颞下颌关节紊乱病的病因分析与保守性治疗

【摘要】颞下颌紊乱（颞下颌关节紊乱病）是一种多病因疾病，症状包括肌肉和关节疼痛、关节杂音、下颌功能受限或偏移，病因包括咬合干扰、心理社会因素、创伤等。颞下颌关节紊乱病患者的初期治疗应以保守性、可逆性、非创伤性治疗方式为基础，如物理治疗、咬合夹板、药物治疗等，但都尚未有明确统一的数据证明其有效性。

【关键词】颞下颌关节紊乱病;口腔医学;病因;治疗

【中图分类号】R782.6

【文献识别码】B

【文章编号】1002-8714（ 2019） 03-0119-02

颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular disorders，颞下颌关节紊乱病s）是一组涉及咀嚼肌、颞下颌关节、周围骨和软组织的多病因临床问题，临床可能引起面部疼痛、关节杂音和功能障碍，人群中大约有6-12%有颞下颌关节紊乱病临床症状，治疗往往以可逆性保守治疗为主。王艺[1]等于2000年调查了北京市1006普通人群，发现有54%存在临床检查功能紊乱，18%有既往功能紊乱史。鉴于颞下颌关节紊乱病是一种较为常见而又受到社会忽视的口腔疾病，其诊断几乎基于体征和症状而非病因和流行病学信息，且大众对于颞下颌关节紊乱病治疗相关信息知识匮乏，了解其病因与治疗方法是极为重要的。

1 颞下颌关节紊乱病的病因分析

1.1 咬合

咬合是首先也是最常被提到的病因，耳鼻喉医生Costen第一个提出咬合紊乱可能会导致颞下颌关节结构改变。Pullinger[2]等估计咬合因素占颞下颌关节紊乱病病因总谱的10-20%，并采用多因素分析，认为以下咬合因素与颞下颌关节紊乱病有轻微联系：开牙合、超过6-7mm的深覆盖、后退接触位/牙尖交错位滑动大于4mm、单侧舌尖反牙合、后牙牙列缺损5颗及以上、不良修复体或义齿。对颞下颌关节紊乱病患者进行肌电图（EMC）测量后发现，咬合干扰时颞肌和咬肌收缩或紧张不同步，进而可能导致咀嚼肌过载、疼痛和颞下颌关节杂音。但咬合因素在颞下颌关节紊乱病发展中的作用尚有争议，通过去除咬合干扰来治疗颞下颌关节紊乱病的效果也不一。

1.2 心理社会学因素

压力、紧张、焦虑和抑郁等心理社会因素可导致颞下颌关节紊乱病。一项病例对照研究使用临床和神经生理学方法来评估睡眠障碍和抑郁对颞下颌关节紊乱病的单独或联合作用，结果显示，颞下颌关节紊乱病组的抑郁发生率明显高于对照组[3]。一般认为心理社会学因素与疼痛症状有一定关系.有研究发现，负面心理和生活干扰程度与疼痛程度成正比。此外，抑郁情绪与中枢神经系统中神经递质去甲肾上腺素和血清素浓度降低有关，进而引发内源性疼痛抑制障碍和睡眠模式紊乱，伴随咀嚼系统功能异常活动增加。同时，焦虑和压力会破坏免疫系统，降低个体宿主的抵抗力。

1.3 创伤

一项研究对400名颞下颌关节紊乱病临床患者进行了调查，结果得出大约仅有25%的患者可以将疼痛和功能障碍的发作与某一创伤事件直接联系起来[4]。这些数据表明，绝大多数颞下颌关节紊乱病患者的症状起病较隐匿，可能与微创伤或重复性应激反应有关，例如夜磨牙、不良姿势和不良口腔习惯等。因此，在口腔治疗过程中，长时间的大张口或者器械操作可能会导致颞下颌关节、肌肉和咬合之间的功能失衡，损伤颞下颌关节，要注意避免并定期检查关节。

1.4 性别

许多研究都表明颞下颌关节紊乱病女性患者明显多于男性（男女比例1：4.1）并往往在绝经前患病[1]，但其原因尚不清楚。一种可能是由于女性的疼痛耐受性和疼痛阈值较男性低，更易焦虑和难以自我控制，表现出更强的面部和咀嚼肌肌电图（ EMG）活动。此外，鉴于检查发现颞下颌关节紊乱病患者雌激素水平升高，激素也可能是一重要因素。患病率的性别差异还可能是因为男性颞下颌关节的雌激素受体数量极少，女性则较多。动物和人类实验数据都表明，雌激素可能会导致颞下颌关节功能障碍和软骨破坏[5]。因此，女性由于心理生理学和结构差异可能更易患颞下颌关节紊乱病。

2 颞下颌关节紊乱病病变进展

Wilkes建立了一个临床和影像学标准来划分关节内病变进展，共有五个阶段。在第一阶段，临床可以观察到开闭口早期无痛性弹响声，下颌运动无障碍。影像学显示关节盘轻微前移，开口时回弹到正常位置。在第二階段，症状包括偶尔的疼痛性关节弹响、间歇性下颌运动受限和口面部疼痛。影像学表现为关节盘轻微变形和前移，在最大开口处恢复正常。第三阶段，由于下颌运动障碍开始频繁，口面部疼痛变得明显。MRI可以清楚看到关节盘明显前移和中间带增厚。在这一阶段早期，关节盘可以在最大开口处回退，但随着病情进展，关节盘不可复位但尚未有器质性病变。在第四阶段，髁突和关节结节轮廓开始改变，关节盘明显移位并增厚，即使在最大开口处也不能复位。临床上患者感到慢性疼痛和下颌运动受限。第五阶段与前一阶段相比，临床表现更为显著，影像学表现为关节盘不可复位、前移、明显的变形增厚及退化（关节软骨和关节盘表面磨损、底层骨增厚和重建）。

