上消化道出血急诊胃镜检查治疗及护理

上消化道大出血是临床上常见的急危重症之一,以发病突然、发展迅速、病死率高为特点,常可威胁患者的生命。急诊胃镜检查已成为明确诊断和抢救治疗上消化道出血的重要技术之一。由于患者大多病情危重或病因未明,生命体征不稳定,增加了检查的风险。周密的术前准备及默契的医护配合,精湛的内镜操作技术是保证检查和治疗顺利完成的关键。笔者将2006年6月至2009年8月配合医生完成92例急诊胃镜检查的护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组92例均为我院住院患者,在入院后12~24 h完成急诊检查为56例,24~48 h完成急诊检查36例,床边检查5例。年龄18~85岁,平均年龄49岁,男61例,女31例。检查前均有不同程度的循环障碍,处于休克期19例。

1.2 检查结果 消化性溃疡并发出血40例,门脉高压食管、胃底静脉曲张22例,急性胃黏膜病变14例,胃癌、食管癌8例,贲门黏膜撕裂伤2例,无明确病因6例。

1.3 术中进行的治疗 黏膜下注射止血及出血点喷洒止血药38例,食管、胃底曲张静脉硬化治疗5例,食管、胃底曲张静脉套扎治疗(EVL)18例。

2 术前准备及护理

2.1 器械及药物准备 除了常规胃镜检查用物外,还应准备好内镜治疗用物,如内镜注射针、多环套扎器1套、监护仪器、止血药、硬化剂、急救药物等。如到床边进行检查,应注意检查用物是否准备齐全,避免来回取物,延误时间。

2.2 患者准备 ①抽血定血型、配血及测出血、凝血时间,口服冰生理盐水100 ml加去甲肾上腺素8 mg或凝血酶500 U,1次/2~4 h;②吸氧,建立2条静脉输液通道,快速输血、补液扩容,纠正休克,改善循环功能,争取在循环稳定情况下进行检查;③术前禁食6~8 h,出血不严重者可允许正常摄水[1];饮水不但不影响对黏膜的观察效果,还可以补充血容量;④术前宣教:患者的心理反应是影响耐受力的主要因素[2],患者因消化道出血而精神紧张、恐惧和焦虑,对胃镜下治疗认识不够,又担心治疗效果与费用问题,因此,应耐心细致地向患者及家属做好解释工作,说明检查过程中出现的不适可能受情绪、注意力等影响,介绍内镜治疗的优点、疗效和原理,治疗操作步骤,插镜时的配合动作及有关注意事项,并向患者家属说明术后可能出现的并发症,使患者解除顾虑,积极配合治疗,取得患者或家属的同意并签字后方可进行;⑤咽部麻醉:良好的咽部麻醉可减少咽部受刺激而引起的恶心、呕吐,便于插镜[3],这对食管静脉曲张的患者显得极其重要。当患者感到咽部发麻,但仍可吞咽,此时麻醉效果较好。

3 术中配合

3.1 防止内镜插入部损伤 内镜的插入部损伤主要因为患者在检查前口腔内喷洒麻药,造成口腔麻木,失控而咬伤镜身,故应固定患者的头部和口垫,防止口垫脱出,躁动者要约束双手,防止拔出胃镜。

3.2 加强术中监护 急诊胃镜的常见并发症为消化道出血、低血糖反应、晕厥、贲门黏膜撕裂、误吸[4],同时要注意大量呕血引起的窒息。术前给患者接上监护器,密切观察血氧饱和度、血压、脉搏、心电图的改变,及时发现病情变化,采取相应的处理措施。

