腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤临床研究

打开文本图片集

[摘要] 目的 探讨主动脉腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤的方法、疗效及安全性。方法 对10例DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤患者，选择与病变胸主动脉相匹配的移植物，在数字减影血管造影动态监视下，经股动脉导入，当其延降主动脉到达左锁骨下动脉以远时，将移植物从导管内释放，释放后再次行主动脉造影，确定移植物有无扭曲、移位。 结果 10例患者成功植入11枚支架，术后7 d、3个月复查胸腹部增强CT和多普勒彩超示：支架无扭曲、移位及内漏。 结论 腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤是一种创伤小、恢复快、安全、有效的治疗方法，有良好的临床实用性。

[关键词] 主动脉夹层；覆膜支架；腔内隔绝术

[中图分类号] R654 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）25-0119-02

主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，在内膜和中外层有血液通过时的压力导致主动脉纵向剥离，形成真、假两腔。主动脉夹层是目前临床上最危急的疾病之一，该病起病急骤，预后凶险，研究表明，未经治疗的主动脉夹层患者中24 h死亡率约33%，48 h内死亡率50%，7 d内死亡率高达75%[1]；DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤是主动脉夹层的分型之一，近20年来，临床证明主动脉腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE）是治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤的有效治疗方法之一[2，3]。我科于2005年1月～2013年3月收治的10例DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤患者行EVGE术，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男7例，女3例，年龄 28～76岁，平均（50.2±10.6）岁，发病到确诊时间2 h～3 d不等，其中合并高血压病史8例，外伤1例，马凡综合征1例；临床表现急性突发胸部撕裂样或刀割样疼痛9例，呈持续性难以忍受、大汗淋漓等不同表现；经胸腹部CTA或MRI确诊，入选标准：术前胸腹部CTA或MRI明确诊断为DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤患者。支架选用Medtronica公司生产的支架，直径30～35 mm，长度80～130 mm。

1.2 治疗经过

将确诊DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤患者全部转重症医学科，给予硝普钠控制血压，将收缩压控制在100～120 mm Hg左右，予β受体阻滞剂控制心率，盐酸吗啡予以镇痛，绝对卧床休息，避免大便干结等对症治疗，严密观察病情变化，完善术前检查，条件允许后拟行EVGE手术。

手术在我院导管室进行，患者全身麻醉，平卧位，全身肝素化后（肝素1 mg/kg，静脉注射），穿刺左侧肱动脉行主动脉造影，了解破口的位置及撕裂的范围，在监视屏上分辨左锁骨下动脉开口及撕裂口位置并标记，准确区分出真假腔，选择适当口径和长度的支架，同时判断腹腔干、双侧肾动脉等主要分支是否受累。明确病情后，取未受累侧腹股沟韧带下纵切口，长约5 cm，显露出股动脉，横行切开股动脉，约5 mm，将导丝置入真腔并直达左锁骨下动脉标记处，再导入移植物，定位后将收缩压降至80～90 mm Hg左右，释放移植物，近端固定于左锁骨下动脉以远15 mm左右，远端固定在裂口以远，释放结束后再次经肱动脉行主动脉造影，确定左锁骨下动脉是否通畅，移植物是否移位、夹层动脉瘤有无内漏，确定无误后退出导管，4～0 Prolene滑线连续缝合股动脉切口，严密止血，依次缝合皮下组织及皮肤。

术后以控制血压为监护重点，观察上下肢动脉波动、皮温、尿量、尿液颜色、切口愈合情况等，术后第2天开始口服华法林，一般口服3个月，多数患者术后出现发热，给予抗生素及糖皮质激素应用。

2 结果

10例患者成功行EVGE手术，术后立即行主动脉造影证实9例患者裂口完全封闭或内漏明显减少，其中1例主动脉造影发现出现Ⅰ型内漏，再次置入另一短支架封堵，内漏消失，本组未出现中转开胸手术。术后随访7 d、3个月，所有患者支架位置和形态正常，移植物无扭曲、移位。手术前后比较见图1。

3 讨论

DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤内膜第一破口位于左锁骨下动脉以远，远端常累及髂、股动脉，以往传统开胸手术时间长、出血多、风险大、死亡率高，1999年Dake等[4]将EVGE技术用于治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤，经过20多年的发展，这项操作在技术上日渐完善，在临床上得到日益广泛的应用。由于行EVGE术由于无需开胸，操作相对简单，手术时间短，术后出血量少，易于掌握，因此，在临床上很快得到应用，研究表明，与传统手术相比，其1年内病死率及并发症明显少于传统开胸手术，而且1年存活率明显高于保守治疗[4]。

