Quadrant通道系统TLIF与传统TLIF方法治疗腰椎间盘突出症的效果比较

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[摘要] 目的 比较Quadrant通道系统TLIF与传统TLIF方法治疗腰椎间盘突出症的效果。 方法 选择十堰市太和医院2014年1月～2015年1月收治的腰椎间盘突出症患者160例，按照随机数字表法随机分为两组，每组各80例。对照组采用传统TLIF方法，观察组采用Quadrant通道系统TLIF方法，评价治疗效果。 结果 两组在切开长度、术中出血量、术后引流量、下床时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组比较，观察组术后2周、术后2个月的VAS及ODI评分均降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组总有效率为98.75%，明显高于对照组的76.25%，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。影像学结果示钉棒固定完好，椎间融合好，融合器无移位。 结论 Quadrant通道系统TLIF术治疗腰椎间盘突出症效果显著，安全性好。针对复杂性及多节段腰椎退变性疾病的治疗，应针对患者的具体情况制订个体化的方案。

[关键词] Quadrant通道系统；TLIF；腰椎间盘突出症

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（c）-0097-05

[Abstract] Objective To compare the effect of Quadrant TLIF channel system and the traditional TLIF method in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion. Methods 160 patients with lumbar disc prolapsed in Taihe Hospital of Shiyan City from January 2014 to January 2015 were collected， and they were randomly divided into two groups of observation group and control group， with 80 cases in each group， according to random number table method. The control group was given traditional TLIF method， observation group was given TLIF Quadrant channel system method， the therapeutic effect was evaluatd. Results The intraoperative blood loss， postoperative incision length， flow and bed time， postoperative hospital stay in the two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with the control group， VAS and ODI scores reduced in observation group after 2 weeks， 2 months， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Total effective rate in observation group was 98.75%， which was significantly higher than that in the control group （76.25%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The complication rate of two groups was compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Imaging results showed that fixed nail stick was in good condition and intervertebral fusion， with fusion shiftless. Conclusion TLIF Quadrant channel system effect is remarkable for the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion with good safety.In view of the complexity and segmental lumbar degenerative disease， it should be individualized plan formulation according to the specific condition of patients.

[Key words] Quadrant channel system； TLIF； Lumbar disc disease

腰椎间盘突出症是临床较为常见的一种退变性疾病，存在合并椎间不稳者往往需行减压及内固定融合术[1-3]。经椎间孔椎体间融合技术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）能通过椎间融合器的置入及前后方的融合实现三柱稳定，融合率较高，且腰椎生理前凸的恢复较快，后期并发症少[4-5]。传统的手术操作需要在患者两侧的椎旁肌进行广泛剥离，待肌肉完全显露后方可固定双侧钉棒，手术对机体的创伤较大，术后常合并慢性腰痛等[6-9]。近年来随着脊柱微创技术的不断进步与发展，经Quadrant通道系统TLIF术治疗腰椎退行性疾患方面取得了相当的成就。本研究通过对比Quadrant通道系统TLIF与传统TLIF方法治疗腰椎间盘突出症的疗效，为进一步改善腰椎间盘突出症的治疗提供更好的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择十堰市太和医院2014年1月～2015年1月收治的腰椎间盘突出症患者160例，其中男86例，女74例，年龄22～64岁，平均（36.7±10.3）岁。病程3～24个月，平均（6.4±2.9）个月。所有病例术前均影像确定为腰椎间盘突出，其中L3～4 16例，L4～5 80例，L5～S1 64例。按照随机数字表法分为两组，对照组和观察组，每组各80例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

纳入标准：①存在典型的腰痛症及下肢神经定位体征表现，如放射痛、麻木；②腰椎X线片，CT及MRI检查等影像学资料示单节段单侧椎间盘突出；③无其他手术禁忌证；④患者及家属知情同意并签署同意书。

