临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练

第一部分 病史采集与病例分析

病史采集

患者，男，65岁，主诉：进食后胸骨后出现哽噎感1个月，进食困难8天。

一、问诊内容

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因：居住地，职业、精神是否紧张，食物是否过硬、过热，进食速度过快。

(2)吞咽困难情况，与饮食的关系，进食种类(硬食、软食、流食)的不同表现，持续时间和缓解因素，有无呕吐、反酸、烧心、吞咽痛。

(3)有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、心悸、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力。

(4)有无发热、黑便及其变化情况。

(5)病后睡眠情况，体重变化具体情况。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

(2)治疗情况：用药、效果。

(二)相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎病史。

二、问诊技巧

(一)条理性强，能抓住重点。

(二)能围绕病情询问。

参考诊断(食管癌)

病例分析

病历摘要 患者，女，26岁。面部红斑5年，关节疼痛4年，鼻出血2个月。

患者5年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后明显。4年前出现多处关节疼痛，曾在当地医院治疗(具体不详)，无明显好转。2个月前无明显诱因间断鼻出血，刷牙时牙龈出血。平素多发口腔溃疡，脱发明显，尿有泡沫，尿色正常。

既往史：无肝炎、结核病史。

查体：T 36℃，P 84次/分，R 16次/分，BP 120/70 mm Hg。全身皮肤可见瘀点，双膝关节前皮肤可见瘀斑，面部见蝶形红斑，巩膜无黄染，口腔颊黏膜见2个溃疡。心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。全身关节无红肿。双下肢无水肿。

实验室检查：WBC 4.0×109/L，Hb 110g/L，Plt 10×109/L；补体C3 0.557 g/L(正常值0.8～1.5 g/L)，补体C4 0.034 g/L(正常值0.2～0.6 g/L)；尿蛋白定量826.5 mg/24小时(正常值0～80 mg/24小时)。

一、初步诊断及诊断依据

(一)初步诊断

1.系统性红斑狼疮

2.狼疮肾炎

3.免疫性血小板减少

(二)诊断依据

1.病史：①青年女性。②典型的临床表现：面部红斑，多关节炎，出血，口腔溃疡，脱发，尿有泡沫。

2.查体：皮肤瘀点、瘀斑，面部蝶形红斑，口腔溃疡。

3.实验室检查：蛋白增高，补体降低，血小板减少。

二、鉴别诊断

1.特发性血小板减少性紫癜

2.原发性肾小球肾炎

3.抗磷脂综合征

4.其他结缔组织病

三、进一步检查

1.ANA、抗双链DNA抗体。

2.抗ENA抗体，抗心磷脂抗体，尿常规。

3.肾穿刺(血小板上升后)。

4.必要时行骨髓穿刺。

四、治疗原则

1.一般治疗：休息，避免日光照射。

2.首选糖皮质激素，可加用丙种球蛋白治疗，输注血小板。

3.长期治疗应加用免疫抑制剂。

第二部分 综合笔试

流行性脑脊髓膜炎(流脑)

【考点必读】

1.病原学

本病致病菌为脑膜炎奈瑟菌，为革兰阴性双球菌。脑膜炎奈瑟菌仅存在于人体，可在带菌者的鼻咽部、血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出。本细菌裂解后释放内毒素，为其致病的主要毒素，并可产生自溶酶，在体外容易自溶而死亡。

2.流行病学

(1)传染源 带菌者和流脑病人是本病的传染源。本病隐性感染率高，感染后细菌寄生于鼻咽部，不引起症状而成为带菌者。

(2)传播途径 主要是咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。

(3)易感性 人群普遍易感。

(4)流行特点 有明显季节性，多发于11月至次年5月，而3、4月为高峰。

3.发病机制

本病致病菌必须到达脑脊髓膜才能发病。细菌由鼻咽部侵入脑脊髓膜分3个步骤。

(1)细菌黏附并透过黏膜。

(2)细菌在血液中存活 开始形成短暂菌血症，无明显症状，仅少数病人发展成败血症。此期间细菌侵入皮肤血管内皮细胞，繁殖并释放内毒素，引起局部出血、坏死、细菌浸润及栓塞，表现为皮肤黏膜瘀点。

(3)细菌侵入脑脊髓膜 引起脑脊髓膜化脓性炎症及高颅压。

4.临床表现

(1)普通型 最常见，占全部病例的＞90%。①前驱期(上呼吸道感染期)：低热、咽痛、咳嗽，为期1～2天。②败血症期：寒战、高热、头痛、肌肉酸痛、精神萎靡，出现皮肤、黏膜瘀点或瘀斑，为期1～2天。③脑膜炎期：此期症状多与败血症期症状同时出现，包括头痛、呕吐、狂躁、脑膜刺激征，严重者神志障碍、抽搐，为期2～5天。④恢复期：体温正常皮肤瘀点消退，为1～3周。并发症中继发感染以肺炎最多见。

