泉州地区325例儿童肺炎支原体肺炎的流行病学特征变化

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摘要 目的：总结泉州地区2007年1月-2012年12月住院儿童肺炎支原体肺炎流行病学特征变化趋势。方法：2007年1月2012年12月收治儿童肺炎支原体肺炎患儿325例，回顾性分析其临床症状及体征、肺外损害、胸片或肺部CT特点及住院时间（2007-2008年，2009-2010年，2011-2012年），分析变化趋势。结果：临床表现：所有患儿均有不同程度发热、咳嗽、喘息、呼吸困难、胸痛、肺外损害；3个阶段的发热病程中位数分别为4.6 d、8.4 d和11.7 d（u=3.22，P<0.01）；呼吸困难或喘息分别为5.1%、9.8%、16.8%；胸痛分别为8.2%、14.7%、28.8%（x²=7.24、16.93，P<0.01）；肺外损害发生率分别为15.3%、27.5%、37.6%（X 2=13.35，P<0.01）；差异均有统计学意义（P<0.05）。肺部合并肺不张和（或）胸腔积液发生率分别为9.2%、25.5%、36%，差异有统计学意义（x²=21.4，P<0.01）；合并闭塞性细支气管炎发生率分别为1.02%、2.94%、7.2%，差异有统计学意义（P<0.05）；3个阶段住院时间中位数分别为7.5 d、9.2 d、13.8 d，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：泉州地区近年的儿童肺炎支原体肺炎的病情、病程有逐年加重及延长趋势，肺内并发症及肺外损害发生率呈增加趋势，提示儿童肺炎支原体肺炎治疗难度提高。

关键词 肺炎支原体；肺炎；症状及体征；儿童

肺炎支原体（MP）感染性肺炎发病率目前约占儿童社区获得性肺炎10%～30%，治疗上均采用大环内酯类抗生素治疗，疗程长而病情反复，MP肺炎最多见的是合并肺不张，病情迁延，甚至引起闭塞性细支气管炎、肺纤维化、肺坏死等后遗症。我们对2007年1月-2012年12月住本院呼吸科的儿童肺炎支原体肺炎患儿的临床表现、体征、胸片等资料特征的变化趋势进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2007年1月-2012年12月收治符合《实用儿科学》MP肺炎的诊断标准患儿325例，男176例，女149例；年龄3个月～15岁，<3岁56例，≥3岁269例，平均年龄（6.5±5.8）岁。2007年1月-2008年12月98例，男57例，女41例；2009年1月2010年12月102例，男63例，女39例；2011年1月-2012年12月125例，男74例，女51例；3个阶段患儿的年龄及性别差异无统计学意义（x²=2.31、1.98，P>0.05）。

病原学检查：所有患儿均作鼻咽分泌物及血清学检查，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测血清MP的特异性IgM抗体，用荧光定量聚合酶链反应（PCR）法测鼻咽分泌物MP-DNA，拷贝数>10⁴为阳性或血支原体抗体IgM滴度>1：160可确诊。荧光定量PCR试剂由中山大学达安基因诊断中心提供，应用PE5700型基因检测系统进行PCR扩增及数据处理。

观察分析方法：登记所有患儿的临床症状体征情况（包括发热病程长短、喘息、呼吸困难等）及实验室检查资料，以及肺外表现，胸片和（或）肺部HRCT提示肺不张、胸腔积液的发生率，住院病程等情况，回顾性分析对比不同阶段（2007-2008年；2009-2010年；201 1-2012年1的临床流行病学特征变化。

统计学方法：计数资料间的比较用x²检验，发热病程和住院天数以中位数（四分位数间距）表示，发热病程和住院时间比较应用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

临床表现：325例肺炎支原体肺炎（MPP）患儿有309例（95.1%）不同程度发热，发热病程2～28 d，热峰37.5～42℃；2007-2008年的发热病程中位数分别为4.6（2.5±7.8）d；2009-2010年的发热病程中位数分别为8.4（3.5±12.6）d；2011-2012年的发热病程中位数分别为11.7（5.2±15.8）d，差异具有统计学意义（U=3.22，P<0.01）；所有的MPP患儿均有咳嗽，多呈刺激性干咳，伴呼吸困难或喘息2007-2008年5例（5.1%），2009-2010年10例（9.8%），2011-2012年21例（16.8%）（X²=7-24，P<0.05）；伴胸痛2007-2008年8例（8.2%），2009-2010年15例（14.7%），2011-2012年36例（28.8%），差异具有统计学意义（x²=16.93，P<0.01）；2007-2012年的所有MP肺炎患儿间肺外系统受累有90例（27.7%），主要表现以心血管系统、神经系统、消化系统、泌尿系统、血液系统损害、皮疹、关节炎。2007-2008年发生肺外损害的患儿15例（15-3%），2009-2010年28例（27.5%），2011-2012年高达47例（37.6%），肺外损害发生率呈逐渐增多趋势，各个阶段比较，差异有统计学意义（X²=13.35，P<0.01）。

