D—二聚体检测在呼吸系统疾病诊治中的临床意义

摘   要   D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，作为疾病高凝和纤溶亢进状态的敏感性指标，D-二聚体检测广泛用于临床，在了解患者高凝和纤溶状态方面具有优越性。本文综述D-二聚体的检测在呼吸系统疾病中的临床意义。

关键词    D-二聚体    呼吸系统    临床意义

中图分类号：R446.112; R563            文献标识码：A            文章编号：1006-1533（2014）23-0039-03

Clinical value of D-dimer detection

in the diagnosis and treatment of respiratory diseases

GAO Hongxiang*， PAN Baisheng**

（Department of Laboratory Medicine， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT   D-dimer is a specific degraded products of cross-linked fibrin under the effect of plasminogen activator. D-dimer detection is a sensitive index and has superiority in estimating the hypercoagulative and hyperfibrinolysis state of diseases so that it is widely used in clinic. This paper overviews the clinical value of D-dimer detection in respiratory system diseases.

KEY WORDS    D-dimer; respiratory system diseases; clinical value

D-二聚体作为交联的纤维蛋白特异性降解产物，是疾病高凝和纤溶亢进状态的敏感性指标之一。D-二聚体升高常见于心肌梗死、脑梗死、肺动脉栓塞、静脉血栓形成、外科手术、恶性肿瘤等，这类疾病合并感染后D-二聚体水平更高[1]。近年来，D-二聚体的检测在临床上应用越来越广泛。本文就不同呼吸系统疾病患者血浆D-二聚体水平的变化进行综述。

D-二聚体的形成

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段。在正常人体血浆中含量很低。其水平的增高反映继发性纤溶活性增高，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物之一[2]。

D-二聚体的检测方法

自1972年Gaffney提出“D-二聚体检测”可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”以来，科学家们就开始对D-二聚体的检测方法进行探索。1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体检测D-二聚体（乳胶凝集法），当时被誉为“金标准”。90年代，出现了ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。90年代末到本世纪初，免疫比浊法在血凝分析仪上实现了自动化检测。目前，国内外公认的最可靠的方法是免疫比浊法。

由于D-二聚体在循环体内并不是一个结构简单均一的物质，而是含有D-二聚体结构的大小不同片段的混合物。针对不同片段制备的单克隆抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力也不同，因此目前尚无国际统一标准的单抗，也没有统一的参考方法。另外，免疫比浊法测定还受到乳胶颗粒特征的影响，各试剂制造商所选择乳胶颗粒大小不等，则结合单抗能力也有差异，反应后吸光特性也不一样。可见，单克隆抗体特异性差异和试剂生产工艺的不同，致使各试剂间检测D-二聚体的结果缺乏可比性。各实验室需要建立自己的参考区间和cut-off值。

D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关，同时也说明了纤溶活性的增强。临床上常见于弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤和脓毒血症等，均可使D-二聚体升高，但是D-二聚体检测的升高并不能说明血栓形成的原因及位置，必须结合临床和其他检测分析结果。

D-二聚体在呼吸系统疾病中的临床应用

肺动脉栓塞（PE）

PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的统称，PE患者临床表现差异较大且缺乏特异性。当发生PE时，血管内血栓形成会引发继发性血浆纤溶酶活性增强，相应D-二聚体的含量随之增高。研究表明，D-二聚体诊断PE的敏感度为92%～100%，阴性预期值可达100%[3]，因此D-二聚体检测常被用于排除PE诊断的参考指标。此外，有研究表明，肺栓塞发生后的10～21 h内D-二聚体可明显升高，但24 h后可出现下降，如患者在发生PE之前有使用过抗凝药物或溶栓药物，可能检测不到D-二聚体升高[4]。因此，在怀疑PE时，应给予D-二聚体检测，必要时还需进行肺动脉造影检查。

