城镇医疗保险前台结算存在的问题探讨

摘 要：文章对城镇医疗保险前后台结算存在的问题进行了分析，指出城镇医疗保险结算新办法取得了明显成效，但医院端结算系统还存在着问题。同时指出，采出C/S/S三层体系结构架构可以解决相关问题。

关键词：城镇医疗保险 医院端结算系统 前台结算

中图分类号：F840.4

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）05-145-02

随着我国医疗保障制度体系的改革，城镇职工（居民）医疗保险已成为我国社会保障的一个重要组成部分。2009年4月2日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，党中央、国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。目前已有79个城市作为城镇基本医疗保险试点城市，并在近几年覆盖全体城镇非从业居民。为进一步简化报销流程，方便参保人员就诊、购药，充分利用信息网络系统为参保人员提供更优质的服务，出台了职工（居民）前台结算办法。新的结算办法实施，其效果已经得到了明显的体现。

一、城镇医疗保险结算新办法取得了明显成效

1.得到了广大参保患者的赞誉，营造了良好的社会舆论氛围。新政实施后，参保患者只需支付按政策规定应由本人支付的费用后，其余费用由定点机构记账，到医保中心统一报销。一方面方便了参保患者应诊、购药，避免了长期垫付费用的经济压力；另一方面由定点医院和定点药店统一的医保中心报销，减少了参保患者往返医保中心的奔波之苦，参保患者比较满意。

2.前往中心报销人数明显减少，减轻了医保中心工作人员的工作压力。医保中心只需每月审核一次由各定点机构报来的材料，减轻了工作人员的工作量。

3.实现了网络监管，基金支出得到了有效控制。以前由于没有实施网上结报，参保患者在哪购药、一个月买了几次药、一个月买了多少药都无法得到有效控制，不利于事前监管，容易造成资金浪费。新办法实施后，参保患者在自愿的前提下选定药店和医院，定点就诊购药，并报医保中心登记；购药所用处方是医保中心定制的带有序号的专用处方，便于查阅；每次购药的剂量都如实记录在信息库存中，并做了严格的设定，便于监管。

二、医院端结算系统还存在着问题

根据医疗保险的业务需求，在对医疗保险系统建设实践中，医院端结算系统还存在一些需要解决的难点，主要有以下问题：

1.由于政策不稳定导致系统结算涉及的参数需经常调整，甚至要导致数据库的结构及应用程序的修改，因此维护量大。

2.个人账户不但需进行实时支付，还需进行每月圈存（划转），因此要保证各定点医药机构的数据一致性。

3.由于参保职工（居民）在医药机构就诊的统筹基金，是由医药机构进行实时结算，因此要保证基金数据的安全性。

4.按《个人社会保障卡IC卡规范》，社会保障卡IC卡是带金的，因此IC卡的读写安全尤其是IC卡的写入直接关系到参保职工的切身利益。

5.从大中型医院到药店，某些机构还未实现计算机管理，而某些机构有自己的局域网和医院信息系统（HIS）；但是各医药机构的HIS系统采用的数据库和开发平台各不相同。

6.各医药机构HIS系统开发商的实力不同，而他们对医保的政策懂得不多，因此让所有HIS系统开发商来实现的医保结算几乎不可能。

当前的医保中心应用系统、定点医药机构端医保结算系统、医院HIS系统三个系统的技术架构大多都是采用两层架构（C/S）；而医保中心应用系统和定点医药结构端结算系统的建设相对独立，相互之间采用非实时连接；而医院HIS系统和定点医药结构端结算系统的建设完全独立。如此的医保结算系统必然存在以下问题：一是由于医药机构医保结算系统的业务逻辑在医药机构本地，因此维护量大；二是由于医药机构医保结算系统的数据库在医药机构，基金可能存在被修改，无法保障基金的安全；三是由于医药机构医保结算系统与医保中心应用系统采用非实时连接，必然导致各定点医药机构的数据不一致性；四是医院HIS系统和定点医药结构端医保结算系统的建设完全独立，为医药机构的管理带来不便，存在数据重复录入，操作员工作量加大的问题。

解决以上问题我们首先需要构建适于医院端结算的医保信息系统模型，建立合理可行的建设目标：一是从社会保险机构出发，采用先进的技术架构，来保障医疗保险基金的安全，使系统具备易维护性，保障数据一致性。二是从医药机构出发：提供统一、规范、通用的接口，一切HIS系统都可通过统一的接口来处理医保业务及结算。

C/S/S三层架构相对于C/S两层架构，具有许多内在的优点，首先是逻辑界限清晰。中间层允许用户把全部逻辑函数从另外的两个层中移到中间层的一个组件中去定义实现，这样各层之间相对独立使得其中某一层的改变不影响其他层。因而，当用户需求发生变化的时候，开发人员可以很容易地控制变更的范围，从而达到及时修改的目的。

另外，C/S/S三层体系架构的应用系统的功能被分为三个部分，因此可以根据各层负载情况，将它们分布到相应的硬件平台上。并可根据业务扩大的需求及时增加，可升级相应的硬件平台来满足不断增加的负载需求，使得系统具有良好的可扩展性。可使应用系统较为方便地使用异种数据源，有利于资源的优化。

三、医疗保险医院端结算系统采用C/S/S三层体系结构架构可解决相关问题

医疗保险医院端结算系统采用C/S/S三层体系结构架构,解决了医疗保险医院端结算的几大关键问题：

1.医保业务处理逻辑放在社会保险中心（医保中心）应用服务器，因此政策的调整，只需调整中心应用服务器的业务组件，维护量小。

2.医保结算的相关数据，都实时上传并保存在社会保险中心（医保中心）数据库服务器中，因此保证各定点医药机构的医保数据一致性。

3.采用三层架构，应用服务器对前台和后台数据库起到隔离作用，前台无法直接操作数据库，这样保障了数据的安全也保障了基金的安全。

医疗保险的医院端结算系统接口应是统一、规范、通用的接口，接口应是通过一组调用简单与业务无关的函数，经过组合来实现所有医保结算业务的处理。接口的功能主要分三部分：数据传输、XML解析、IC读写。

采用医疗保险的医院端结算系统接口的优点：一是开发商只要掌握接口函数的调用说明，无须了解医保政策，就可以把接口嵌入到his系统中，另外接口的嵌入与his系统的开发平台和数据平台无关。二是由于IC卡的读写是由后台发起的，尤其是写入时其写入值是后台确定的，因此保障了IC卡的读写安全。

总体设计的建设目标应从两个角度出发，满足他们各自的需求。

医疗保险的医院端结算系统建设目标总体设计应从两个角度出发：一是从社会保险机构出发，采用先进的技术架构，来保障医疗保险基金的安全，使系统具备易维护性，保障数据一致性；二是从医药机构出发，提供统一、规范、通用的接口，一切HIS系统都可通过统一的接口来处理医保业务及结算。在此基础上再考虑应用的完善，这样就能提供医院端结算系统完美的解决方案，从而满足各自的需求。

参考文献：

1.李志林.城镇居民医疗保险管理信息系统的设计与实现.山东大学硕士论文，2008.10

2.李西安，唐成凯等.基于Internet技术的企业信息网设计.西北大学学报（自然科学版），2007（2）

3.尚竞.高速公路票据系统的设计与实现.复旦大学硕士论文，2008.2

（作者单位：孝感市中心医院 湖北孝感 432000）

（责编：若佳）