排除标准：①单纯的腰椎间盘突出症合并腰椎不稳或滑脱者；②再次手术的复发型腰椎间盘突出症或伴有椎间盘钙化者；③伴有多个节段腰椎间盘突出者；④伴有广泛腰椎管狭窄；⑤合并严重的椎间隙后缘骨化或椎间盘炎症改变，如结核、椎间盘炎；⑥合并重要脏器功能损害、不能耐受手术者；⑦合并有神经系统、内分泌及代谢性疾病者。

1.2 方法

手术操作由同一名资深主任医师进行。所有患者均采取全身麻醉，取患者俯卧位。

1.2.1 对照组 采用传统TLIF方法。腰后正中切口，沿棘突两侧及双侧椎板骨膜下剥离两侧骶棘肌至关节突的外缘，在两侧拧入适宜型号的椎弓根螺钉[10-11]。去除患侧上位椎体的下关节突及下位椎体的上关节突增生内聚部分，对神经根管及中央管实施充分减压，剥离并显露硬膜囊及下位神经根，去除病变椎间盘，同时对椎间隙进行清理，刮除软骨终板，利用椎间撑开器适当撑开，植入自体骨颗粒及融合器，安装并固定连接棒。术中C形臂机透视下准确定位椎间融合器及内固定物安装的位置，最后在两侧椎旁肌下各放置1根引流管，对切口进行逐层缝合操作。

1.2.2 观察组 采用Quadrant通道系统TLIF方法。术前利用透视体表对手术节段椎弓根水平进行精确定位，将椎弓根水平作为手术参照，棘突正中两旁约2 cm处各切开1个长约3 cm的纵向切口，切开腰背筋膜，钝性分离肌间隙的至触及椎板[12-14]。将Quadrant通道系统的一级扩张套筒放置在上位腰椎的椎板外侧，逐级扩张，暴露术野。采用“人字嵴”精准定位椎弓根螺钉的置入点，去除上位腰椎的下关节突及下位腰椎的部分上关节突，开放椎间孔，使上位出口根、下位行走根及突出的椎间盘显露[15-17]。牵开上下位神经根及硬膜囊，务必小心，以免损伤神经及其他重要部位，切除椎间盘，并清理椎间隙，对神经根管进行减压。将咬除的附件骨质修整后植入椎间隙，将植入自体松质骨的PEEK材料椎间融合器呈35°～40°斜向内下方向置入椎间隙，置入同侧椎弓根螺钉，安装连接棒[18-21]，对侧由肌间隙入路同法植入两枚椎弓根螺钉，安装连接棒。两侧切口内各放置引流管1根。逐层缝合两侧腰背筋膜的皮肤切口。

1.3 观察指标

1.3.1 记录两组手术情况 包括切开长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、下床时间、术后住院时间、住院费用。

1.3.2 比较术前、术后2周、术后2个月的各项量表评分 腰痛视觉模拟评分（VAS）：0分为无痛，10分为剧痛。Oswestry功能障碍指数（ODI）量表评分： 0～<5分为无功能丧失，5～<15分为轻度功能丧失，15～<25分为中度功能丧失，25～34分为重度功能丧失，>34分为功能完全丧失。

1.3.3 评价治疗效果 日本骨科学会（JOA）评分：利用改善率来评价治疗效果，治疗改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（满分-治疗前评分）×100%，其中改善率为100%为治愈，60%～<100%为显效，25%～<60%为有效，<25%为无效。总有效=治愈+显效+有效。

1.3.4 随访的影像学情况 随访6个月，定期复查X线、CT、MRI，观察术后内固定位置和融合情况，评估患者手术前后腰痛及恢复情况，

1.3.5 并发症情况 记录患者术中术后并发症的发生情况 。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后自身比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况的比较

结果显示：两组在切开长度、术中出血量、术后引流量、下床时间、术后住院时间等方面比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组比较术前、术后2周、术后2个月的VAS及ODI评分比较

