胆汁淤积性肝病的诊断和治疗进展

[摘要] 胆汁淤积性肝病是临床常见的淤积综合征，属于胆汁分泌和排泄异常的器质性病变，以皮肤瘙痒、黄疸、疲劳和脂肪泻等常见的淤积症状为主要表现，缺乏特异性表现，给临床诊断和治疗带来了诸多不利。近年，有关胆汁淤积性肝病的诊断和治疗方面的研究迅速增多，临床上按照病因将其分为胆管性胆汁淤积、肝细胞性胆汁淤积和混合性胆汁淤积。由于该病的诊治受到多种因素的影响，因此在规范化基础上进行个体化治疗成为该病的主要方案。基于该病对患者身体健康的危害，本文对近5年有关胆汁淤积性肝病的诊断和治疗文献进行了总结，现将其综述如下。

[关键词] 胆汁淤积性肝病；诊断；治疗

[中图分类号] R333.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）03-44-04

胆汁的分泌和排泄是体内较为复杂的循环过程，通过3类细胞表达蛋白转运体系协调进行，临床研究指出胆汁酸、胆红素转运表达和功能缺陷时就会导致胆汁淤积[1]，表现出黄疸、皮肤瘙痒、大便颜色变浅和疲劳等症状，体内的胆红素升高，毛细胆管的酶潴留，临床上将其称之为胆汁淤积性肝病。目前该病的发病率呈现出上升趋势，临床报道[2-3]认为该病属于临床综合征，对患者的健康造成了不利影响，规范化诊断治疗对胆汁淤积性肝病具有重要的临床意义，以下将从该病在诊断和治疗进展上进行讨论。

1 胆汁淤积性肝病的诊断

黄疸和皮肤瘙痒是胆汁淤积的主要症状，临床发现患者存黄疸需要进步进行区别，黄疸类型包括胆汁淤积性黄疸、肝细胞性黄疸、溶血性黄疸和先天性黄疸，其中前两类所占比例较大[4]。肝细胞性黄疸伴肝细胞衰竭症状，如乏力、食欲下降、蜘蛛痣、肝功能受损等变化，研究指出该类黄疸的总胆红素多低于200μmol/L。先天黄疸属于遗传生理障碍病理类型，多发于低龄儿童。溶血性黄疸是因红细胞破坏严重导致胆红素突增，超出肝细胞清代谢能力，该类黄疸的特点为：常见于毒蛇咬伤、血型不合输血、药物毒副作用、肺梗死等。胆汁淤积性黄疸的特点如下：巩膜深黄，皮肤瘙痒，小便变浓，大便色浅，慢性脾肿大急性患者伴肝肿大。胆汁淤积的患者总胆红素超过200μmol/L，症状缓解后可在100μmol/L左右；结合胆红素大幅度升高，超过50%[5]；血浆胆固醇升高，多数血浆胆固醇超过7.76mmol/L；ALT轻度升高，ALP值超过正常25倍[6]。胆汁淤积性黄疸多见于原发胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、原发硬化性胆管炎、药物性肝炎和病毒性淤胆型肝炎。B超检查能够提供较准确的诊断依据，胆汁淤积性肝炎的巩膜多为金黄色，肝外胆汁淤积和原发性胆汁性肝硬化巩膜主要为黄绿色[7]。阻塞性黄疸乏力、腹胀等症状并不明显，急性病毒性肝炎淤胆型的ALT明显上升，早期乏力、腹胀、食欲下降明显，主要有程度不同的肝内胆汁淤积导致。重型肝炎引起黄疸，凝血酶原活度下降明显，以高度乏力为主要特征[8]。

1.1 病因分类

临床上主要根据病因对胆汁淤积性肝病进行分类，胆管性胆汁淤积、肝细胞性胆汁淤积和混合性胆汁淤积是主要的三种类型[9-10]，而诱发的病因也较为多样，以下为相关病因诊断的最新进展。

1.1.1 胆管性胆汁淤积 （1）原发性胆汁性肝硬化，属于原因不明的自身免疫性疾病，中年妇女为多发人群，血清线粒体抗体阳性是其主要的指标，具体诊断要点如下：胆汁淤积的临床表现；肝内瘀胆的特征；血清线粒体抗体阳性；肝内小胆管损伤；影像显示无胆道系统阻塞。另外皮肝穿刺利于其诊断。（2）胆管消失综合征，多因素引发的一种病症，诊断时依赖于肝脏活检，B超、ERCP和MRCP有辅助检查效果。（3）胆管囊样扩张，多为先天性疾病，是染色体异常导致的，彩超和CT扫描检查可以帮助诊断，活检辅助诊断。（4）囊性纤维化病，染色体隐性遗传病，多见于欧美，诊断要点如下：家族史；反复呼吸道感染；胰腺功能不全；免疫反应可检胰蛋白酶活性下降，DNA探针技术为该病因的检查提供进步依据。（5）胆管结石，结石容易导致胆汁分泌异常，临床上主要通过ERCP和MRCP进行诊断。（6）胆道寄生虫，如蛔虫、肝吸虫等，通过体液检查和十二指肠镜检查加以诊断。（7）胆道狭窄，手术、外伤是引发该类疾病的重要原因，B超、CT扫描和MRI对该病的诊断价值可靠。（8）肿瘤压迫，如胆管癌、胰腺头部癌、十二指肠乳头腺瘤、肝囊肿等都会造成胆汁分泌的异常，超声检查、核磁共振、超声造影、腹腔镜等检查手段较为可靠。

