新生儿缺氧缺血性脑病的ＣＴ诊断及随访观察

[摘要] 目的：探讨新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，以下简称HIE）的发生发展及CT分级对临床诊断和治疗的意义。方法：选择HIE 的足月新生儿110例，根据临床分级标准将患儿分为轻度、中度及重度3组，其中轻度43例、中度45例、重度22例。采用螺旋CT进行头颅扫描。按影像学分级标准分为轻、中、重三度，并将临床分度与CT分度资料经统计学处理进行比较分析。结果：110例HIE患儿脑CT平扫为不同程度的脑水肿征象，CT值在8～18 Hu之间。诊断为轻度HIE的58例（53%），诊断为中度HIE的为38例（34%），诊断为重度 HIE 的为14例（13%），经统计学处理r=0.775,（P<0.01）,认为CT分级与临床分级之间有密切的相关性，随着CT分级的增加,患儿的HIE状况也随之严重，其中伴蛛网膜下腔出血46例；脑室出血7例；硬膜下出血9例;脑实质出血4例。结论：CT扫描是检查HIE 的主要手段，同时能准确显示病变部位和范围。CT对HIE的分度诊断，对该病的治疗及病情的严重程度判断提供了有利客观依据，可以作为重要的评价指标。

[关键词] 新生儿；脑缺氧症；体层技术；X线计算机

[中图分类号]R445.2 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）11（b）-110-03

CT diagnosis and follow up Study ofneonatalhypoxic ischemicencephalopathy

ZHANG Cheng-ye,MA Wen ,LI Ming-hong

(Department of Radiology of Dalian Children"s Hospital ,Dalian 116012 ,China)

[Abstract] Objective:To investigate the happening and development of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy(HIE) and the value of HIE grading using CTto direct the clinical diagnosis treatment.Methods:110 cases of asphyxialperinatalterm birthneonates withhypoxic ischemicencephalopathy(HIE)were selected. and HIE was graded in three groups by clinical graduation，which include 43 cases of mild, 45 cases ofmoderate and 22 cases of severe. Head scans were performed by spinal CT. Graduation were compared between clinicaldiagnosis and CT scanning.Results: In the110 HIE cases, hydrocephalus were exist to a great extent by CT scanning and CT value was 8~18 Hu.The mild degree of HIE was 58(53%), moderate degree was 38 (34%) and severe degree was 14 cases (13%) by CT graduation. A good consistence obtained between CT and clinical graduation r=0.775, P<0.01. The more severe degree by CT,the more clinical graded. There were 46 cases with SAH, 7 cases with IVA, 9 cases with SDH and 4 cases with ICH.Conclusion:CT scanning is an accurate and effective techniquefor HIE"s graduation and provides important information for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Neonate; Hypoxic encephalopathy; Tomography; X-ray computer

对我院2001年10月~2006年10月住院治疗110例足月新生儿HIE病例的CT表现进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2001年10月~2006年10月住院治疗110例足月新生儿HIE病例，其中男73例，女37例。出生后时间：1~24 d，全部病例均有不同程度的窒息史，110例中55例有宫内窘迫史，生后窒息20例，脐带绕颈15例、羊水污染11例、呼吸窘迫综合征（ RDS）2例、胎粪吸入综合征(MAS)7例。临床表现为不同程度发绀及意识障碍，如过度兴奋（肢体颤抖，睁眼时间长，凝视等），嗜睡、昏睡甚至昏迷，肢体肌张力改变，增高或松软，原始反射异常，如拥抱反射过分活跃，减弱或消失。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准参照中华医学会儿科学会新生儿学组1996杭州会议公布的“新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和分度”标准[1]。根据CT影像分度标准[2]，将全部病例分为轻度、中度和重度。1.2.2 影像学检查方法采用飞利浦公司生产的AV1全身螺旋CT扫描，扫描参数120 KV、150 mAs ，层厚、层距均7 mm，矩阵320×320。以 OM线为基准线向颅顶连续扫描，全部病例仅做平扫。选择各脑叶脑实质、基底节区、丘脑等低密度区多点测定CT值。