结果显示：与术前比较，对照组术后2个月，观察组术后2周、术后2个月的VAS及ODI评分均降低，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗效果的比较

结果显示：观察组总有效率为98.75%，明显高于对照组的76.25%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 Quadrant通道系统TLIT治疗患者固定位置和融合情况结果

典型患者的通道外观图见图1。患者术前矢状位、轴位MRI均显示L5～S1椎间盘突出（图2a～b）；经Quadrant通道系统TLIT治疗后，患者术后随访正、侧位X线片示钉棒固定完好，椎间融合好，融合器无移位（图2c～d）。

2.5 两组术中术后并发症的发生情况统计

两组患者术中均未出现神经根损伤、定位错误等，观察组1例硬脊膜破裂出现渗漏，经保守治疗痊愈。术后两组均未出现椎弓根螺钉断裂、松动，Cage移位等，对照组出现手术切口皮下脂肪液化1例，伤口浅表感染1例，经清创、换药对症治疗后伤口愈合。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

腰椎间盘突出症较为理想的手术治疗首先应彻底减压，同时对正常组织的破坏尽量少，以保证脊柱固有的稳定性[22]。传统TLIF手术将椎旁肌从棘突及椎板上广泛剥离，并充分显露术野，对椎旁肌造成的损伤较为严重，术后常合并有腰背肌萎缩等并发症。同时在减压过程中，也很容易破坏患者的韧带及椎板，给腰椎后柱正常结构带来严重的损坏，患者术后常出现腰部慢性疼痛或其他较难受的不适感[23]。本研究采用Quadrant通道系统TLIF对观察组患者进行治疗，结果两组在切开长度、术中出血量、术后引流量、下床时间、术后住院时间上效果，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后VAS及ODI评分均降低，切观察组效果更明显，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；影像学结果示钉棒固定完好，椎间融合好，融合器无移位。可见，Quadrant通道系统TLIF治疗腰椎间盘突出症效果良好，大大减轻了对脊柱后柱结构和椎旁软组织的损伤，手术切口较小，减少了手术出血量及住院时间，患者恢复较快，术后能够及早下床活动，住院时间也明显缩短，且患者术后下肢疼痛等症状得到有效缓解。

由于有限切除椎间盘可能使得残留椎间盘的再次突出，同时为了避免过多切除椎间盘导致的椎间隙狭窄、脊柱失稳和顽固性腰背痛，TLIF术已引起相关专家的广泛关注。Quadrant通道系统TLIF采用逐级扩张管道的操作，撑开肌间隙，利用椎旁肌束间隙中肌纤维逐步推开，充分显露手术部位，肌肉组织及棘突、部分椎板附着点不容易被破坏，术后肌肉组织不易出现瘢痕组织，不仅能有效保留椎旁软组织的生理功能，且充分减压神经根，还可以显著减轻患者降低腰椎后路融合术后残留的腰背痛等不适症状[24]。本研究结果与上述观点较为一致。

综上所述，Quadrant通道系统TLIF术治疗腰椎间盘突出症效果显著，安全性好。但目前，Quadrant通道系统TLIF手术尚无统一的技术标准，对于复杂性及多节段腰椎退变性疾病的治疗，应结合多种术式进行综合考虑，针对患者的具体情况制订个体化的方案，以获得最佳的治疗效果。

[参考文献]

[1] Menezes CM，de Andrade LM，Herrero CF，et al. Diffusion-weighted magnetic resonance （DW-MR） neurography of the lumbar plexus in the preoperative planning of lateral access lumbar surgery [J].Eur Spine J，2015，24（4）：817-826.

[2] Chen X，Wu C，Lin H，et al. Short-term effect of unilateral pedicle screw fixed intervertebral fusion in treatment of degenerative disc disease via MAST QUADRANT minimally invasive system [J]. Cell Biochem Biophys，2014，70（1）：195-199.

[3] 周健，滕学仁.Quadrant通道下微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].中国矫形外科杂志，2015，23（17）：1557-1561.

