脑卒中后肩关节疼痛康复综合治疗的临床疗效观察

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摘要：目的 观察肩关节腔内药物注射结合康复综合训练治疗脑卒中后肩痛的效果。方法 将60例患者分为治疗组和对照组，各30例，对照组采用经皮神经电刺激（Tens）治疗、神经肌肉电刺激治疗、肩胛骨松动术、肩关节神经肌肉本体感觉促进（PNF）技术、肩部肌力训练。治疗组在上述治疗基础上增加肩关节腔内药物注射，每周1次，共治疗8周。第一疗程注射曲安奈德、利多卡因、生理盐水混合液10 mL注射，1次/周，共3次。第二疗程注射玻璃酸钠（施沛特）2 mL，1次/周，共5次。治疗前及治疗8周后分别采用视觉模拟评分法（VAS法）评估患侧肩关节疼痛程度。采用简化FuglMeyer评分法（FMA法） 评估上肢运动功能。采用测角器测量肩关节主动前屈角度及主动外展角度。分别比较治疗前、后的改善程度。结果 治疗8周后治疗组和对照组肩关节的疼痛评分、上肢运动功能、关节活动度各项指标均较治疗前显著改善（P<0.01），并且治疗组各项指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 根据脑卒中后肩痛的发生机制，选择性地应用关节腔注射治疗结合康复综合训练能明显缓解脑卒中后肩部的疼痛程度，改善患侧上肢运动功能及肩关节活动度，对脑卒中后肩痛具有良好的疗效。

关键词：脑卒中；肩关节；疼痛；康复训练；玻璃酸钠；曲安奈德；关节腔内注射

中图分类号：R743 R255.2文献标识码：B文章编号：1672

脑卒中是目前世界上第一致残、第三致死的疾病。肩关节疼痛成为临床脑卒中患者最常见的、明显影响康复的并发症之一，发病率约在21%～72%，可发生在脑卒中的早期、后期甚至数月之后[1]。由于肩关节活动时患者会感到剧烈疼痛，常常使患者放弃主动训练和被动训练，不仅延缓上肢功能的康复，使残存功能或已恢复的功能丧失，而且也阻碍了患者的整体康复进程和生存质量。因此，及时有效地治疗肩痛，对患者瘫痪肢体功能的恢复将起到积极的作用。针对偏瘫肩痛的可能发生机制，本研究采用关节腔药物注射结合康复训练治疗，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月—2011年12月在我科住院患者60例，按入院时间单双日随机分类原则，将单日入院者30例作为治疗组，双日入院者30例作为对照组。治疗组30例，其中男17例，女13例；年龄35岁～76岁（54.3岁±3.1岁）；病程2周至12个月；脑梗死21例，脑出血9例。对照组30例，其中男18例，女12例；年龄34岁～74岁（53.4岁±2.8岁）；病程2周至12个月；脑梗死19例，脑出血11例。两组患者年龄、性别、病情、病程等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准 符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的脑血管疾病诊断要点[2]，均经CT或磁共振成像（MRI）确诊为脑卒中，全部病例均为首次发病，且有单侧运动功能障碍；伴有患肩疼痛、活动受限，患者临床表现、X线片检查、肩关节MRI检查证实存在肩关节损伤；意识清晰，能主观感受和表达肩痛及改善的情况；生命体征稳定，神经系统症状不再发展。

1.3 排除标准 中风前有肩关节疼痛、肩周炎伴活动障碍者；肩部外伤伴活动障碍者；丘脑病变合并心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神疾患者；颈源性肩痛者；有肩关节结核、肿瘤者；由胆囊炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等内科病引起的肩部疼痛患者；合并糖尿病者，空腹血糖大于≥9.0 mmol/L，餐后血糖≥11.0 mmol/L以上；文盲及严重视力与听力障碍者。

根据纳入和排除标准，病人签署知情同意书并同意参加本研究。入选患者根据其病变性质及病情均给予脑卒中常规药物治疗，同时对患者进行血压、血糖、血脂控制及其他对症处理。

1.4 治疗方法

1.4.1 肩关节腔注射疗法 治疗组患者全部接受肩关节腔药物注射。

1.4.1.1 注射药物的选取 玻璃酸钠（SH）注射液（山东正大福瑞达制药有限公司，商品名施沛特剂量2 mL∶20 mg；注册证号国药准字：H10960136），曲安奈德注射液（昆明积大制药有限公司，商品名同息通，剂量1 mL∶40 mg）。