(2)暴发型 起病急骤、病情凶险，24小时内可能死亡。儿童多见。①败血症休克型：败血症期出现休克，出现广泛皮肤黏膜瘀点、瘀斑，且迅速扩大、融合，中央坏死。②脑膜脑炎型：以脑实质严重损害为特征。出现昏迷、惊厥、锥体束征阳性。③混合型：兼有以上两型的临床表现。

(3)轻型 多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热、上呼吸道症状。

5.实验室检查

(1)血常规 白细胞增高，中性粒细胞增高。

(2)脑脊液检查 是明确诊断的重要方法。外观混浊，白细胞升高、蛋白增高、糖及氯化物降低。

(3)细菌学检查 ①涂片：瘀斑处组织液涂片染色镜检，简便易行，阳性率高达80%。②细菌培养：血液或脑脊液培养是诊断的金标准。

(4)免疫学检查 可协助诊断，常用的有特异性抗原检测、抗体检测。

6.诊断

(1)流行季节。

(2)临床表现。

(3)实验室检查 脑脊液检查是明确诊断的重要方法。血液或脑脊液培养是诊断的金标准。

7.病原治疗

(1)青霉素 高度敏感的杀菌药物。剂量成人20万 U/kg，儿童20万～40万 U/kg，分次置于5%葡萄糖液内静滴。5～7天为1个疗程。

(2)头孢菌素 第三代头孢噻肟。

(3)氯霉素。

(4)磺胺类 磺胺嘧啶。

【试题演练】

1.流行性脑脊髓膜炎败血症期患者皮肤出现瘀点，其主要机制是

A.血管脆性增加

B.弥散性血管内凝血(DIC)

C.血小板减少

D.小血管炎致局部坏死及栓塞

E.凝血功能障碍

2.流行性脑脊髓膜炎发病时，致病菌必须侵入的部位是

A.鼻咽部

B.支气管

C.血循环

D.脑脊髓膜

E.脑实质

3.流行性脑脊髓膜炎临床表现最常见的是

A.普通型

B.暴发型中的败血症休克型

C.暴发型中的脑膜脑炎型

D.暴发型中的混合型

E.轻型

4.流行性脑脊髓膜炎临床表现，普通型的分期，应除外

A.前驱期

B.败血症期

C.脑膜炎期

D.恢复期

E.后遗症期

5.诊断流行性脑脊髓膜炎的金标准是

A.脑脊液检查

B.血液或脑脊液细菌培养

C.瘀斑处组织液涂片染色镜检

D.血常规检查

E.尿常规检查

6.患儿6岁，发热、头痛、恶心、呕吐2天，嗜睡1天。查体：体温39.6℃，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大，对光反应良好，胸腹部可见多个皮肤瘀点，项强(+)，克尼格征(+)，白细胞19×109/L，中性粒细胞0.85，此患儿最可能的诊断是

A.结核性脑膜炎

B.流行性脑脊髓膜炎

C.流行性乙型脑炎

D.流行性出血热

E.中毒性细菌性痢疾

7.对上述患儿行病原治疗，应首选的药物是

A.青霉素

B.头孢噻肟

C.氯霉素

D.磺胺嘧啶

E.吡喹酮

流行性乙型脑炎(乙脑)

【考点必读】

本病是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染性疾病。

1.病原学

病原为乙型脑炎病毒。病毒核心为单股正链RNA。人和动物感染病毒后，血中均可产生补体结合抗体、中和抗体和凝血抑制抗体，这些特异性抗体的检测有助于临床诊断和流行病学调查。

2.流行病学

(1)传染源 人和动物是本病的传染源。猪是主要传染源。

(2)传播途径 蚊子是乙脑的主要传播媒介。国内的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种群。

(3)人群易感性 普遍易感，感染后多数呈隐性感染。感染后可获得比较持久的免疫力。患病者多为＜10岁的儿童，以2～6岁儿童发病率最高。

(4)流行特征 ①地域：主要分布于亚洲；我国除东北北部、青海、新疆、西藏外，均有乙脑流行。②时间：热带全年均可发生，温带和亚热带(包括我国)80%～90%发病集中在7、8、9月。③形式集中爆发少见，呈高度散发性。

3.临床表现

潜伏期4～12天。

●乙脑各期临床表现

(1)初期：病初1～3天。起病急、高热，伴头痛、恶心、呕吐。多有嗜睡或精神倦怠，可有颈部强直及抽搐。

(2)极期：病程4～10天。主要表现为高热、意识障碍、惊厥或抽搐、呼吸衰竭，以及神经系统症状(浅反射减弱，深反射亢进；偏瘫、全瘫、强直性瘫痪；脑膜刺激征)，其中高热、抽搐、呼吸衰竭为3大严重症状，相互影响。

