颜氏益心方治疗糖尿病合并冠心病心绞痛的临床研究

摘要目的：评价颜氏“益心方”治疗糖尿病合并冠心病心绞痛的临床疗效。方法：将60例糖尿病合并冠心病心绞痛患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在西药治疗基础上，予颜氏“益心方”胶囊口服；对照组予纯西药治疗，疗程均12周。观察治疗前后两组的心绞痛症状、心电图的改善情况、硝酸甘油停减率、中医证候疗效以及血脂、血糖、CRP变化。结果：在心绞痛症状、心电图的改善方面，治疗组明显优于对照组（P<005）。两组药物均能降低血脂、血糖及CRP，治疗组在降低TG、LDL—C，降低CRP方面作用更明显（P<005）。结论：益心方对治疗糖尿病合并冠心病心绞痛疗效确切，在调节脂质代谢紊乱，抑制血管炎性因子等方面起了重要作用。

关键词益心方糖尿病合并冠心病临床疗效

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.176

随着社会老龄化，糖尿病的患病率正逐年增加，冠心病是其最为常见的合并症或并发症。目前全球有糖尿病患者233亿，而且正以每年新发700万患者的速度猛涨_[1]。众多研究都证实糖尿病患者患冠心病的风险是正常人的2～4倍。糖尿病的异常代谢状态引致冠状动脉功能不全，有关的异常包括慢性高血糖，胰岛素抵抗和血脂紊乱。这些因素改变了多种类型的细胞功能，包括内皮细胞、平滑肌细胞和血小板，这种广泛的紊乱最终导致了冠状动脉的损伤，使之易患动脉硬化_[2]。目前，众多研究提示应用中医药治疗糖尿病合并冠心病心绞痛能取得较好的临床疗效。益心方是全国名老中医颜德馨教授治疗冠心病心绞痛的经验方，为进一步验证其临床疗效，对其防治糖尿病合并冠心病的疗效进行临床观察。现报告如下。

资料与方法

2009年9月～2011年6月收治符合冠心病心绞痛的2型糖尿病患者60例，随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男18例，女12例；平均年龄6163±659岁；Ⅰ级心绞痛7例，Ⅱ级心绞痛18例，Ⅲ级心绞痛5例。对照组30例，男16例，女14例；平均年龄5932±632岁；Ⅰ级心绞痛9例，Ⅱ级心绞痛15例，Ⅲ级心绞痛6例。两组在性别、年龄、心绞痛病情轻重分布无显著差异（P>005），具有可比性。

病例选择：糖尿病诊断标准参考美国糖尿病协会（ADA）2010年糖尿病诊断标准_[3]；冠心病诊断参考符合1980年全国内科学会议心血管组制定的有关冠心病心绞痛诊断标准及1979年WHO关于缺血性心脏病的诊断标准_[4]。中医辨证参照《中医新药治疗糖尿病的临床研究与指导原则》及《中药新药治疗冠心病的临床研究与指导原则》的有关标准_[5]。纳入病例符合糖尿病诊断及冠心病稳定型心绞痛患者，每周发作心绞痛≥2次，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的稳定型劳累性心绞痛患者，心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性，并且中医辩证以气虚血瘀为主者。排除急性心肌梗塞者、不稳定性心绞痛者、重度心力衰竭者、合并严重心律失常、休克者、合并脑、肝、肾、凝血等脏器功能障碍者、年龄<18岁、>70岁及妊娠、哺乳者；近1个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒以及感染。

治疗方法：两组均予糖尿病合并冠心病常规治疗：⑴降低血糖（如二甲双胍等）。⑵冠心病心绞痛的常规治疗：①硝酸盐类（如单硝酸异山梨酯缓释片；②抗血小板治疗（如阿司匹林）；③ACEI类（如培哚普利）；④β受体阻滞剂（如美托洛尔）；⑤控制高血压；⑥调节血脂异常（如他汀类））等。（参考美国糖尿病协会2009及2010糖尿病诊疗指南及2007年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南）。治疗组口服颜氏“益心方”胶囊（黄芪、党参、葛根、草决明、降香、石菖蒲、川芎、丹参、山楂、赤芍、枳壳、法夏等组成，上药原药由我院中药房抓取，研磨成粉，制成胶囊，由制剂室制作）3粒/次，3次/日。对照组口服对照胶囊（以食用淀粉制成胶囊，胶带外形与治疗组相同）3粒/次，3次/日，两组均12周1疗程。