肺部感染

有研究显示，肺部感染时，D-二聚体水平升高与疾病严重程度正相关[2]。人体凝血系统激活的程度和范围常常与感染的严重程度相关。

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外获得肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体在医院外发生的或在入院后潜伏期内发病的肺炎。在CAP患者中，多项研究证明大部分严重感染者的全身凝血酶被激活[5-6]，导致纤维蛋白在血管内外沉积，从而引起多种细胞因子释放，这些释放的细胞因子刺激组织因子表达，在凝血中发挥作用[7-8]。在CAP患者中，测定D-二聚体的水平趋势可以用于评估病情的严重程度[9]，并作为逐步调整抗菌药物使用疗程及剂量的参考。有研究发现重症CAP患者的24 h及72 h血浆D-二聚体水平要高于普通CAP组患者的24 h及72 h血浆D-二聚体平均水平[10]，且D-二聚体的水平随病情严重程度的增加而上升[11]。D-二聚体cut-off值联合急性生理学和慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE），或联合简化急性生理学评分系统（simplified acute physiology score，SAPS）对此类患者预后判测有协同作用[12]。一项研究评估了90例ICU的社区获得性肺炎患者的情况，发现他们的D-二聚体和疾病的预后呈一定的相关性，且评价结果与APACHE Ⅱ和序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）的评分结果相同[13]。另有研究表明，当CAP患者入院时D-二聚体500 μg/L时，其病死率明显降低，且减少并发症发生，同时该研究还指出，D-二聚体在患者的监控及导向治疗上效果不明显[14]。

慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起的气管-支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。有研究表明慢性支气管炎急性发作合并肺炎的D-二聚体阳性率明显高于细菌性肺炎，同时单纯慢性支气管炎急性发作患者的阳性率也高于细菌性肺炎，提示监测血浆中D-二聚体动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢性支气管炎是否合并肺部感染有一定意义[15]。

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）患者具有高凝状态和继发性纤溶亢进倾向，持续的肺部微小血栓的形成是导致及加重肺动脉高压的一个重要原因。研究表明，COPD 患者急性发作期由于缺血、缺氧导致血管内皮损伤和组织因子释放，从而形成高凝状态和纤溶亢进。其慢性呼吸衰竭或消化道出血与体内继发性纤溶活性亢进是密切相关的。血浆D-二聚体水平也可作为COPD病情变化及判断预后的临床检测指标。

有研究显示，COPD患者D-二聚体有所升高[16]。另有研究对95例慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD）患者与同期住院的COPD缓解期患者及对照组患者血浆D-二聚体阳性率进行比较。结果发现老年AECOPD患者血浆D-二聚体阳性率明显高于COPD缓解期患者和对照组患者[17]。AECOPD患者会持续使凝血激活，使D-二聚体升高[18-19]。

肺部肿瘤

D-二聚体在肺部肿瘤的检测中也有一定的意义。由于肿瘤细胞侵蚀了血管壁，造成血管内壁机械性损伤，导致肿瘤患者常出现出血、血栓等并发症状，因此肿瘤患者会出现凝血功能异常，发病早期可检测到D-二聚体升高。有研究表明，肺腺癌患者中有血栓形成的患者的D-二聚体水平明显高于无血栓者[20]。有研究表明，在肿瘤进展期，D-二聚体高的患者的生存期也明显短于D-二聚体正常的同期肿瘤患者，且化疗后的D-二聚体水平明显低于放疗前，如化疗后进展，D-二聚体可出现再次升高[21]。故可将肺癌患者血浆D-二聚体水平测定作为肺癌判断预后观察疗效的一个指标。

结语

可见，D-二聚体在呼吸系统疾病的诊断及治疗的应用中具有前景。临床上，对患者进行D-二聚体水平的监测，有利于了解其凝血和纤溶状态。但研究也发现，D-二聚体作为一个单独的生物标志物，没有单独预测临床结果的价值。肺部疾病加重时，在其他实验室检测阳性的基础上伴有D-二聚体增高，可根据患者自身的特点及病情特点给予抗凝治疗，如皮下注射低分子肝素等。尤其是对处于高凝状态的特殊人群或长期卧床的病人，应监测D-二聚体水平，及早进行病情评估，及时给予抗凝治疗。

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（收稿日期：2014-08-25）