缺血性肠病42例临床分析

【摘要】目的通过对缺血性肠病病人的临床资料及相关文献分析，探讨缺血性肠病的临床表现、诊断及治疗方法，提高对该疾病诊治的认识。方法收集安徽省第二人民医院普外科2003年7月至2013年7月共诊断的42例缺血性肠病病人的临床资料，结合相关文献，回顾性分析病人伴随的基础疾病、临床症状、辅助检查结果、治疗方法。结论①出现与体征不符的急性剧烈腹痛、强烈的胃肠道排空症状及既往有血管阻塞性病史的三联征可作为诊断缺血性肠病的指导标准。②CTA对早期肠系膜缺血性疾病的诊断有较高价值。③术中可以应用术中多普勒超声、静脉荧光素等方法帮助判断剩余肠管生机。

【关键词】急性肠系膜缺血；缺血性肠病

缺血性肠病（ischemic bowel disease）属肠道血管疾病，是20世纪60年代提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病，可分为急性肠系膜缺血（AMI）、慢性肠系膜缺血（CMI）及缺血性结肠炎（IC）[1]。本文分析我院2008年7月至2013年7月共诊治的42例缺血性肠病，总结其临床表现、辅助检查的特点及治疗方案，提高对该病的认识。

1资料和方法

1.1一般资料本文选取安徽省第二人民医院普外科自2008年7月至2013年7月收治的42名病人。既往合并高血压、动脉粥样硬化、房颤、冠心病等基础疾病37例，合并腹部手术史4例，合并系统性红斑狼疮1例。

1.2临床症状以腹痛为首发症状病人30例，疼痛的性质主要以持续性胀痛为主，其中同时伴有恶心呕吐的病人21例，同时伴有血便病人9例，伴有恶心呕吐的病人中有8例同时合并肠梗阻症状。以血便为首发症状的病人12例。

1.3体格检查腹部查体腹痛部位左下腹痛多见。24小时之内出现反跳痛及肌紧张的病人13例；移动性浊音阳性6例；肠鸣音亢进6例，肠鸣音减弱2例。

1.4影像学检查本文病例42例均行腹部彩超检查，其中出现肠管扩张、肠壁增厚者32例，合并局部管腔狭窄或堵塞者7例，合并管腔内弥漫雾状回声信号者9例，合并腹腔积液者6例；ECG提示房颤（房早）17例；CT下见肠壁增厚，肠腔积液、扩张26例，其中4例出现肠壁积气；1例行增强CT见肠系膜上动脉条带状充盈缺损，19例行CTA检查见降结肠肠管增粗、肠壁水肿、侧支循环建立4例，肠系膜上动脉充盈缺损8例，肠系膜上动脉突然中断5例，肠系膜上动脉管腔狭窄2例。

1.5诊断情况42例病人中，首诊诊断为缺血性肠病的仅22例，首诊确诊率为53%。误诊或诊断不清者比例较高，多数以下消化道出血为主要诊断，其次诊断依次为急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎。

1.6治疗情况42例病人中手术治疗17例，其中6例病情较重入院后即给予急诊手术，其余11例是在非手术治疗过程中出现弥漫性腹膜炎，遂手术治疗。介入治疗1例，经腹腔动脉+肠系膜上、下动脉造影并灌注血管扩张药物治疗。非手术治疗24例，应用罂粟碱扩血管或同时给予抗凝、溶栓治疗。

2结果

17例经手术治疗的病人，15例术后病情恢复良好，无严重并发症，1例病人术后出现严重并发症，经救治后未见好转，家属放弃治疗要求出院，1例病人最终死亡；1例经介入治疗的病人，术后病情恢复良好，无严重并发症；24例经非手术治疗的病人，22例出院时均能正常饮食，1例因病人一般状况差，不能耐受手术，最终死亡，1例经救治后病情未见好转，家属放弃治疗要求出院。

3讨论

缺血性肠病（ischemic bowel disease）属肠道血管疾病，是20世纪60年代提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病，可分为急性肠系膜缺血（AMI）、慢性肠系膜缺血（CMI）及缺血性结肠炎（IC）[1]。临床表现不典型，误诊率高，病死率高。

3.1病因学

3.1.1肠系膜动脉栓塞风湿性心脏病、冠心病、心肌梗塞、细菌性心内膜炎、动脉粥样斑块都有可能栓子脱落而栓塞肠系膜动脉。栓塞部位多发生在肠系膜上动脉距腹主动脉开口处3-8cm内[2]。本文病例中，既往病史中伴有高血压、动脉粥样硬化、房颤、冠心病等基础疾病37例，可见合并心血管疾病的病人更有可能发生肠系膜动脉栓塞。

3.1.2肠系膜动脉血栓形成分为原发性和继发性两种，原发性肠系膜动脉血栓无明显诱因，而继发性肠系膜动脉血栓相对多见，常见的原因有肝硬化门脉高压，脾功能亢进，腹部手术后，腹腔感染，口服避孕药，抗凝血因子Ⅲ，蛋白C，蛋白S缺乏，血小板增多症以及真性红细胞增多症等[2]。

