以循证为基础的早期营养支持护理在ICU重症颅脑外伤患者中的应用价值

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摘要目的：探讨以循证为基础的早期营养支持护理在重症监护室（[CU）重症颅脑外伤患者中的应用价值。方法：2018年1月-2019年1月收治重症颅脑外伤患者110例，术后均进行早期营养支持干预，分为两组。对照组常规进行早期营养支持护理，研究组采取以循证为基础的早期营养支持护理。比较两组术后并发症发生率、肠内营养耐受性以及肛门排气时间。结果：研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组伤后第7天肠内营养最大输注量大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组过渡到肠内营养时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：以循证为基础的早期营养支持护理在ICU重症颅脑外伤患者中的应用价值显著，可预防严重并发症的发生，并增强患者对肠内营养支持的耐受性，促使其胃肠道功能早期康复，值得借鉴。

关键词 循证护理;早期营养支持;ICU;重症颅脑外伤;并发症;肛门排气时间

当前，常规护理模式依然是重症监护室（ICU）颅脑外伤患者早期营养支持中应用的主流护理模式，但因缺乏科学性等原因，导致其护理效果有限，无法有效降低术后并发症发生率等"。因此，建议在早期营养支持护理中融人循证护理理念，保证每一项早期营养支持护理均有循证依据支持，克服常规护理模式的弊端，而该思路正确与否，有待验证。为此，特开展本次分组对照试验，从并发症、肠内营养耐受性、肛门排气时间方面着手，对ICU重症颅脑外伤患者行早期营养支持护理，分别采取不同的护理模式，现报告如下。

资料与方法

2018年1月-2019年1月收治重癥颅脑外伤患者110例，本研究在医院伦理学委员会监督下进行。（1）纳人标准：①首诊来院，经临床症状检查和颅脑MRI等影像学检查明确诊断为重症颅脑外伤。②患者均有手术指征，术后安排人ICU病房观察。③生存期在3周以上。④临床数据和临床资料完整无缺。（2）排除标准：①术前存在严重脏器损伤者。②既往有明显脏器器质性病变者。③有糖尿病等影响代谢的内分泌系统疾病者。按护理方案不同分成两组各55例。对照组男27例，女28例;年龄20～62岁，平均（37.85±3.24）岁;损伤原因：交通事故伤33例，高处坠落伤13例，暴力击打伤8例，其他1例。研究组男28例，女27例;年龄21～62岁，平均（37.64±3.11）岁;损伤原因：交通事故伤32例，高处坠落伤14例，暴力击打伤7例，其他2例。两组一.般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可作对比。

护理方法：（1）对照组常规进行早期营养支持护理：遵医嘱调制营养液，调节营养液输注温度，并提供管道维护、吸痰护理、监测生命体征、知识宣教、床旁护理等基础服务。（2）研究组采取以循证为基础的早期营养支持护理：提出问题、查阅文献、检索相关依据，制定早期营养支持的循证护理方案，流程以及护理措施如下：①提出循证问题：根据重症颅脑外伤特点，提出如下3个问题：a.患者术后进行早期营养支持的可行性;b.选取何种营养支持方式最适宜;c.早期营养支持时间安排。②查找循证依据：a.经国内外文献检索发现，重症颅脑外伤患者存在程度不等的责门括约肌松弛，而早期使用镇静剂等药物可导致胃动力损伤，加上各种应激源，可导致机体产生针对应激诱发的胃肠功能紊乱的防御机制，但应激结束后1周，机体对于营养素吸收能力削弱。b.早期肠外营养支持可促使肝脏蛋白质合成，提高血清氨基酸水准，对脑内正常递质合成有利，从而有助于神经功能恢复。长期使用肠外营养支持容易引发代谢紊乱、微量元素缺乏等。肠内营养支持符合人体生理状态，便于内脏蛋白质合成与代谢调节，维持负氮平衡，预防肠道菌群紊乱，增强免疫力，预防感染等并发症，但早期实行肠内营养支持，患者胃肠道耐受性较低，容易并发呕吐等症状，若单纯实行肠内营养支持，存在能量不足的问题。c.重症颅脑外伤组织器官代谢分为3个时期：a.低潮期：伤后2d内，无法有效利用营养素、排出代谢物，因而从低潮期后开始营养支持。b.高潮期：伤后2～14d，能量物质分解比较亢奋，体重急剧下降，此时提供充足营养支持，可满足机体对营养物质需求，对术后恢复有利。c.合成期：伤后10～14d，经试验证明早期肠外营养支持比较安全，可改善脑水肿。③分析评价文献：分析检索文献的科学性、结论可靠性和临床可行性，结合患者实际情况、既往护理知识与经验，确定结论。④制定循证护理方案：a.营养支持方法：伤后2d内进行肠外营养支持，静脉滴注糖、氨基酸、蛋白、脂肪等，若2d后生命体征稳定，胃潴留量不足150mL，则开始辅助肠内营养支持，每日8持续静脉滴注16h，根据患者经济情况配置营养液，温度保持在35C，第1天为500mL，若无不良反应则增加到2000mL，速度以40～60mL/h为宜，随后可增加到80mU/h，3～5d可增加到100～125mL/h，浓度从低到高，肠外营养逐渐减少直至停用。b.营养支持护理：肠外营养支持期间，置管于上腔静脉，遵循无菌原则，采取细静脉导管，隔日对穿刺口皮肤消毒1次，定时更换辅料，液体按量输人，速度均匀，在24h内完成，避免静脉滴注可刺激静脉的药物和高渗液，预防静脉栓塞等并发症。肠内营养支持期间，选取质地柔软、管径适宜的硅胶胃管，经鼻腔置入，每周更换1次，置管深度为55～65cm，床头则配合抬高30°～40°，减轻上腹不适、肺部并发症等。每日经鼻腔滴注液体石蜡，进行3次口腔护理，预防口鼻腔溃疡。观察有无消化道出血，若有则暂停鼻饲，予以盐水冲洗、止血处理，出血停止后再继续。严密观察有无腹泻、便秘等并发症，记录大小便情况。c.心理护理：为患者和家属解释营养支持的必要性、作用、膳食种类以及可能出现的并发症，解答其提出的问题，消除顾虑。d.病情监护：注意生命体征变化，记录24h尿量等，定期检测肝肾功能和血糖指标等，评估其营养状态。