有文献报道[5]，主动脉夹层分期：①主动脉夹层自发病起24 h内称为超急性期，是手术适应证；②24 h～14 d为急性期，这一阶段最为危险，死亡率非常高，大部分患者死于此期，此期为手术禁忌证；③14 d后为慢性期，是手术适应证。关于手术时机选择目前临床上分歧较大，多数学者认为不稳定是DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤行EVGE术的急诊手术指征。不稳定主动脉夹层包括：夹层破裂；夹层动脉直径快速增大；主动脉重要分支受累严重，出现器官供血障碍等[6]。研究表明：及时行EVGE术可明确降低早期病死率、截瘫、肾功能不全等并发症的发生[7]。但同时前72 h主动脉壁水肿明显，急诊手术主要存在释放支架可能造成夹层逆行撕裂[8]，导致手术失败，甚至死亡。我们认为，如病情无进一步恶化，尽可能在慢性期行EVGE术，如保守治疗期间，出现夹层有可能破裂，无法控制的高血压，进行性增多的胸腔积液等情况时，在充分告知家属并取得家属理解和同意后，急诊行EVGE术。

EVGE术最常见并发症是内漏，也是EVGE术失败的主要原因，内漏是支架置入后在支架腔外及邻近血管内出现活动性血流的现象，内漏的治疗是衡量腔内隔绝技术和治疗效果的重要标志，也是引起术后并发症的最重要的原因。临床内漏分四型：Ⅰ型是支架两端与血管壁帖服不紧密而形成；Ⅱ型是血液经支架近端与主动脉腔隙流入假腔；Ⅲ型是血压从肋间动脉流入假腔；Ⅳ型是血液从支架空隙流入假腔。Ⅰ型内漏需术中立即处理，其他类型根据情况一般不需进一步处理。如出现Ⅰ型内漏，再次置入另一短支架封堵后再行主动脉造影，一定在术中确保无I型内漏的出现，本组术中出现内漏1例，给予再放支架后，内漏消失。

近年来，多数文献报道，腔内隔绝术是治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤安全、有效的方法，但其远期评价不一，国内外均缺乏大规模临床随机对照研究[9，10]，所以，其远期效果需临床进一步研究。

[参考文献]

[1]施海彬. 介入放射诊疗策略[M]. 北京：科学出版社，2008：164-172.

[2]方淳，俞炬明，李明华，等. 覆膜支架在周围血管病变中的应用[J]. 介入放射学杂志，2007，16（9）：594-597.

[3]Punnam SR，Hadid T，Franklin PB，et al. Shaft aneurysm of femoro popliteal expanded polytetrafluoroethylene graft treated with a covered stent[J]. Vasc Endovascular Surg，2008，42（4）：386-390.

[4]Dake MD，Kato N，Mitchell RS，et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J]. N Engl Jmed，1999，340（20）：1546-1552.

[5]Jing ZP，Zhao J，Zhao ZQ，et al. Mini-tramatic theray of endovascular guaft exclusion for Stanford type B dissecting thoratic aortic aneurysms[J]. Chin JP Cract Surg（Chinese），2000，20（6）：340-343.

[6]Chemelli-Steingruber I，Chemelli A，Strasak A，et al. Endovascular repair or medical treatment of acute type B aortic dissection A comparison[J]. Eur J Radiol，2010，73（1）：175-180.

[7]Cheng D，Martin J，Shennib H，et al. Endovascular aortic repair versus open surgical repair for descending thoracic aortic disease a systematic review and meta-analysis of comparative studies[J]. J Am Coll Cardiol，2010，5（10）：986-1001.

[8]张永杰，赵强，徐其佐，等. 腔内隔绝术治疗降主动脉夹层动脉瘤3例[J]. 中国医师进修杂志，2007，30（2）：74.

[9]罗显元. 主动脉夹层分离11例诊断分析[J]. 中国误诊学杂志，2008，8（24）：23.

[10]张喆，杨碧波. 覆膜血管支架治疗DebakeyⅢ型主动脉夹层[J]. 中国微创外科杂志，2008，8（1）：70-71.