联合应用CSF和胃镜诊断癌性脑膜炎1例

【关键词】 脑脊液；胃镜；癌性脑膜炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.078

1 病例资料

患者男， 74岁， 已婚， 汉族， 农民。主因“头痛、头晕半月余， 加重伴抽搐3 d”于 2016年1月6 日14：51入院。患者入院前半月无明显诱因出现头痛， 以头顶及双侧颞部疼痛明显， 伴头晕， 呈阵发性， 无视物旋转。入院前3 d头痛头晕加重， 伴恶心、呕吐， 呕吐物为胃内容物， 遂就诊于当地医院， 住院期间突然出现意识不清， 伴双眼上翻， 牙关紧闭， 吹气， 双上肢摸索， 双下肢伸直， 无尿便失禁， 持续约1～2 min症状消失， 2 d前上述症状发作频率增加， 7～8次/d， 家属诉其偶有幻视， 遂就诊于本院急诊， 给予“镇静、改善循环、脱水”等治疗， 行颅脑磁共振（MR）示：脑内散在缺血灶。入院当日症状未再发作， 仍有幻视， 头痛仍未缓解， 为进一步诊治收入院。患者自发病以来， 精神差， 进食少， 睡眠多， 大小便正常。个人史：吸烟40年， 20～40支/d；饮酒史40年， 白酒约1两/d。既往史、婚育史、家族史：无特殊。体格检查：体温（T）36.5℃， 脉搏（P）88次/min， 呼吸（R）18次/min， 血压（BP）111/53 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者消瘦， 内科查体无异常。NSPE：神志清楚， 言语清晰， 记忆力、计算力、定向力正常；双侧瞳孔等大等圆， 直径约0.3 cm， 对光反射灵敏， 眼动正常， 双侧额纹及鼻唇沟对称， 伸舌居中， 悬雍垂居中， 咽反射存在；双侧肢体肌力5级， 肌张力正常， 四肢腱反射（++）， 双侧Babinski征（-）；感觉对称存在， 共济检查正常， 颈软， 布氏征、克氏征（-）。

辅助检查：血常规：血色素、血小板、白细胞计数正常， 中性粒细胞比率88.8%， 淋巴细胞比率5.9%， 急症组合：Na+ 132 mmol/L， K+ 3.3 mmol/L， 葡萄糖（GLU） 7.66 mmol/L， 肿瘤指标筛查示：癌胚抗原121.0 ng/ml， 糖类抗原125 37.4 U/ml， 糖类抗原153 47.2 U/ml， 铁蛋白 429.99 ng/ml， D-二聚体5040 ng/ml。

甲功：游离三碘甲腺原氨酸（T3）1.63 pg/ml， 促甲状腺激素

0.3111 μIU/ml。感染疾病筛查、血脂、血糖、肝肾功能等未见明显异常， 脑电图：少量尖波/尖慢波， 轻度异常脑电图。腰椎穿刺脑脊液（CSF）检查：初压>500 mm H2O（1 mm H2O=

0.0098 kPa）， 患者不能配合放松， 仅能测初压， 外观清亮， CSF常规+细胞学：脑脊液白细胞计数220×106/L， 淋巴细胞8%， 中性分叶核92%；CSF生化：氯 114 mmol/L， 葡萄糖1.68 mmol/L，

蛋白862 mg/L。颅脑MR+磁共振血管造影（MRA）：未见明显异常， 胸部+腹部CT示：双肺多发纤维灶， 部分轻度间质性纤维化， 纵隔淋巴结轻度肿大， 双侧腹股沟区多发淋巴结轻度肿大；肝囊肿， 食管下段-贲门处管壁增厚， 双側腹股沟区多发淋巴结轻度肿大， CSF脱落细胞学：查见非小细胞Ca（CaC）， 胃镜检查示：贲门胃底癌？待病理（后病理回报：胃底贲门腺癌）。