3.3 操作中配合 指导患者进行深呼吸,可减轻应激反应、有效缩短插镜时间。大出血时操作难度大。操作中护士与术者的协调配合至关重要,护士首先要熟悉整个操作步骤,准确领会术者的用意,掌握各种操作及特殊性治疗技术,动作要轻、快、准、稳,确保医疗安全。当胃内血液较多、视野欠清晰时,应用生理盐水反复冲洗胃腔内积液、积血和食物残渣,使其充分暴露病变及出血部位,利于诊断。38例患者胃镜下发现有活动性出血,其中10例在出血部位用冰生理盐水10 ml加去甲肾上腺素8 mg喷洒,5~10 min后出血停止,19例用冰生理盐水20 ml加凝血酶1000 U喷洒出血部,2~5 min止血,8例局部喷洒治疗无效后,采用1∶10000高渗肾上腺素盐水局部分点注射治疗后出血停止。行EVL时,应在进镜前于套扎器表面均匀涂上润滑剂,镜头对准曲张静脉负压吸引时要扶稳镜身,并将镜身稍作上下移,防止胃镜触碰静脉团破裂出血。行硬化剂治疗时,选择出血处曲张静脉下方,快速准确进针,斜向刺入曲张静脉内,快速、足量推注硬化剂,注射后及时把针头收回。

3.4 预防感染 由于紧急抢救操作多,操作伧促,容易造成污染,因此操作中应注意无菌技术及器械的消毒,防止因时间伧促、消毒不严增加外源性医院感染的危险。

4 术后护理

4.1 病情观察 操作结束后立即取下牙垫,密切观察患者精神状况及生命体征,如情况稳定可用平车送返病房,将术中情况作好交班。急诊胃镜检查与内镜治疗常同时进行,其术后病情的变化也相应复杂。要求护士应有多学科的知识,并掌握各种急救方法。术后重点观察有无活动性出血,如呕吐、便血,有无腹痛、腹胀等。

4.2 饮食与休息 根据检查及治疗的结果合理安排患者的饮食和休息,禁食、禁水对患者的疾病恢复非常重要,饮食护理不当也是引起再次出血的常见原因[5]。术后一般要禁食、禁水24~48 h,期间通过静脉补充足够的能量、维生素等。观察无继续出血后,可酌情逐渐给予流质、半流质、软食,让患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物,避免刺激性及粗糙的食物。如行EVL和硬化治疗的患者限制活动2周,避免一切增加腹内压的动作和体位,保持大便通畅。

4.3 器械的清洗、消毒 由于病情的突发及复杂性可能有不同的病原体存在;有时还未完成相应的检验,如HIV、HBV等。因此使用后的器械应当作高危器械处理,严密消毒。急诊胃镜检查由于患者发病急骤,进展快,同时要完成相应的内镜治疗,增加操作的危险。护士应具有丰富的内镜知识,迅速、灵活做好各种治疗准备,这对缩短操作时间、减轻患者的痛苦、降低风险具有重要意义。

5 讨论

上消化道出血患者绝大多数可以通过内镜检查明确诊断,可提高出血患者诊断的准确性,还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血,并同时进行内镜止血治疗,内镜下的止血治疗有效率可达到80%~90%[6]。急诊内镜检查时间越早,活动性出血病灶检出率越高[7]急诊胃镜治疗是一种安全有效的手段,而护理的配合在急诊胃镜的诊治中亦占有重要的地位。在术前、术中和术后进行正确的护理,加强预见性意识,采取预见性措施,可确保胃镜检查的顺利进行,提高治疗效果。

参 考 文 献

[1] 魏畅,王秀芬,王雪石.对纤维胃镜检查术前是否禁水的探讨.解放军护理杂志,2002,19(1):16-17.

[2] 周霞,王毅,张燕.帮助病人做好内镜检查的心理准备.国外医学护理学分册,2001,20(2):90.

[3] 朱建新,钟尚书.消化内镜护士手册.科学出版社,2000:174-175.

[4] 程雪霞.胃镜室突发事件的预防与急救.解放军护理杂志,2003,20(1):56-57.

[5] 李友珠.内镜金属钛夹治疗消化道急性出血的护理.中华护理杂志,2001,36(9):670-671.

[6] 潘国宗,曹世植.现代胃肠病学.科技出版社,1998:506.

[7] 张少虹.急诊内镜检查在上消化道出血的诊断和治疗中的应用,(附81例报告).中国内镜杂志,2003,9(10):83-84.