探索县域医疗保险档案管理现状及信息化发展构想

摘 要：随着无纸化办公时代的到来，办公自动化、信息化甚至是智能化正逐步应用到各行各业及各个领域当中，特别是对于社会医疗保险档案管理工作而言，低碳、环保、节约能源的现代化经办管理手段，不仅可以有效提高工作效率，又能给参保群众带来优质、高效的服务。

关键词：县域医疗保险 档案管理 信息化发展

目前，我省县域医保经办部门的医疗保险档案管理工作，基本仍延用传统的档案管理模式，由于县级医疗条件有限，转诊率较高，而异地即时结算的医疗机构占比较小，导致这些基层医保经办部门报销产生的医疗待遇支付档案较多，整理这些业务档案，占用大量的人力、物力、时间、空间，工作效益不高，这种状况亟待改变。下面仅以我市为例，浅谈一下县域医疗保险档案管理现状，并就信息化发展方向谈几点浅见。

一、我市医保档案工作发展现状

磐石市医疗保险管理中心成立于2001年，目前有员工40人，负担着全市21万参保对象的医疗、工伤、生育保险服务管理工作。2012年，根据吉人社联字[2012]23号（关于印发《吉林省医疗工伤生育保险业务档案管理办法（试行）》的通知）要求，医疗保险管理中心成立档案室，配备两名专职档案管理人员，并派到省局参加了档案管理业务培训。2013年，中心购置了20组密集架式档案柜、除湿机、专业扫描仪等设备设施，并按《吉林省医疗工伤生育保险业务档案管理办法》要求，开始编制标准化业务档案。2014年，中心档案室经省档案局和省医保局联合检查验收，被评为“优秀标准化档案室”。截至2016年末，档案室共编制归档医疗、工伤、生育保险各类业务档案1.1万卷，近5万件。

4年多的时间里，逐步积累起来的业务档案，已装满档案室十几个档案柜，占用了近三分之二的存放空间。目前中心每年编制各类业务档案近1.5万件，其中约80%是待遇支付类档案，而且平均每年增长率在10%左右，预计三年之内，现有档案室就将爆满，而多数医疗保险业务档案保管期限在三十年以上，即使保管期限最短的（10年），也要在几年之后才能下架销毁，如果继续延用目前这种档案管理工作方式，我们将不得不考虑扩建档案室的问题。对此，笔者认为医保档案管理工作必将从纸质存档向数字信息化存档发展。

二、数字信息化将成为医保档案管理工作的必然趋势

实现医疗保险档案管理信息化，有利于提升医疗保险经办能力，更好地契合医疗保险“便民利民、高效快捷”的服务理念，同时也是互联网+时代发展的必然趋势。那么如何实现医疗保险档案管理工作信息化呢？下面简单构想一下实现路径：

1.医疗保险电子档案来源。所有医疗保险业务档案中，医疗待遇支付类档案占比最大，我们先从这部分说起。

一是医疗待遇支付电子档案共享。获取医疗待遇支付电子档案可以通过两种途径，一是医疗机构和医疗保险经办机构可以通过公共信息平台（比如金保工程信息平台或“3521工程”专用网络）上传和下载相关人员的医疗待遇支付电子档案；二是可以通过就医人员的社会保障卡或居民健康卡的存储功能，获取相关的医疗待遇支付电子档案。社会保障卡是人社部在全国范围内推广使用的，具有五险业务经办、金融服务、身份识别等诸多功能的IC卡，截止到2016年末，全国社会保障卡持卡人数已超过9亿；居民健康卡是国家卫生信息化“3521工程”框架提出的，基于电子健康档案、电子病历和三级信息平台，实现医疗卫生服务跨系统、跨机构、跨地域互联互通和信息共享所依赖的个人信息基础载体，国家卫计委预计于2020年实现居民健康卡全覆盖。上述两种载体的基本功能和推广程度，能够满足传递医疗待遇支付电子档案的需求。

实现医疗待遇支付电子档案共享需要顶层设计。

二是其它业务电子档案来源。医疗待遇支付档案以外的其它业务档案包括：征缴业务档案、医疗管理业务档案、稽核业务档案、统计业务档案和财务档案。除财务档案中的传票以外，其它类业务档案在业务经办过程中，基本是表格或文档的形式，可以直接形成电子档案，传票可以通过专业扫描仪，将记账凭证和原始凭证扫描为电子档案。

所有的医疗保险业务档案都可以形成相应的电子档案，医疗保险档案管理信息化不存在死角。

2.医疗保险电子档案利用。二次开发现有的医疗保险信息系统，使之具备能够导入、识别、分析和处理医疗待遇支付电子档案的前台功能，是有效利用医疗待遇支付电子档案的必要条件。

对于患者而言，医疗待遇支付电子档案可以在结算医疗费用的同时获取，既节省了等待复印病历资料的时间（一般为7—15天），又节约了复印、邮寄病历资料的成本（平均40元每人次）。医疗档案查询或重复使用，可以通过公共触屏查询终端、手机APP及社保卡调取等多种方式，省却了再去医院或医疗保险经办机构复印的麻烦。

对于医疗机构而言，有了医疗电子档案，便于医生对患者的病情、病史做更全面、深入的分析，从而有利于提高疾病诊断的准确率和治疗效果，进一步提高公共卫生服务质量，甚至于有效改善日趋紧张的医患关系。

对于医疗保险经办机构而言，监督管理部门可以利用信息系统或第三方软件，对医疗待遇支付电子档案进行筛查和分析，及时发现医疗行为中可能存在的问题，进一步提高异地医疗监督管理工作效率，有效控制基金流失。审核结算部门可以将医疗待遇支付电子档案导入业务系统，使系统根据费用清单快速区分出甲、乙、丙类，既节省了大量的审核时间和人工成本，又可以有效降低人工审核的错误率，极大地提高工作效率。

其它类电子档案基本是以医疗保险经办机构信息系统业务数据形式存在的，给查询、统计和数据分析等工作创造了极大的便利条件。

医疗保险电子档案的利用效益是“医、保、患”三方共赢。

3.医疗保险电子档案存储。一是做为信息系统业务数据，医疗保险电子档案可以存储于信息系統中，以在线的方式存在，便于业务人员随时查询、调取和使用。二是做为档案室的电子档案，各类医疗保险电子档案应该进行备份后离线存储。磁带、光盘和硬盘是电子数据存储的主要介质，磁带是专业级的，光盘和硬盘比较常用，但存储时间可能相对较短。对以各种介质存储的电子档案，按照类别、属类、保管期限等进行编号归档，并将相应编号信息录入档案管理软件（OA或其它档案管理软件），便于检索和利用。与传统纸质档案相比，电子档案占用存储空间小，对存储环境要求相对较低，存储时间更长。

4.档案管理信息化工作制度。医疗保险电子档案中，包含海量的参保人员个人信息及患者个人隐私，确保数据安全显得尤为重要。在推进档案管理信息化工作的同时，要建立与之相适应的电子档案工作制度或管理办法，使档案管理信息化能够真正取代传统的档案管理模式，科学、安全、可持续地发展起来。相较于传统的医疗保险档案管理模式，医疗保险档案管理信息化对比优势明显，社会效益显著，值得我们期待。