(3)恢复期：一般于病后2周左右可完全恢复。

(4)后遗症期：患病6个月后仍有精神神经症状者称“后遗症”。主要后遗症为意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛、精神失常等。

●乙脑的临床类型

(1)轻型：发热38～39℃，神志清楚，无抽搐，脑膜刺激征不明显。病程5～7天。

(2)普通型：发热38～40℃，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐，脑膜刺激征明显。病程7～10天。多无恢复期症状。

(3)重型：发热＞40℃，昏迷，反复或持续抽搐。浅反射消失，深反射亢进后消失，病理反射阳性，可有肢体瘫痪、呼吸衰竭。病程多＞2周。

(4)极重型(暴发型)：起病急骤，体温＞40℃，反复或持续出现强烈抽搐，深昏迷，出现呼吸衰竭及脑疝。

4.实验室检查

(1)血常规 白细胞总数常在(10～20)×109/L，病初中性粒细胞在80%，随后淋巴细胞占优势。

(2)脑脊液 压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数多在(50～500)×109/L，分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。

(3)血清学检查 特异性IgM抗体测定在脑脊液中最早于病程第2天测到，可作早期诊断。其他抗体的检测，补体结合试验、血凝抑制试验和中和试验。

(4)病毒分离 在病程第1周内死亡病例的脑组织中可分析到病毒。

5.并发症

最常见的是支气管肺炎，其次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。

6.诊断与鉴别诊断

(1)诊断 ①流行病学资料：夏秋季节，＜10岁儿童多见。②临床表现：起病急、高热、头痛、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征。③实验室检查：白细胞增高，脑脊液符合无菌性脑膜炎改变，血清学检查可助诊断。

(2)鉴别诊断 ①中毒性细菌性痢疾：无脑膜刺激征，脑脊液正常。②结核性脑膜炎：无季节性，脑脊液变化见氯化物与糖均降低，蛋白明显增高。③化脓性脑膜炎：多发生在冬春季，有出血点，脑脊液为细菌性脑膜炎改变。④其他病毒性脑炎：临床表现相似，确诊靠血清学检查。

7.治疗

高热、抽搐、呼吸衰竭是危及病人的三大主症，也是治疗的要点。

(1)高热 物理降温与药物降温。

(2)抽搐 除去病因及镇静止痛。

(3)呼吸衰竭 呼吸兴奋剂(山梗菜碱、尼可刹米)。

8.预防

(1)管理传染源。

(2)切断传播途径 防蚊灭蚊。

(3)保护易感人群 预防注射。

【试题演练】

8.流行性乙型脑炎的主要传染源是

A.牛

B.猪

C.羊

D.马

E.狗

9.流行性乙型脑炎的主要传播媒介是

A.苍蝇

B.鼠

C.蚊

D.跳蚤

E.蚂蝗

10.对流行性乙型脑炎的流行病学特点的描述，错误的是

A.主要分布于亚洲

B.我国除东北北部、青海、新疆、

西藏外，均有乙脑流行

C.热带全年均可发生

D.我国80%～90%发病集中在7、

8、9月

E.集中爆发十分多见

11.典型乙脑的临床表现分期，不包括

A.初期

B.进展期

C.极期

D.恢复期

E.后遗症期

12.典型乙脑的临床表现分型，不包括

A.极轻型

B.轻型

C.普通型

D.重型

E.极重型

13.4岁患儿，2天前开始发热，伴头痛、恶心、呕吐。次日病情加重，精神萎靡不振，并出现抽搐。急诊来院。体检：体温40℃，呼吸28次∕分，脉搏92次∕分。呈嗜睡状态。项强(＋)，克氏征(＋)。化验：白细胞16×109/L，脑脊液无色透明，白细胞计数350×109/L，氯化物正常，糖正常。该患儿初步诊断是

A.中毒性痢疾

B.流行性乙型脑炎

C.结核性脑膜炎

D.化脓性脑膜炎

E.流行性脑脊髓膜炎

14.如果上述病例之患儿在入院后病情加重，出现昏迷和反复抽搐，且呼吸浅快，节律不规整、双侧瞳孔不等大。此时，抢救措施中，首要进行的是

A.用脑脱水药

B.用呼吸兴奋药

C.用地塞米松

D.用退热药

E.用镇静药

正确答案：

1.D 2.D 3.A 4.E 5.B

6.B 7.A 8.B 9.C10.E

11.B12.A13.B14.A