1.2.3统计学方法采用双向有序分类资料关联性检验的方法，应用统计学分析软件SPSS11.5版本进行统计学分析。

2 结果

2.1 CT扫描结果

110例 HIE患儿颅脑CT平扫为不同程度的脑水肿征象。CT表现为脑实质低密度灶，CT值在8~18 Hu之间，成局灶或弥漫性分布。病灶主要累及脑白质，部分累及脑皮质，表现为脑皮质、白质界限模糊或消失，而丘脑、脑干及小脑密度正常。可伴有蛛网下腔出血和脑室出血，严重者伴有侧脑室受压变窄及脑实质出血。

轻度有58例（53%）以额叶多见，其次为顶叶、枕叶，表现为点片状散在局灶性低密度病灶，灰白质界限尚清晰，合并蛛网膜下腔出血13例。中度有38例（34%）以额叶、顶叶为主，还可累及枕叶、颞叶，低密度病灶分布范围较大，常超过两个脑叶，但未累及全脑叶。灰白质对比模糊，脑室系统变窄不清，合并蛛网膜下腔出血26例，脑室出血3例，硬膜下出血3例，脑实质出血1例，见图1，图2。重度有14例（13%），脑实质广泛低密度，灰白质界限消失，而基底节、脑干、小脑密度尚正常。侧脑室受压变窄甚至消失，8例出现脑灰白质反转征，即基底节、丘脑、小脑密度相对增高，合并蛛网膜下腔出血7例，硬膜下出血5例，脑室出血4例，脑实质出血2例，见图3，图4。

2.2 CT分级与临床分级比较

CT诊断58例轻度者，与临床分级符合43例；CT诊断38例中度者，临床分级符合32例；CT诊断14例重度者，临床分级符合11例（表1），经统计学得出两种分级处理之间的相关系数（r=0.775，P<0.01），具有统计学意义。可以认为CT分级与临床分度之间有密切的关联性，但不完全一致[3]。

2.3 CT分度与颅内出血关系

颅内出血主要发生在中、重度者。轻度者并发出血以蛛网膜下腔出血多见，为13例，且多为单发，占本组总数的22%。中度者占68 %，可有混合性出血。重度占79 %，多为混合性出血。本组病例伴颅内出血者以蛛网膜下腔出血最多见，其他依次为硬膜下出血、脑室出血和脑实质出血，并且脑白质低密度分布范围越广，伴发颅内出血越多见[4]（表2）。

2.4 CT分度与早期预后关系

本组病例均在1~4个月内进行了1次以上的CT复诊，本组病例最后1次复诊所见，正常58例，外部性脑积水23例；单纯脑沟加深16例；脑萎缩6例；脑软化13例；脑穿通畸形3例；死亡4例（表3）。

3 讨论

围生期窒息对脑的损害主要有两点:①颅内出血;②H IE，CT对两者的诊断价值都很高。由于CT问世，明显提高了HIE的诊断率，尤其是合并蛛网膜下腔出血及颅内出血的诊断率，对临床诊断及治疗减少并发症的发生有很大价值。

3.1 CT诊断应与病理生理及病理表现密切联系起来

HIE CT表现为低密度改变的病理基础是脑水肿，脑水肿是HIE最早出现的征象，并持续在整个过程中[5]。1周左右时，由于缺氧、缺血使脑细胞产生不同程度的水肿，低氧血症又可以改变毛细血管的通透性，当血流再灌注时，常引起血管破裂并发颅内出血。2~4周时胶质增生产生瘢痕，空洞形成，常形成软化灶。1个月后，由于神经细胞皱缩，神经突起变形，周围髓鞘和细胞内液减少使脑沟加深，甚至产生脑萎缩。窒息缺氧也常产生外部性脑积水[6]。