3.1.3肠道的细菌肠道的细菌在发病过程中也起到了一定的作用。伪膜性肠炎、手术后肠炎、急性坏死性肠炎、急性出血性肠炎等可能都和肠缺血及细菌的作用有关[3]。

3.2诊断

3.2.1临床表现Bergan[4]将与体征不相符的急性剧烈腹痛（一般的止痛剂不能使腹痛缓解）、强烈的胃肠道排空症状（频繁呕吐和腹泻）及既往器质性全身血管阻塞病史（冠心病、肢体血管闭塞、脑梗死等）合称为拟诊急性肠系膜缺血性的三联征。本文收录病例中，急性肠系膜缺血的病人19例。19例表现为腹痛伴血便，16例有恶心呕吐。既往史合并有冠心病、高血压、房颤、腹部手术史者共17例。有此我们可以看出，腹痛为此病的主要症状，收治后给予一般的止痛药仍无法缓解疼痛，因为肠系膜的血栓或者栓塞仍然存在，故不经过手术治疗很难予以缓解。有报道称，血管活性肽、前列腺素等可使胃容受性扩张[5]，导致恶心呕吐。一些研究还表明，中度肠缺血引起胃电节律紊乱均与恶心呕吐有关[6]。结合我院病例，19例病人中，有89%的病人合并有冠心病、房颤、风湿性心脏病、动脉粥样硬化、脑梗死等基础疾病，故既往器质性全身血管阻塞病史这点在诊断缺血性肠病中起到及其重要的作用。

3.2.2辅助检查

3.2.2.1多普勒超声是筛选腹腔动脉和肠系膜上动脉缺血的重要无创治疗手段[7]。但对分支血管病变或非阻塞性肠系膜缺血易漏诊[8]，本文收录病例中，42例均行腹部彩超检查，其中有76%的病人彩超可以发现肠管扩张、肠壁增厚，这与文献报道[9]中提到80-90%的病人彩超可以发现缺血性肠病相吻合。

3.2.2.2CT下肠壁增厚是缺血性肠病最常见的CT征象，而且增厚肠壁可不强化或延迟强化，积液、肠腔扩张也是急性肠系膜缺血常见CT征象[10]。本文收录病例中，CT下见肠壁增厚，肠腔积液、肠管扩张者26例，其中4例出现肠壁积气，入院后即行急诊手术治疗。

3.2.2.3CTA（computer tomography angiography）作为非侵入性的检查方法，越来越多地被用于临床缺血性肠病的诊断。Kirkpatrick等[11]研究认为，CTA对于闭塞性肠系膜缺血诊断的敏感性可达到96%，特异性可达到94%。但无法进行血管内药物灌注治疗[12]。有报道认为，肠系膜上动脉腔内充盈缺损是明确缺血性肠病诊断的金标准[13]。而且CTA还可以了解受累血管的状况[14]。有文献报道[15]急性肠系膜上动脉血栓形成通常与潜在的粥样硬化有关，CTA表现为系膜缘肠系膜血管增粗，呈“梳状”排列[16]。本文42例病人中19例行CTA检查，见降结肠肠管增粗、肠壁水肿、侧支循环建立4例，肠系膜上动脉充盈缺损8例，肠系膜上动脉突然中断5例，肠系膜上动脉管腔狭窄2例。19例病人均提示肠系膜上动脉存在缺血可能。对于本病而言，CTA可以做到早期诊断，可以在缺血区肠黏膜及肠管未出现继发改变之前确诊[14]。

3.3治疗对于早期缺血性肠病的病人，可以给予非手术治疗，如改善全身循环动力状态，采用静脉输注罂粟碱等血管扩张药物[17]。

介入治疗包括血管造影、介入性溶栓、支架植入等[18]，国外也有报道在血管造影指导下经肠系膜上、下动脉灌注用于肠系膜上动脉闭塞病人，效果较好[19]。但对占发病率大多数的肠系膜上动脉继发栓塞及肠系膜静脉血栓形成的治疗缺乏有效的方法[19]。近年来有医生用超选置管溶栓术治疗缺血性肠病，取得了较好的溶栓效果[20]。本文收录病例中1例经腹腔动脉+肠系膜上、下动脉造影并灌注血管扩张药物治疗取得了很好的疗效，术后恢复良好，无严重并发症。

本文共有17例病人经手术治疗，均采用小肠切除吻合术（缺血坏死肠段切除），其中3例联合右半或横结肠切除。术中如何判断剩余的肠管生机成为手术成败的难点。随着科学及医疗技术的发展，出现了术中多普勒超声、静脉荧光素等方法[18]，可帮助判断其生机。本文中手术病人中15例用常规方法判断剩余肠管生机。术后13例病情恢复良好无严重并发症；2例术中常规判断剩余肠管生机存在困难，行肠管外置，术后观察24小时未见剩余肠管缺血坏死，遂还纳、关腹，术后病情恢复良好，无严重并发症。近来有不少外科医生主张进行二次探查手术（second-1ook）[21]，有的学者提出在术后24-48h内进行二次探查术[22]。在公开的报道中成功的实施二次探查手术对提高病人生存率有极大的帮助[23]。