[4] 王志荣，陆爱清，杨惠林，等.Quadrant通道下TLIF术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，（2）：121-126.

[5] 缪洁，赵金彩，安永慧，等.微创手术与开放性手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较与并发症护理[J].中华现代护理杂志，2014，20（13）：1540-1543

[6] 关宏刚，王刚，霍智铭，等.IsoC-3D计算机导航结合Mast Quadrant通道管微创治疗腰椎退行性疾病[J].中国骨伤，2012，25（6）：451-454.

[7] 林斌，林秋燕，何明长，等.经Quadrant通道单侧椎弓根固定椎体间融合治疗腰椎退行性疾病[J].中国骨伤，2012， 25（6）：468-473.

[8] 滕海军，王亮，郭志良，等.Quadrant通道下微创治疗复发性腰椎间盘突出症的近期疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（8）：960-963.

[9] 王喆，方子乔，崔波，等.经Quadrant通道椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床效果[J].中国伤残医学，2015（2）：65-67.

[10] 张之栋，杜怡斌，储建军，等.经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术与微创经椎间孔腰椎融合术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2015（7）：583-587.

[11] 吴寅良，王强，朱和平，等.Quadrant通道下改良经椎间孔腰椎椎体融合术治疗腰椎间盘突出症伴节段不稳[J].临床骨科杂志，2014，17（1）：5-7，10.

[12] Rihn JA，Gandhi SD，Sheehan P，et al. Disc space preparation in transforaminal lumbar interbody fusion：a comparison of minimally invasive and open approaches [J]. Clin Orthop Relat Res，2014，472（6）：1800-1805.

[13] 周健.Quadrant通道下MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病的临床研究[D].大连：大连医科大学，2014.

[14] 庄青山，徐兆万，隋国侠，等.Quadrant通道下“L”型截骨刀经椎间孔截骨椎间融合内固定术治疗高位腰椎间盘突出症[J].中华医学杂志，2014，94（37）：2929-2933.

[15] Epstein NE. More nerve root injuries occur with minimally invasive lumbar surgery： Let"s tell someone [J]. Surg Neurol Int，2016，7（Suppl 3）：S96-S101.

[16] Lin B，Xu Y，He Y，et al. Minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative disease [J]. Orthopedics，2013 ，36（8）：e1071-e1076.

[17] 胡华，熊昌源，韩国武，等.旋转手法对腰椎骨盆和股骨上端结构有限元模型的分析[J].中国骨伤，2012，25（7）：582-586.

[18] Ariyoshi D，Sano S，Kawamura N. Inferior vena cava injury caused by an anteriorly migrated cage resulting in ligation： case report[J]. J Neurosurg Spine，2016，24（3）：409-412.

[19] 任杭岭，耿伟，马金柱，等.腰椎滑脱症患者手术前后脊柱-骨盆矢状位参数变化与临床疗效的相关性分析[J].中国修复重建外科杂志，2015，29（10）：1269-1274.

[20] 罗志平，饶海群，黄大江，等.通道辅助下微创经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效观察[J].中华医学杂志，2015，94（33）：2681-2685.

[21] 薛有地，王栋，戴维享，等.Waveflex内固定系统治疗多节段腰椎退变疾病的中期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2015，29（9）：1104-1108.

[22] Epstein NE. More nerve root injuries occur with minimally invasive lumbar surgery，especially extreme lateral interbody fusion：a review [J]. Surg Neurol Int，2016，7（Suppl 3）：S83-95.

[23] 刘胜新，肖建春，陈子华，等.Quadrant通道下伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折的效果及安全性[J].中国医药导报，2014，11（16）：31-34.

[24] Li J，Shang J，Zhou Y，et al. Finite Element Analysis of a New Pedicle Screw-Plate System for Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion[J]. PLoS One，2015，10（12）：e0144637.

（收稿日期：2016-01-26 本文编辑：苏 畅）