1.4.1.2 注射方法 严格掌握无菌技术操作，操作：采用肩关节侧后入路。患者坐位，上肢轻度外展，穿刺点多选用从肩峰下1 cm内刺入肩关节，用龙胆紫在进针处做标记，对患病关节进行常规消毒，在注射的部位以注射点为中心，用螺旋式动作从中心向外旋转消毒，直径在5 cm以上，连续4次消毒皮肤，待干后方可注射。用5 mL一次性注射器行肩关节穿刺，有突破感时为进入关节腔，有积液者尽量抽尽关节积液后，抽吸无回血后，保留注射器针头在关节腔内，拔下针管，进行相应药物注射。

1.4.1.3 第一个疗程 曲安奈德关节腔注射：穿刺成功后保留针头，换上20 mL注射器，注入预先配制好的混合药液（内含生理盐水10 mL+2%利多卡因1 mL+曲安奈德注射液5 mg）。每周注射1次，连续3次为1个疗程。

1.4.1.4 第二个疗程 玻璃酸钠关节腔注射：穿刺成功后保留针头，换用带有玻璃酸钠注射液的针管，缓慢注入玻璃酸钠，每次2 mL，每周1次，连续5次为1个疗程。

上述两组注射后压迫止血，用无菌敷料贴盖患处。注射后被动活动关节，使药物均匀分布关节表面。肩关节腔注射均由同一名医生完成。注射患者均观察血压、血糖情况变化。

1.4.2 康复综合训练 治疗组和对照组均接受常规康复功能训练，由同一名物理治疗师负责，每日1次，共治疗8周。具体方法如下，①正确良姿位摆放和正确的家庭护理指导：掌握床上抗痉挛体位正确的摆放。采取患侧、健侧和仰卧位三种体位，定时进行体位变换。指导患者及家属掌握正确的肩关节保护方法及自行带动患肢正确的运动方法指导，避免强行牵拉外展肩关节以免造成损伤。②肩托的使用：在训练或转移身体时使用三角巾或吊带保护患肩。③经皮神经电刺激（Tens）治疗：电刺激关节盂上缘，肱骨大、小结节、喙突、冈上窝、冈下窝、肩峰下、肩胛内上角等部位痛点。选择频率100 Hz，波宽0.15 ms～0.25 ms，每次30 min。电流强度患者能接受为度。每日治疗1次，14 d为1个疗程，疗程间隔2 d，共计4个疗程。④神经肌肉电刺激治疗：电刺激三角肌后部纤维、三角肌中部纤维、冈上肌、冈下肌等。选择频率100 Hz，波宽0.15 ms～0.25 ms，每次30 min。电流强度以可引起明显的肌肉运动且患者能接受而又不导致肌肉疲劳为度。每日治疗1次，14 d为1个疗程，疗程间隔2 d，共计4个疗程。⑤肩胛骨关节松动术：矫正肩胛骨的位置，肩胛骨充分上提并前伸，恢复肩关节的锁定机制。肩周肌肉的放松运动，患侧手臂运动以前，必须先放松肩胛骨周围肌肉。肩胛关节活动，患者仰卧，治疗师一手握住患肢上臂，一手拇指与四指分开，托住患侧肩胛下缘，向上、外及前活动肩胛骨10遍～15遍。盂肱关节滑动，患者仰卧。治疗师一手从患侧腋窝由下向上，一手从肩峰上相对抱握患肩，通过双手虎口、拇指和其他四指分别作向上、下、前后、后前活动，也可将4个方向的活动训练结合起来，向前向后，由后向前旋转滑动10遍～15遍。⑥肩关节神经肌肉本体感觉促进（PNF）技术：治疗时采用患侧肩胛带模式和患侧上肢组合模式应用节律性稳定等技术进行针对性训练[3]。⑦肩关节活动度训练：在不损伤关节及其周围组织条件下，以不引起疼痛为原则，充分保持肩关节各个方向的被动活动度，如前屈、外展、后伸、内外旋以及肩胛骨的上提和外旋。在无痛范围内尽可能做前臂的旋后动作，卧位时的上肢上举练习。⑧刺激肩关节周围稳定肌的活动和张力[4]：坐位，治疗师一手扶持患手，另一手协助患侧躯干伸展，以确保肩胛骨处于正确位置。令患侧上肢保持屈肩、伸肘位，治疗师通过患侧手掌向肩关节方向做快速反复的挤压，让病人保持肩不后退并前伸对抗推压，以提高三角肌、冈上肌的活动及张力。治疗师一手支持住患臂向前伸，一手轻轻向上拍打肱骨头，通过牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力和活动增加。治疗师手指伸直从近端向远端快速擦刷患肢的冈上肌、冈下肌、三角肌及肱三头肌，以提高其活动性。也可在做主动运动之前用冰块快速擦拭。⑨肩关节周围的稳定肌肌力训练：重点训练冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、前锯肌等肌群肌力。可配合负重、关节压缩训练、主动耸肩运动、therpband弹力带抗组训练等。⑩作业疗法：通过滚筒训练、上肢操球训练、上肢扶球训练及磨砂板训练等。促进上肢静脉回流，强化上肢控制性训练及输入正确的运动模式。