3.2 CT诊断要密切结合临床病史和临床诊断

要想达到CT能够对HIE做出及时、正确的诊断，就必须掌握新生儿的分娩史、分娩过程及临床症状。HIE在临床上主要为脑病表现，轻度者表现为过度兴奋、易激惹、肌张力正常或增高，经过系统治疗后通常1 d内症状好转。中度表现为嗜睡、反应迟钝、肌张力减低、拥抱反射减弱，常有惊撅、呼吸不规则、瞳孔可缩小，症状可1周内消失，存活者可留有后遗症。重度患儿表现为神志不清、肌张力松软、反射消失、呼吸节律不齐、瞳孔不对称、对光反射消失，可在1周内死亡，存活者症状持续数周，均有后遗症[7]。很多学者认为，CT诊断HIE时脑白质的CT值应低于18 Hu[8，9]。但并非每台CT扫描机都符合此标准，在调试过程中可能会有差异。本人观察110例HIE患儿脑白质的CT值绝大多数在14.2~18 Hu之间，最高为23.6 Hu,最低可达8~10 Hu。因而CT诊断HIE还应密切结合临床病史及临床表现，尤其是CT值在18 Hu以上时，不能轻易否定HIE的存在。

3.3 CT诊断与鉴别诊断

CT诊断与鉴别诊断为：①要想达到CT对HIE的正确诊断，就要精通新生儿头颅CT影像特点及正常与异常改变，能够辨别脑实质的正常低密度区和病变所致的低密度区。新生儿脑组织含水量为88%，明显高于成人（78%），脑沟浅、脑回厚，灰白质界限欠清晰。曹连义[10]等研究认为，尤其是生命头几天，新生儿额叶和早产儿的额、枕叶密度均较低，CT 值均为18~28 Hu，平均为 22.8 Hu ，脑灰质CT值偏高，为26~39 Hu，平均31 Hu。这些脑质低密度区均为CT正常表现，勿认为是HIE的低密度表现。因此CT诊断HIE时首次检查时间应在4~10 d为宜，以免使诊断扩大化。②还应与脑积水及蛛网膜下腔出血鉴别，HIE时的低密度主要因脑水肿引起，水肿的发生使脑室受压变窄，而脑积水时的脑室内脑脊液外渗引起脑室周围白质的密度降低，而脑室明显扩大增宽，所以脑室的改变是其鉴别要点。HIE合并蛛网膜下腔出血的几率最高，轻度的蛛网膜下腔出血应与正常大脑纵裂结构相鉴别，主要鉴别点为出血时纵裂条形影密度明显增宽，边缘模糊，而正常纵裂较窄，边界清晰。

3.4 预后与CT分度密切相关

国内外均有报道，HIE急性期CT的主要表现是脑水肿、颅内出血。脑水肿的范围、形态、密度及颅内出血的性质均对HIE的预后发生影响[11]。利用CT评估预后，目前国内外普遍认为应在出生后1个月后进行。本组110例HIE患儿1~4个月CT复查，对结果进行分析，轻度58例者经系统治疗后绝大多数恢复正常，CT检查无阳性表现，仅少数病例可出现单纯性脑沟脑裂增宽和轻度外生性脑积水表现，一般认为轻度HIE多不会留下后遗症。但俞泽阳等[4]研究认为不能否定轻度HIE留有后遗症的可能。中度者经早期诊断和积极治疗，临床症状大部分可消失，出血逐渐吸收，病情可逆转。本组38例中CT表现正常15例，单纯性脑沟加深7例，外部性脑积水4例，其他可见脑萎缩3例、脑软化病灶5例，脑穿通畸形1例。可见中度病例预后轻重不一，CT表现颇为复杂，要评估预后还应结合临床表现，病灶密度及是否合并颅内出血等来判断。但重度HIE病患儿多种颅内出血可同时合并发生，出血率明显高于中度者，这将对存活者造成不可逆转的后遗症，预后差。本组14例重度病例均未发现正常者，单纯脑沟加深1例，脑软化8例，脑萎缩3例，脑贯通畸形2例，死亡4例。有学者认为HIE重度者死亡率可达35%，是新生儿常见的死亡原因。本组14例，重度患儿死亡4例占28%。存活10例中，CT表现多以脑萎缩、脑积水、脑梗死及脑软化和脑囊性变（图4）为特征。

当然，仅凭CT表现对HIE预后进行评估有一定的局限性，必须要结合临床表现（特别是新生儿行为神经评分）和其他辅助检查（脑电图检查，脑干诱发电位，头颅B超，MIR等）综合分析以提高对预后的准确性。

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（收稿日期：2007-09-14）

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