上述是较为常见的诱发胆汁淤积的疾病，还包括淀粉样变性、副肿瘤综合征、静脉闭塞性病、免疫抑制相关疾病等。

1.1.2 肝细胞性胆汁淤积 （1）病毒性肝炎，包括甲肝、乙肝、丙肝、丁肝和戊肝，这些病毒对肝细胞的损伤程度严重，导致胆汁分泌障碍，乙肝是我国的多发病，临床对其诊断和治疗已经较为深入，戊肝多见于亚非国家，病情较为严重，更容易导致胆汁淤积，常伴有黄疸、皮肤瘙痒和大便变浅等症，上述淤积症状均比甲肝明显，临床上诊断病毒性肝炎所致的胆汁淤积主要依靠以下几点：患者表现为黄疸、皮肤瘙痒、尿色变深，多数患者伴乏力纳差，合并肝脾肿大，检查显示谷氨酰转肽酶和血清碱性磷酸酶显著增加，病毒学检查对病毒肝炎导致的淤积提供可靠的诊断依据。（2）肝炎后肝硬化，肝硬化会使肝小叶扭曲、破坏，由此而引起肝细胞分泌异常，临床诊断时需要询问是否存在病毒感染，了解相关体征和表现，CT扫描和超声利于诊断，超声下穿刺活检发现假小叶则可确诊。（3）妊娠期肝内胆汁淤积，该类患者的临床表现出黄疸、瘙痒，伴有高胆酸血症、肝功能损害，临床诊断主要依靠实验室检查，同时还要排除其他导致肝功异常、黄疸、瘙痒等疾病如胆石症、病毒性肝炎等。（4）药物性胆汁淤积，部分患者因为使用了对肝细胞功能有损的药物，从而对细胞的胆汁分泌功能造成破坏，以下是其诊断要点：有关药物服用史；肝内胆汁淤积征象；血常规嗜酸性粒细胞大于6%；发热、瘙痒和皮疹等表现；停药后患者病情好转，给药后加重；肝炎病毒血清指标呈阴性；肝脏活检只见毛细胆管淤积。（5）术后胆汁淤积，腹部手术容易引起胆汁淤积，临床研究认为手术过程中血压过低是发生胆汁淤积的重要原因，以血清胆红素、血清碱性磷酸酶增加为特征。（6）酒精性肝病，酒精性脂肪肝和酒精性肝炎是两种类型，长期饮酒对肝脏的损害极大，因此也是引发胆汁淤积的重要原因，临床诊断时需要详细了解患者的饮酒史，禁酒后肝功各项指标下降，除此外会表现出皮肤瘙痒、黄疸等。（7）感染性胆汁淤积，临床上引起胆汁淤积的病菌主要为厌氧革兰氏阴性菌，腹腔感染为主，另外肺炎、心内膜炎、泌尿道感染和脑膜炎等疾病同样会导致胆汁淤积，临床诊断时主要以患者的感染症状和病原菌检查确诊。（8）充血性心力衰竭，该病也是导致胆汁淤积的重要原因，心肌炎、心肌梗死、房室间隔缺损、动脉导管未闭等疾病都会引起充血性心衰[11]，淤血会使肝细胞缺氧，表现出肝功异常、黄疸，该病因主要以右心功能不全为特征性诊断，排除其他病因。（9）静脉高能营养，婴幼儿胆汁淤积常见原因，高血脂、高胆固醇会影响肝细胞膜流动性，从而影响胆汁分泌，表现出黄疸、高胆红素血症，ALT和ALP水平增高。