入院后给予脱水降颅压、抗癫痫、补液、补钾等纠正电解质紊乱、营养支持及对症处理， 患者病情无改善， 持续头痛， 间断呕吐， 意识逐渐模糊， 精神差。住院7 d， 于1月13日家属放弃治疗， 自动出院， 出院时情况：患者一般情况差， 精神萎靡不振， 嗜睡， 呼之可应， 听力下降明显， 仍有头痛， 以前额胀痛为主， 无抽搐发作， 饮食差， 出院后随访：患者于2016年1月14日夜间死亡。

2 讨论

脑膜癌病又称为癌性脑膜炎， 是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润， 为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型， 是恶性肿瘤致死的重要原因之一， 它是颅内转移瘤的一种特殊形式， 可有/无脊髓和脑实质内转移性肿瘤结节[1-3]。最常见的临床表现为持续性加重的头痛， 继而出现呕吐、颅内高压、视乳头水肿及脑膜刺激征。原因为肿瘤对颅神经及脑组织的压迫， 或者瘤体阻碍脑脊液的循环与吸收， 影响脑部血液回流而出现的颅内压增高症等[4， 5]。临床症状因肿瘤的部位不同而不同：大脑凸面的肿瘤可发生癫痫和急性缺血；位于脑室内的肿瘤可影响脑脊液的吸收和循环， 进而出现颅内压增高的症状；大脑镰附近的肿瘤表现的临床症状可能为双下肢无力、增高的颅内压， 少数可引起排尿困难、甚至癫痫[6-8]。常继发于肺癌、胃癌、卵巢癌、乳腺癌及恶性黑色素瘤等[9]。约1.7%～5.5%的胃癌最后转移至脑膜。在实体肿瘤患者中其发生率约为5%～18%[10]， 位居中枢神经系统转移瘤的第三位。因影像仪器及技术的进步或者患者生存时间延长的关系， 脑膜癌病的诊断率及发病率有逐年升高的趋势[11]。

目前脑脊液（cerebro-spinal fluid， CSF）检查变得尤为重要， 也相当有意义， 尤其是细胞学检查， 对脑膜癌病的诊断的金标准是在显微镜下找到癌细胞， 阳性率较低， 只有60%， 如阳性率提高到85%以上可能需要3次以上的检测， 因此多次重复CSF细胞学检查可以提高阳性发现率[12]， 除此之外， 另外一种辅助检查也相当重要， 那就是肿瘤标记物检查， 如铁蛋白， 癌胚抗原等。当癌胚抗原增加明显时， 应警惕转移性肝癌、胃癌、胰脏癌、肺癌、mutin性卵巢癌或甲状腺髓样癌的发生[13]。

目前国内诊断脑膜癌病多采用以下标准：①临床上有新近出现的神经系统症状和体征；②有明确的癌症病史；③CSF细胞学检查阳性；④典型的CT、MRI影像学表现；凡具备①、②项加上③或④项即可确诊。如果患者本身患有肿瘤， 且影像学有明确的表现， 即使CSF细胞学检查结果阴性也可诊断为脑膜癌病。

该患者以头痛、头晕伴抽搐为主要表现， 出现顽固性高颅压（CSF压力>500 mm H2O）， 神经系统查体无明显阳性体征（脑膜刺激征阴性）， 癌胚抗原升高24倍， 脑脊液细胞学检测出异型细胞， 胃镜病理示胃底贲门腺癌， 故脑膜癌病诊断成立。

该病的主要特点为进展快且预后非常差， 早期由于其临床症状多样性， 故诊断困难， 部分患者在未查到原发病灶前已转移至软脊膜及软脑膜并引起相应体征、临床症状[14]。因此临床遇到新近发生的顽固性头痛患者， 应尽早行腰穿， CSF细胞学检查尤为重要。中老年患者一旦出现难以描述的不适症状， 应注意行肿瘤相关筛查， 并追踪蛛丝马迹。

参考文献

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[收稿日期：2017-02-07]