由于颞下颌关节紊乱病症状的多样性，往往需要结合临床检查和放射性检查来评估病情，CT较适合骨成像而MRI适合软组织成像，结合不同成像方式来明确患者的病情阶段，有助于诊断和拟定治疗计划。

3 保守性治疗

3.1 物理治疗

物理治疗通常用于门诊，以减轻肌肉骨骼疼痛，减少炎症，恢复口腔运动。物理治疗在几乎所有颞下颌关节紊乱病的治疗方案中都起着辅助作用。虽然尚未有足够的数据证明，但有大量的综述文章支持康复治疗、热疗法及针灸治疗以减轻疼痛、肿胀和颞下颌关节功能低下等症状[6]。康复治疗包括手法治疗（如按摩）、肌肉拉伸和强化练习等。被动和主动拉伸肌肉是为了加强和改善咀嚼肌和颈部肌肉的活动能力，增加张口度、缓解疼痛。热疗法是将干或湿的热毛巾敷在患处约20分钟，配合治疗炎症及颞下颌关节功能减退。针灸被认为可以通过在面部和手部下针来刺激中枢神经系统内啡肽、血清素和乙酰胆碱的产生来缓解疼痛，通常需6周每周一次[7]。同时，这些技术修复了肌肉组织，尤其是有压力相关性不良口腔习惯的颞下颌关节紊乱病患者中更为明显。为了减轻与颞下颌关节紊乱病有关的疼痛和功能障碍，物理治疗治疗计划有时可能涉及多种方式的组合。

3.2 咬合板

自18世纪以来，医生们通过各种类型的咬合板治疗颞下颌关节紊乱病，现已成为了门诊初步治疗颞下颌关节紊乱病相关性疼痛的最常见疗法。虽然有不同的设计，但它们的功能都类似于解除关节窝和关节盘对髁突头的阻碍，通过建立咬合和颞下颌关节平衡，减轻髁突压力来保护颞下颌关节及关节盘退行性变和过度关节扭伤。最近有一项评估口内矫正器械治疗颞下颌关节紊乱病的随机对照试验，其meta分析显示与非咬合板器械和空白组相比，硬式稳定性咬合板在治疗颞下颌关节紊乱病疼痛方面疗效较好[8]。然而，Cochrane数据库中关于稳定性咬合板疗颞下颌关节疼痛的综述显示，支持或反对使用稳定性咬合板治疗的证据不足。进一步的随机对照研究需要更大的样本量和更长的随访时间来研究夹板治疗颞下颌关节紊乱病疼痛的有效性。

3.3 药物治疗

药物治疗有两个主要目标：治疗潜在疾病和减轻与疾病有关的症状，如疼痛和肿胀。通常情况下，根据疾病的严重程度，需要联合使用药物来治疗颞下颌关节紊乱病疼痛和炎症。同时，必须注意避免长期使用某些药物以防止耐药性和依赖性，特别是止痛剂。常用的非甾体抗炎药（ NSAIDs）在减轻炎症方面具有优势，但需要进行研究权衡其缓解疼痛和炎症的益处是否大于副作用。肌肉松弛剂也可用于缓解肌肉疼痛或痉挛，为了提高疗效，肌肉松弛剂常与NSAIDs联合使用。

4 结论

颞下颌关节紊乱病是一组多因素临床疾病，表现为咀嚼肌和颞下颌关节疼痛、头痛、张闭口伴有杂音、下颌运动障碍，它已经成为一个广泛存在的社会和经济问题。虽然颞下颌关节紊乱病的确切病因和基本发病机制仍不清楚，但对临床诊断、影像学成像和病变进展方面已经有了一定程度的理解，对治疗方案的选择有所助益。保守、无创性、可逆性治疗是颞下颌关节紊乱病初诊的首选方案，但需要更多的随机对照试验证据。只有在保守性疗法失败后，才能选择创伤性、不可逆的治疗方式。

参考文献

[1]王艺，马绪臣，李琛北京市1006人颞下颌关节紊乱病患病状况调查[J].现代口腔医学杂志，2000. 14（2）：113-116.

[2]

Pullinger A G，Seligman D A，Gornbein J A.A Multiple Logjstic Regression Analysis ofthe Risk and Relative Odds of Temporomandibular Disorders as a Function of CommonOcclusal Features[J]Journal of Dental Research. 1993， 72（6）：968-979

[3]劉德祥，汲平，潘芳，等颞下颌关节紊乱病的心理因素的研究[J]口腔颌面修复学杂志，2005，6（2）：148-150.

[4]

Donovan T E，Marzola R，Murphy K R，et al_ Annual review of selected scientifichtemture：Report ofthe com111it七ee on sclentl丘c lnvestigatlon ofthe Amedcan Acadenly ofRestomtive Dends"ry[J]Joumal ofPmsthedc Dentisry，2000，84（1）：59—92

[5]王喜军，易新竹雌激素与颞下颌关节紊乱病[J].国际口腔医学杂志，2008，35（2）：138—140

[6]戴桂英，何怀，李莉，等.不同类型颞下颌关节紊乱病的物理治疗[J]中国康复，2008.23（2）：114—114

[7]彭诚，王东颞下颌关节紊乱病引发疼痛的综合治疗新方法[J]医学综述，2008，14（12）：1864—1865

[8] FdctonJ，LookJ O，Wn曲t E，et al Sys七enladc revlew and meta—analysisofmndoI11izedcontrolled triak evaluating intraod OrthOpedi.apphances for temporomandibular disOrders[J]Joumal ofOmfacialPain，2010，24（3）：237