观察指标：①安全性指标：两组于治疗前、后行血、尿、便常规，肝肾功能检测，并记录两组在治疗过程中出现的不良反应。②疗效性指标：两组于治疗前、治疗中每周、治疗结束后观察记录心绞痛发作次数、疼痛程度、持续时间，并于治疗前后检测心电图，硝酸甘油停减率，中医证候疗效，及监测血脂（TC、TG、LDL—C、HDL—C）、CRP、血糖（FBG、PBG、HbAlc）。临床检测由广州市番禺区中心医院生化实验室完成。

统计学处理：数据统计采用SPSS170软件处理，两组间的疗效分析采用Ridit分析，计数资料用X2检验，计量资料用t检验，均以P<005为显著性差异。

疗效判断标准：心绞痛和心电图疗效评定参照《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》及1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会所定《冠心病心绞痛心电图疗效评定标准》的标准制定_[5，6]。⑴各级心绞痛疗效：①显效：症状消失或基本消失，或轻重程度减轻2个级差；②有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻，或轻重程度减轻1个级差；③无效：症状基本与治疗前相同；④加重：疼痛发作次数、程度及时间有所加重，或轻重程度上升一个及以上级差。⑵心电图疗效：①显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”；②有效：ST段的降低，治疗后回升>005mV，但未达正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25%以上），或T波由平坦变为直立、房室或室内传导阻滞改善者；③无效：心电图基本与治疗前相同；④加重：ST段较治疗前降低>005mV，在主要导联倒置T波加深（达25%以上）或直立T波变平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。⑶硝酸甘油停减率：停减率=（停药例数+减量例数）/总例数×100%。①停药：治疗后完全停服硝酸甘油；②减量：治疗后较治疗前硝酸甘油用量减少>50%；③不变：治疗后较治疗前硝酸甘油用量减少<50%。⑷中医证候疗效：①主症：胸部刺病、绞痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁；②次症：多饮、多食、多尿，口干；③舌、脉象：舌质紫暗或见瘀斑；脉弦细或涩。拟定显效、有效、无效标准。①显效：主要症状消失或基本消失，次要症状明显减轻；②有效：主要症状好转，次要症状明显减轻；③无效：主要症状无变化，次要症状有或无改善。⑸其他各项检测指标分析采取治疗前后对比分析。

结果

心绞痛疗效：结果显示治疗组显效8例，有效18例，无效4例，总有效率867%；对照组显效5例，有效14例，无效11例，总有效率633%，经X2检验，治疗组心绞痛症状改善情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P=0037）。

心电图疗效：结果显示治疗组显效7例，有效15例，无效8例，总有效率733%；对照组显效4例，有效10例，无效16例，总有效率460%，经X2检验，治疗组心电图改善情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P=0035）。

硝酸甘油停减率：结果显示治疗组停药20例，减药6例，不变4例，停减率867%；对照组停药12例，减药5例，不变13例，停减率567%。经X2检验，治疗组硝酸甘油停减率显著优于对照组，差异有统计学意义（P=001）。

中医证候疗效：结果显示治疗组显效16例，有效11例，无效3例，总有效率90%；对照组显效8例，有效9例，无效13例，总有效率567%，经X2检验，治疗组中医证候疗效状改善情况显著优于对照组，差异具有统计学意义（P=0004）。

两组治疗后在胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平均有下降，高密度脂蛋白均有提高，经t检验，均有统计学意义（P<005），治疗组与对照组比较，经t检验，治疗组对甘油三酯及低密度脂蛋白的降低显著优于对照组（P<005）。总体来说，治疗组对血脂的改善比对照组更为理想。两组治疗前后血脂变化，见表1。

两组治疗后，CRP均有明显降低，经t检验，均具有统计学意义（P<0.05）。两组相比，治疗组显著优于对照组（P<0.05）。两组治疗前后CRP变化，见表2。

两组治疗后FBG、PBG、HbAlc均有较前显著下降，经t检验，均具有统计学意义（P<005），但治疗组与对照组组间差异无统计学意义（P>005）。两组治疗前后血糖变化，见表3