观察指标：①统计两组并发症发生率，包括感染、栓塞、腹胀、呕吐、腹痛、恶心等。②统计两组伤后第7天肠内营养最大输注量，过渡到肠内营养时间，以评估其对肠内营养耐受性。③记录两组术后肛门排气时间，评估其胃肠道功能康复进程。

统计学方法：采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x+）表示，采用t检验;计数资料以（%）表示，采用x2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组并发症发生率比较：研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

两组肠内营养耐受性比较：研究组伤后第7天肠内营养最大输注量大于对照组，过渡到肠内营养时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

两组术后肛门排气时间比较：研究组肛门平均排气时间为（37.36±4.23）h，对照组为（48.67±5.45）h;差异有统计学意义（=12.158，P<0.05）。

重症颅脑外伤指在直接或者间接暴力作用下产生的颅脑创伤，而不同外伤所致的颅脑损伤深浅、部位、严重程度等也有不同”。目前，临床上对于重症颅脑外伤患者主要采取手术治疗，而无论何种手术，均可影响患者术后营养代谢、饮食等状况凹。临床医生在完成对重症颅脑外伤患者手术治疗后，多安排ICU观察，期间实行早期营养支持，以增强免疫力，帮助患者度过术后危险期14-9。在营养支持期间予以相应护理干预，有助于缩短治疗时间、提高营养支持质量、减少并发症，但对于护理质量要求较高。

众所周知，提供高护理服务质量的前提是保证护理方案的科学性，而常规护理模式多根据临床经验、常规流程所制定，在护理内容科学性、严谨性这一点有待改进16-8。相比之下，循證护理模式作为一种在循证理论基础上发展的新兴护理模式，其核心思想即运用现有的最好、最新的科学依据，为服务对象提供护理服务，实践期间则是发现问题、寻找依据、解决问题的过程，改变了护理人员传统思维、行为定式，也改变了护理人员凭直觉、凭经验的护理行为与习惯，对护理人员综合能力和职业素养提出了更高要求！。由此可知，循证护理模式在某种意义上克服了常规护理模式的缺陷，且有助于护理人员参与治疗过程，并加强医护合作期间的协调性。因此，笔者在ICU重症颅脑损伤患者术后早期营养支持中实行循证护理干预，所有关于肠外营养支持、肠内营养支持的护理操作均有循证依据支持，同时兼顾患者和家属的心理状态，提供心理支持，并加强病情监护，最终制定完善科学的早期营养支持护理方案，实现预防并发症、增强对早期营养支持的耐受性，完成早期恢复胃肠道功能的目标。本研究结果表明，研究组并发症发生率低于对照组，肠内营养耐受性指标优于对照组，且肛门排气时间也比较短，直观体现了以循证为基础的早期营养支持护理的诸多优势。孙建兰等也在ICU重症颅脑外伤患者术后使用循证护理干预，结果提示循证护理组各项感染并发症发生率均低于对照组，这与本文结果一致，证明了循证护理应用于ICU重症颅脑外伤治疗中的可行性和优越性，但笔者的研究角度与之不同，这也是本课题的新颖之处。

综上所述，ICU重症颅脑外伤患者治疗期间适宜采取以循证为基础的早期营养支持护理，可预防并发症，增强对营养支持耐受性，早期恢复胃肠道功能，值得推荐应用。

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