治疗组和对照组患者均在治疗2个月后进行评定。

1.5 评定方法及疗效标准

1.5.1 疼痛的评定 采用Melzack视觉类比评分法（visual analog scale，VAS）对患者疼痛程度评分[5]，按疼痛程度记0～10分（0分代表无疼痛，10分为主观感觉最剧烈的疼痛，1分～9分表示轻→重程度）。记录治疗前后患者的疼痛评分。

1.5.2 上肢运动功能评定 采用简化FuglMeyer上肢功能评定量表（FMA）[6]对治疗前后上肢运动功能进行评定。上肢运动功能总积分66分。记录治疗前后患者的FuglMeyer上肢运动功能评分。

1.5.3 肩关节活动度评定 在肩关节无痛范围内采用量角器测量肩关节主动前屈、外展角度。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，检验前数据进行正态和方差齐性检验。计量资料比较选用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组肩痛VAS评分及简化FuglMeyer评分比较 治疗前两组患者VAS评分、FMA评分、肩关节活动度比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者VAS评分、FMA评分、肩关节活动度均显著改善（P<0.01）；与对照组比较，治疗组肩痛VAS评分显著减少，上肢功能评分显著增加（P<0.05）。详见表1。

2.2 两组治疗前后肩关节活动度评分比较（见表2）

2.3 曲安奈德注射液对血压、血糖的影响（见表3） 两组血压、血糖比较无统计学意义（P>0.05）。

3 讨 论

肩痛是影响脑卒中偏瘫患肢功能恢复的重要因素，国外曾有统计住院的脑卒中患者51%有肩关节疼痛[7]。国内发病率高达84%[8]。故偏瘫肩痛一直是康复医学临床重点关注的问题。

脑卒中后肩痛原因复杂，但一般认为与下列因素密切相关：①肩关节正常的肩肱节律被破坏，肩胛骨肌群的痉挛导致肩胛骨后缩下降和肱骨内收内旋，破坏了肩关节外展必须的肩肱节律，导致肱骨和肩峰机械性挤压，使肱骨头、喙肩韧带和软组织之间产生摩擦和压迫，刺激了软组织中高度密集的神经感受器导致肩痛。②引起疼痛性损伤的活动，由于康复治疗方法错误、不当的搬运、被动运动时肩胛骨位置没有相应改变，肱骨没有外旋；在床椅转移时牵拉上肢易导致肩关节损伤；在没有使肩胛骨充分旋转和肱骨外旋的如下的活动，包括滑轮训练、搬动均可造成肩关节的损伤。多次反复的小创伤，形成慢性炎症，最后使肩部固定，形成粘连性肩周炎，导致肩痛。本次研究组患者肩关节MRI检查结果均有不同程度的肩部损伤，也证实了这一点。③肩关节的锁定机制被破坏，脑卒中患者在软瘫期，三角肌和冈上肌张力低下，难以维持肱盂关节正常位置，在坐位或站位时受患侧上肢的重力影响，上肢向下脱垂，使得肩关节囊和韧带松弛而被牵拉，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关节半脱位导致肩痛。④肌痉挛和关节囊挛缩：脑卒中患肩被异常或不平衡的肌张力所破坏，上肢屈曲痉挛模式占据优势。影响了肩关节活动度，引起肩痛。肩关节周围肌肉力量失衡，长时间的肌肉紧张导致疼痛，过度牵拉挛缩的肌肉会使其疼痛加剧。⑤本研究中发现患者核磁影像学提示有肩旋袖肌损伤，其机制可能是由于痉挛的肩内旋肌牵拉致使肱骨外旋不充分，在肩关节被动外展时肱骨大结节被喙突弓阻挡引起疼痛。另外，肱骨头在关节内下移不充分，外展时也会引起疼痛。以上因素可相互叠加引起肩关节囊和关节周围软组织的慢性无菌性炎症，组织发生水肿，产生关节囊和肌间粘连。不仅影响了关节活动度，也使肩关节因炎症而产生疼痛。致肩关节功能障碍。因此认识到肩痛的发生机制，更需积极、有效、及时、针对性的治疗脑卒中后肩痛就显得尤为重要。