不良反应：两组在治疗过程中未见肝肾功能损伤，未见过敏反应等。

讨论

糖尿病合并冠心病心绞痛属于祖国医学“胸痹”范畴。根据以往的临床经验，认为气阴两虚血瘀所阻滞心脉是其基本病机。以心气阴虚为本，心脉瘀阻为标。心气不足，气虚则血涩，气滞则血瘀，血脉运行不畅，阻塞心窍，不通则痛而发病。颜氏益心方正是根据这一病机而创立。其主要成分有：黄芪、党参、葛根、草决明、降香、石菖蒲、川芎、丹参、山楂、赤芍、枳壳、法夏等。方中重用党参、黄芪益气养心为君，以培补中气、宗气，辅以丹参、山楂、赤芍活血通脉为臣，葛根、川芎升发清阳，降香、决明子降浊止痛，升降相因，加入菖蒲一味引药入心经，兼有化痰开窍之力。药理实验表明_[7]，黄芪具有高效的抗氧化、降血脂作用；丹参对血中LDL及TG的含量有明显的降低效果，同时对主动脉壁胆固醇含量也有同样的疗效；川芎与赤芍可抑制和解聚血小板的聚集；山楂与川芎还有降血脂、抗血栓的作用；黄芪与川芎可提高心肌细胞的抗缺氧能力，改善炎性反应，对心肌细胞有明显的保护作用。本次研究结果显示，益心方治疗糖尿病合并冠心病心绞痛患者的总有效率867%，心电图疗效的总有效率733%，硝酸甘油停减率90%，经统计学处理，与对照组比较，在症状缓解、心电图改善情况、硝酸甘油停减率、中医证候疗效改善有统计学意义，说明益心方对气虚血瘀型糖尿病合并冠心病心绞痛有确切疗效。

糖尿病患者由于血糖升高，胰岛素相对缺乏，胰岛素抵抗，使游离脂肪酸升高，加之脂蛋白脂酶、卵磷脂胆固醇转肽酶等活性降低，肝脂酶活性增高等，均导致脂代谢紊乱。脂代谢紊乱、高血糖等危险因素可造成血管内皮细胞的损伤，促进氧化及巨噬细胞吸收LDL—C，形成脂质条纹，进而通过一系列反应形成粥样硬化斑块，内膜至中膜大量脂质和胆固醇堆积，血管壁不断增厚、钙化或纤维化，血管腔逐渐狭窄_[8]。当冠脉血管狭窄>50%～75%时，心肌的供血能力大减，心脏负荷时心肌发生缺血缺氧并出现胸闷痛等症状。近几年研究表明，降低血清TC、TG、LDL—C、升高HDL—C可有效地抑制动脉粥样硬化的发展，还可以消退动脉粥样硬化斑块。有效地降脂调脂，作为心脑血管疾病的一级治疗和二级预防，可以显著降低心脑血管病发生率和病死率_[9]。本次研究结果显示，益心方能改善血脂代谢，更好的降低甘油三酯和低密度脂蛋白水平，与对照组相比有显著意义（P<005）。

研究认为，糖尿病与冠心病具有共同的病理生理基础—炎性反应，炎性反应在胰岛素抵抗及糖尿病的发病过程中起着重要的作用_[10]。而冠心病不仅是简单的脂质沉积疾病，实际上炎性反应也参与动脉粥样硬化（AS）斑块的形成，炎性反应是动脉粥样硬化发生、发展的主要机制_[11]。C反应蛋白（CRP）作为一种急性时相反应蛋白，已广泛应用于自身免疫性及感染性疾病的诊断和检测，近年又被公认为是新的冠心病独立的危险因素。特别是随着超敏C反应蛋白（hsCRP）检测方法的诞生，hsCRP认为是心血管事件危险最强有力的预测因子之一，可反映与动脉粥样硬化程度和严重性有关的炎症_[12]。本研究表明，治疗组在3月后CRP降低明显，与对照组相比有显著意义（P<005）。提示颜氏益心方可能有抑制炎性因子、减轻炎性反应作用，进而抑制动脉粥样硬化斑块的形成和发展，减轻糖尿病胰岛素抵抗的功能。

既往对颜氏益心方的试验显示，益心方能改善血液流变，改善患者的血液黏稠度及红细胞聚集指数，调节血管内皮细胞功能，减轻一氧化氮的细胞毒性作用_[13～15]。本研究结果提示颜氏益心方能明显降低糖尿病合并冠心病患者的TG、LDL—C及CRP水平，与对照组比较有统计学意义，有一定的临床效果和应用价值。颜氏益心方可能通过抗动脉硬化、降血脂、稳定斑块和抗炎等途径发挥作用，但确切机制尚未清楚，值得进一步研究。

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