数据库人员信息比对，发现违规享受大病补充保险待遇问题;二是将医保结算系统与困难群众数据库人员信息比对，存在身份证号码缺位或为空、身份证号码校验码错误等现象，发现多人使用同一身份证号码重复报销等问题。

（三）审核报销流程，查找系统漏洞

自2017年全省实施大病补充保险以来，仍采用商业经办机构人工审核方式，造成重复报销等问题存在。大病补充保险作为基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系中的重要一环，其基础信息来源于医保结算系统，商业保险经办机构以此为参照进行审核报销，审核通过的信息录入大病补充保险业务核心系统（以下简称业务核心系统），再传导至大病补充保险财务支付系统（以下简称财务支付系统）支付给定点医疗机构或困难群众。

审计人员结合报销档案资料，采用穿行测试追踪信息系统内控流程，通过模拟报销发现，业务核心系统未设置二次报销拦截程序，存在困难群众经医院一站式报销后，向商业经办机构人工审核窗口提交医疗费用发票复印件等资料申请二次报销的情况。审计人员循此思路，形成重复报销的审计思路：业务核心系统同一费用金额、同一大病补充报销金额的报销记录存在两笔以上，通过数据分析筛查全省范围内重复报销记录，取得了重大突破。

通过数据分析发现以下四种情况：一是困难群众重复报销，多为社保、扶贫部门重复通知导致，未发现困难群众故意重复申请现象。二是医院重复报销，因医院工作人员操作失误向商业经办机构重复提交报销资料导致。三是商业经办机构重复录入，因业务审核人员操作失误重复录入已核准报销资料。四是不同时间同一人员，或者不同时间不同人员在定点药店、门诊，其慢性病、大病补充报销金额高度一致，由此审计人员发现，门诊慢性病实行限额管理存在超范围报销问题，违规计算报销未纳入大病补充保险保障范围的定点药店的医疗费用，即超过限额部分仍予报销问题。

四、建议与展望

（一）发挥联网审计成效，拓展联网范围

将被审计医院等医疗机构的医保数据接入在线实时联网审计系统，实现对医保基金数据的征收、使用、支付情况的实时监测审计，及时发现审计预警和提出审计意见，消除医保基金审计盲区，实现审计全覆盖。结合审计经验和审计思路，将共性、重点性审计问题，建立统一的执行语句，便于审计人员直接调取运行，提高审计效率。

（二）发挥大数据分析功能，推动保险行业数据规范

数据作为审计分析的基础，数据质量高低直接影响着审计分析成果的准确性。但是，全省4000多家定点医疗机构的医保结算信息由多家不同软件供应商汇总而成，数据格式不一、质量参差不齐、计算方式不同、不同系统数据未合并共享等现象，造成大病补充保险计算基数不准确，审计分析困难的瓶颈。因此，恳请相关部门借鉴互联网、金融、税务、公安等行业数据管理模式，委托专业软件开发团队建立自下而上、全省统一的医疗行业结算系统，实现数据采集、业务审核、动态监管、财务支付的无缝衔接。

（三）信息化条件下，保障数据安全完整

社保局医保系统分为新益华系统（原新农合基本医疗系统）和东软系统（原城镇居民基本医疗系统），数据至今未合并，系统各自孤立，数据未共享，人保公司业务报销系统与社保局医保系统数据未建立接口，业务数据之间不能相关联通，造成社保局无法及时对大病补充保险资金支出情况进行审核，无法及时监督大病补充保险资金。为保障数据完整性和真实性，防止保险资金流失，建议有关单位整合新益华系统和东软系统，并与商业保险机构的数据对接，建立数据共享机制。