脑卒中后肩部疼痛导致制动，制动加重疼痛。如果康复医生不能意识到这个原理，只是盲目的活动肩关节来防止肩关节强直，强化恶性循环，最终造成患者肩关节的强直。本实验的治疗思路就是要打破这种恶性循环，首先要解除患者肩部疼痛问题，抑制疼痛的恶性循环，为进一步康复训练打下基础[9]。

在偏瘫肩痛的治疗上，临床多无良策。本研究从疼痛与功能训练两个要素出发，制定了玻璃酸钠联合曲安奈德药物注射治疗加康复训练偏瘫肩痛的治疗方案。30例患者联合应用曲安奈德和玻璃酸钠注射液，从不同的作用机制出发共同缓解偏瘫肩的疼痛症状，曲安奈德剂型为混悬液，是肾上腺皮质激素类药，对纤维母细胞DNA有直接抑制作用，抑制纤维结缔组织的形成，通过减少胶原合成和胶原酶抑制物水平降低，抑制和松解肩关节囊内外粘连及肩周组织粘连，阻断肩袖的纤维化和钙化。同时具有强而持久的抗炎作用，可消除滑膜炎症，抑制滑膜的充血和降低血管的渗透性，消除肩周的无菌性炎症，使关节囊内外组织代谢恢复正常，以加速水肿、炎症的吸收，也促进了损伤的修复[10]。

利多卡因为局麻药物，注射可中断产生疼痛的持续性神经活动，松弛肌肉痉挛，消除伴随的反射性交感神经营养不良。

玻璃酸钠是一种高分子量的直链多糖，是构成关节软骨基质和滑液的主要成分，滑液内的玻璃酸钠和糖蛋白使滑液具有润滑性和黏弹性，可降低软组织间及软骨间的摩擦，能减少滑囊积液渗出和关节腔积液吸收。作为一种黏弹性物质，在关节活动或运动时发挥润滑及缓冲震荡等作用。有报道玻璃酸钠能抑制骨膜下的痛觉感受器和感觉纤维的兴奋性，缓解关节疼痛，并且能阻止炎性介质的释放与传递，具有抗炎活性及止痛作用[11]。通过向局部关节腔内注射玻璃酸钠。可以提高关节滑液中的玻璃酸钠的含量，增强关节滑液的保护和润滑作用，减少关节活动和组织摩擦引起的疼痛；对抗炎症，消除关节疼痛和肿胀，并通过与糖蛋白的结合促进软骨的修复，恢复关节的运动功能，且无毒副反应，无耐药性，是一种较为安全、理想、有效的药物。

曲安奈德其特性为起效快、疗效高、持续时间长久，制剂的混悬液的微粒细腻，在关节腔不会损伤关节面，但大剂量应用激素会影响软骨的修复过程，包括对氨基葡聚糖和玻璃酸的合成，因此本组病例关节腔内仅注射小剂量曲安奈德5 mg，减少局部激素使用量。本实验患者多伴有高血压和/（或）糖尿病，糖皮质类激素有升高血压和血糖的副反应。本研究在注射曲安奈德前后，观察了患者血压、血糖的变化，从结果看，小剂量5 mg曲安奈德注射对脑梗死、脑出血患者的血压、血糖无明显影响，未见明显的副反应。