不论哪种原因的肠缺血，都会使肠粘膜细胞受损，肠道内细菌或其毒素可发生移位，导致休克，并发生多器官功能不全综合征[17]。本文42例病人中全部于入院后即应用抗生素，多为三代头孢类菌素，对控制感染症状有良好的作用。

4结论

缺血性肠病是临床上一种不多见的肠道血管疾病，由于其临床表现不典型，误诊率高，病死率高，而成为急腹症中较为棘手的一种疾病。分析我院42例缺血性肠病病人病历资料，总结其临床特点、诊断及治疗方法，并查阅相关文献，得出以下结论：

4.1出现与体征不符的急性剧烈腹痛、强烈的胃肠道排空症状及既往有血管阻塞性病史的三联征可作为诊断缺血性肠病的指导标准。

4.2彩超及CT对诊断肠系膜急性肠系膜缺血意义较大，CTA对早期肠系膜缺血性疾病的诊断有较高价值。

4.3术中可以应用术中多普勒超声、静脉荧光素等方法帮助判断剩余肠管生机。术后应该密切观察病人病情变化和外置的肠管的生机，及时行二次探查术，对提高病人生存率有极大的帮助。

参考文献

[1]林三仁.消化内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2009：306-307.

[2]吴孟超，吴在德主编.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008，10：1502.

[3]潘国宗，曹世植主编.现代胃肠病学[M].北京：科学出版社，1994：1970-1973.

[4]BERGANS JJ，DEAN RH，CONN J，et a1.Revascularization in treatment of mesenteric infarct[J].Ann Surg，1975，182（4）：430-438.

[5]高峰，张胜本，张连阳，陈俐.慢传输型便秘结肠血管活性肠肽P物质和S-100蛋白的免疫组化研究[J].新消化病学杂志，1997，（5）：141-143.

[6]潘伯荣，吴秀华，薛芳芳.肠道炎症性疾病病人抑制细胞功能的初步研究[J].新消化病学杂志，1995，（3）：11-12.

[7]王迤凡.肠缺血综合征的诊治进展[J].医学综述，1995，1（12）：535-537.

[8]罗爱琴，鹿守印.彩超诊断急性肠系膜上动脉闭塞1例[J].临床军医杂志，2007，35（6）：898.

[9]Loannis E，Koutroubakis，MD，PhD.Diagnosis and management of splanchnic ischemia[J].Assistant Professor of Medicine，2008，14（48）：7309-7320.

[10]Danse EM，Kartheuser A，Paterson HM，Laterre PF.Color Doppler sonography of small bowel wall changes in 21 consecutive cases of acute mesenteric ischemia[J].IBR-BTR，2009，92：202-206.

[11]Kimura W，Mossner J.Role of hypertrigly ceridemia in the pathogenesis of experimental acute pancreatitis in rats[J].Int J Pancreatol，1996，20：177-178.

[12]Kozuch PL，Brant LJ.Review article：diagnosis and management of mesenteric ischemia with an emphasis on pharmacotherapy[J].Aliment Pharmacology Ther，2005，21：201-215.

[13]Menke J.Diagnostic accuracy of multi-detector CT in acute mesenteric ischemia：systematic review and meta-analysis[J].Radiology，2010，256（1）：93-101.

[14]刘兴安，巫勇，李建平，薛彤霄，杨萍，舒博学.多排螺旋CT血管造影在缺血性结肠炎的应用[J].实用放射学杂志，2005，21（2）：219-220.

[15]何兵，刘保东，罗听，等.急性门静脉和肠系膜上静脉血栓形成的CT诊断[J].放射学实践，2006，（21）：1243-1246.

[16]庞闽厦.肠系膜血管CTA诊断小肠缺血病因的应用价值[J].中国临床医学影像杂志，2008，19（4）：269-271.

[17]陈孝平.外科学（供8年制临床医学专业用）上册[M].北京：人民卫生出版社，2010，8：62.

[18]樊庆，吴问汉，冯秋实，杨尹默，万远廉.缺血性肠病的临床特点及治疗[J].中国现代医学杂志，2008，18（10）：1434-1437.

[19]SchootsIG，LeviMM，ReekersJA，et al.Thrombolytic therapy for acute superior mesenteric artery occlusion[J].J Vase Intery Radiol，2005，16（3）：317-329.

[20]Galandiuk S，Fazio VW，Petras RE.Fluorescein Endoscopy.A technique for noninvasive assessment of intestinal ischemia[J]Dis Colon Rectum，1988，31：848-853.

[21]Ernst Hanisch，Thomas C.Schmandra，Albrecht Encke.Surgical strategies– anastomosis or stoma.Second look-when and why？[J].Langenbeck’s Arch Surg，1999，384：239-242.

[22]Hakan Yanar，Korhan Taviloglu，Cemalettin Ertekin，et al.Planned second-look laparoscopy in the management of acute mesenteric ischemia[J].World Journal of Gastroenterology，2007，13（24）：3350-3053.

[23]李学锋，谷涌泉，余恒锡，张建，孙家邦，董宗俊，李建新，汪忠.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治[J].中国普通外科杂志，2009，18（6）：602-604.