肺部并发症：胸x线片主要表现肺纹理增粗增多呈网点状改变，同时可见大小不等薄片影，密度不均匀，边缘模糊。伴肺部大片状阴影15例；或斑片状阴影25例，或肺门阴影38例，或伴有胸腔积液12例。肺部HRCT提示肺不张或（和）胸腔积液80例（24.6%），其中15例（4.6%）表现有磨玻璃影，伴发于高密度实变病灶周围，或在磨玻璃影内部结节状或斑片状密度增高的实变影，支气管壁增厚。2007-2012年儿童肺炎支原体肺炎的肺部合并症比较，见表1。

治疗及病程比较：所有患儿抗生素均选用大环内酯类药物，给予口服或静滴阿奇霉素10 mg/（kg·d），3～5 d 1个疗程，停3～5 d进行下1个疗程；或静滴红霉素15～30mg/（kg·d），1次，d，连续静滴14 d。有并发症者予出院后门诊继续静滴红霉素或阿奇霉素口服2—3个疗程。2007-2008年住院时间中位数7.5（3.6±10.3）d，2009-2010年的住院时间9.2（4.5±14.1）d，2011-2012年住院时间12.8（4.8±18.2）d，总住院天数有增加趋势，差异有统计学意义（U=2.87，P<0.05）。

讨论

支原体是介于细菌和病毒之间的微生物，兼性厌氧，是能独立生活的已知最小微生物，约200μm大小。引起肺炎的主要是肺炎支原体，支原体感染呼吸道的主要发病机制是病原体直接吸附侵犯呼吸道黏膜上皮造成损伤和机体的免疫应答产生免疫性炎性损害。本组患儿支原体肺炎主要的临床特征如下：儿童支原体肺炎多见于年长儿n-，本组患儿>3岁269例，但<3岁儿童不可忽视，临床表现反复发热309例（95.1%），发热病程2～28 d，热峰37.5～42℃；2007-2008年的发热病程4.6 d（2.5±7.8）；2009-2010年8.4 d（3.5±12.6）；2011-2012年11.7 d（5.2±15.8），差异具有统计学意义（U=3.22，P<0.01）；咳嗽多呈刺激性咳嗽，无痰或少痰，部分伴有胸痛、喘息、呼吸困难。从本组资料显示2007-2012年胸痛、喘息、呼吸困难症状及体征不同时间段有增多趋势，与张冰报道类似。

免疫复合物介导的Ⅲ型过敏反应则是支原体致病的另一种主要机制，肺炎支原体与宿主心、肺、脑、肝、肾、平滑肌等存在着共同抗原，作为一种抗原刺激淋巴细胞产生自身抗体，形成免疫复合物，出现免疫性炎性损伤，在累及肺部的同时，也可以因此累及其他脏器，形成所谓肺外并发症。儿童支原体肺炎易合并肺不张，主要本身支气管发育尚不完善，在支气管炎性肿胀和（或）痉挛致管腔狭窄的基础上，炎性分泌物堵塞所致。文献报道肺炎支原体可以产生毛细支气管闭塞的病理改变。2007-2008年发生肺外损害的患儿15例（15.3%），2009-2010年28例（27.5%），2011-2012年高达47例（37.6%），肺外损害发生率呈逐渐增多趋势，各个阶段比较，差异有统计学意义（x²=13.35，P<0.01）。本组病例2007-2008年间肺部合并肺不张或（和）胸腔积液9例（9.2%）；2009-2010年肺部合并肺不张或（和）胸腔积液26例（25.5%），2011-2012年肺部合并肺不张或（和）胸腔积液45例（36%），差异有统计学意义（x²=21.4，P<0.01）。2007-2008年肺部合并闭塞性细支管炎（B0）1例（1.02%）；2009-2010年肺部合并BO 3例（2.94%）；2011-2012年肺部合并BO 9例（7.2%）；差异有统计学意义（x²=6.23，P<0.05）。对比资料显示2007-2012年有逐年增多趋势，考虑可能与近年来临床医师对肺外损害认识的不断加强、及时进行相关检查得以诊断有关，同时亦不排除MP感染菌株毒力变化、机体反应性改变等因素。早期肺不张与炎症实变影不易区分，闭塞性细支气管炎在常规胸部x线检查难以发现，需要肺部HRCT确诊。

近年来，MP肺炎难治或重症病例明显增多，治疗效果下降，热程明显延长，且易合并胸腔积液和肺不张，甚至发生闭塞性细支气管炎，有必要对这一现象的可能原因进行深入研究。大环内酯类药物是治疗儿童MP的主要药物，近年来，MP对大环内酯类耐药有相继报道，儿童肺炎支原体的合并症的增多及支原体的耐药性增加是病情迁延的主要原因。