通过临床观察，玻璃酸钠与曲安奈德联用，通过长短效联合抑制损伤后渗出和增生，肩关节疼痛无论在镇痛效果、关节积液及关节活动改善的效果上均有明显的优势，且疗效持续时间长，无注射后疼痛刺激反应。

运动治疗为主的康复训练是偏瘫后肢体运动功能得以恢复的根本保障，偏瘫肢体的功能恢复也是医生和患者共同追求的目标。因此在疼痛减轻的情况下进行康复训练，是重新恢复功能的重要治疗环节。大量研究证实，运动训练对上肢功能康复效果明显，一方面有利于增强神经肌肉兴奋性，提高肌肉张力，增加肌肉收缩频度，改善肌肉活动性和稳定性；另一方面还可降低痉挛肌肉张力，对促进患者功能恢复具有重要意义[12]。

在缓解肩痛基础上，采用肩关节PNF技术法可以抑制肩关节周围异常或不平衡的肌张力，解除上肢屈曲痉挛模式，纠正肩胛骨下沉后缩及肱骨内旋，促使肱骨头充分外旋和肱骨头在关节盂内充分下移，促使肩胛骨能与肱骨同步运动。使肩胛骨恢复到正常位置，缓解疼痛，扩大肩关节活动度。在PNF中选择肩胛带模式，改善肩胛骨和肩关节周围的肌肉活动，增强菱形肌、前锯肌，背阔肌、斜方肌及肩胛肌的肌力；通过上肢单、双侧D2屈模式，增强三角肌、冈上肌、冈下肌、肱二头肌和小圆肌的肌力，从而恢复肩胛骨的“锁定机制”。 关节松动术促进关节液流动，松解肩关节囊和关节周围软组织的粘连，缓解疼痛，增加肩关节活动度，减少废用。肩部的主动活动或被动活动起到稳定肩关节肌群，有力的肌群又可以起到保护关节，再配合挤压肩关节，让肩关节负重，来增加关节囊的紧张性，缓解肩关节疼痛，改善关节活动度，促使患侧上肢功能的恢复。故而两组患者训练后，均有肩痛减轻，患肩的关节活动度改善以及患肢的运动功能提高。

肩痛患者常伴随有关节周围的肌腱、韧带等软组织的损伤，如：关节盂上缘，肱骨大、小结节、喙突、冈上窝、冈下窝、肩峰下、肩胛内上角等部位多为固定肩关节有关肌肉的起止点。痛点多发生于这些地方，给予经皮神经电刺激（Tens）治疗，在低频电的作用下，节律性收缩与松弛，局部血管也随之被压缩和扩张，使组织间、神经纤维间水肿减轻，组织内张力下降，促进钾离子、激肽、胺类、ATP等病理致痛物质的清除，达到消炎、止痛、缓解粘连效果。给予神经肌肉电刺激治疗，将电极跨越肩周肌肉群，对瘫痪弛缓的三角肌、冈上肌、冈下肌等肌群进行兴奋性刺激，激活肌肉的神经纤维，改善肩关节本体觉，保持和恢复肌肉的张力，使松弛的关节囊得到改善，使处于半脱位状态的肩关节逐渐回位。

正确体位摆放须注意肩胛骨的位置，正确使用护肩带，使偏瘫后松弛的肩关节相对稳定，避免破坏性牵拉，能更好地保护肩关节，维持康复训练的成果。

通过对两组患者治疗前后肩关节疼痛程度和功能评估，结果表明关节腔药物治疗配合运动疗法治疗肩关节疼痛和改善肩关节运动功能具有良好的协同作用，较单用运动疗法效果好。因此，认识到偏瘫后可能出现的肩部问题并及时给予针对发病原因进行综合治疗（关节腔药物治疗结合康复训练）可取得较满意的疗效。

综上所述，玻璃酸钠联合曲安奈德注射结合康复训练治疗脑卒中后偏瘫肩痛，针对性强，疗效好，操作方便，是一种更为有效的康复治疗方法。对脑卒中偏瘫患者上肢功能康复具有特殊的意义，值得在临床治疗上推广。

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