1.2 诊断流程

对于疑似胆汁淤积性肝病的患者的诊断流程[12]如下：（1）询问病史、家族史、药物治疗史和酒精摄入等情况，通过病史医生可以对患者的发病原因进行溯源，药物、酒精等均是导致淤积症状的重要原因，因此需要详细询问。（2）进行详细身体检查，包括体格检查、超声扫描等，体检和超声扫描时初步检查手段，为进步诊疗提供依据。（3）磁共振胰胆管造影检查难以解释胆汁淤积的患者，经内镜逆行性胰胆管造影主要应用于高度选择病例，对预期无需治疗的先进行磁共振胰胆管造影或超声内镜检查[13]。（4）实验室检查，主要检查项目包括肝功能、病毒血清学和肝病自身抗体等，此项检查对病毒性肝炎的诊断具有重要意义，是判断病因的重要手段[14]。（5）对未解释肝内胆汁淤积可考虑肝活检术[15]，是诊断病因的可靠手段。上述流程是层层递进的，病史和体格的检查尤为重要，帮助医生做出初步判断，为下步流程通过参考[16]；超声扫描、CT扫描时有效的无创性检查手段，慢性胆汁淤积患者则需要进一步检查抗线粒体抗体水平；磁共振胰胆管造影、超声内镜检查和经内镜逆行性胰胆管造影是进步诊断的重要工具。

2 胆汁淤积性肝病的治疗

2.1 肝内胆汁淤积治疗

临床研究指出清除病因是胆汁淤积性肝病治疗的关键[17]，比如病毒性肝炎诱发的淤积就需要实施抗病毒治疗；细菌感染导致的则需要选择合适的抗生素进行治疗；药物性导致淤积则需要立即停止用药；但引发该病的因子往往是重叠的，因此还应当采取个体化症状治疗。治疗淤积性肝病的主要目的是保护肝脏细胞，预防淤积胆汁对肝细胞的损害，同时促进相关转运蛋白的功能，利于胆汁的排泄。临床上主要是针对胆汁淤积和瘙痒症状进行治疗[18]。

2.1.1 胆汁淤积治疗 有关胆汁淤积的治疗药物包括腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、门冬氨酸钾镁、脂溶性维生素、钙和维生素D和复方中药。西医以病因治疗为基础，只有将胆汁淤积的病因清除，才能达到治疗目的[19]。腺苷蛋氨酸在病毒性胆汁淤积、酒精性胆汁淤积、药物性胆汁淤积和妊娠期胆汁淤积中具有较好的治疗效果；熊去氧胆酸治疗酒精性胆汁淤积、病毒性胆汁淤积的疗效显著；门冬氨酸钾镁能够促进尿素循环，为机体提供必要的钾离子和镁离子，主要起辅助治疗的作用；脂溶性维生素主要是补充因脂肪泻导致的维生素损失，也是辅助治疗作用；钙和维生素D主要针对伴有骨质疏松的患者，具有较好的预防效果；中医认为该病属于黄疸范畴，病因机制较为复杂，提倡个体化辨证用药治疗[20]，中药材中许多成分均具有降酶和退黄功效，复方鳖甲软肝片、扶正化淤胶囊等复方药物已经成为该病的重要治疗药物[21]。

2.1.2 瘙痒治疗 针对该症状的药物包括考来烯胺、利福平、纳洛酮和类似物纳曲酮、皮质激素、叶酸拮抗剂和免疫抑制剂等，上述药物对瘙痒症状均有良好的缓解作用，临床效果在韦晓东等[22]报道中已经得到了证实。

2.2 肝外胆汁淤积治疗

肝外胆汁淤积治疗包括药物治疗和手术治疗，对症治疗药物同肝内胆汁淤积用药。部分肝外胆汁淤积需要行手术治疗，如肝叶切除、胆道重建和肝脏移植等，但上述手术的风险较大，随着医疗技术的进步，内镜下治疗方案逐渐得到推广和应用。内镜手术方式包括经皮经肝胆道引流术、内镜下胆管支架引流术、经皮肝穿刺胆管内支架置入术和内镜下乳头括约肌切开术。内镜下乳头括约肌切开术逐渐成为首选手术方案，报道指出其大大减少了并发症和死亡率[23]。

2.3 中西医结合治疗

胆汁淤积性肝病属黄疸病范畴，视熏蒸肝胆、湿热内蕴中焦、肝失疏泄、胆汁外溢为主要机制。病位在肝胆、脾胃，常选活血化瘀、清热利湿、凉血、化痰等方法，辨证论治是中医的主要原则[24]。中医联合西医治疗药物性胆汁淤积感烟具有显著性效果，两种方法相辅相成，促进了肝功能改善、症状减轻和病程缩短，对该类疾病的治疗具有重要的临床意义。

综上所述，胆管性胆汁淤积、肝细胞性胆汁淤积和混合性胆汁淤积是胆汁淤积性肝炎主要病因，掌握病因对该病的诊断和治疗具有重要指导价值，临床治疗时需要对患者情况进行综合考虑，规范治疗方案，以期取得最佳治疗效果。

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（收稿日期：2013-12-25）