不同手术径路治疗中段食管癌的近期临床疗效观察

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[摘要]目的探讨经右胸及左胸治疗中段食管癌的临床疗效，为其治疗寻找有效的手术径路。方法回顾分析43例经右胸入路手术（观察组）和40例经左胸入路手术（对照组）治疗的食管癌患者的临床资料。结果两组患者肿瘤切除率相似，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者手术时间、术中出血量、平均淋巴结清扫个数及淋巴转移度、术后并发症发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后3年复发率低于对照组，而生存率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论经右胸入路手术治疗食管癌操作相对复杂，并发症较多，手术创伤大，但是手术疗效好，术后复发率低，生存率高，值得临床推广应用。

[关键词]食管癌；中段；手术径路；手术治疗

[中图分类号]R735

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2013）06（b）-0013-02

食管癌是临床常见的恶性肿瘤之一，早、中期食管癌首选的治疗方法仍然是外科手术。中段食管为食管癌的好发部位，在解剖结构上存在一定复杂性，为手术操作带来了一定难度，选择恰当的手术径路是确定预后根治效果的关键。为探讨经右胸及左胸治疗中段食管癌的临床疗效，为其治疗寻找有效的手术径路，2008年1月—2013年1月期间，该院采用不同手术径路治疗中段食管癌，取得了一定的治疗经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集在该院接受手术治疗并经病理证实的中段食管癌患者83例，采用右胸路径实施手术者43例（观察组），男27例、女16例，年龄42—68岁，平均（55±7）岁。病变长度：4—10cm，平均（6.12±1.29）cm。术后病理显示癌肿浸润深度为肌层或肌层外纤维组织，鳞状细胞癌37例、腺癌6例。TNM分期：I期10例、Ⅱ期13例、Ⅲ期20例。采用左胸路径实施手术者40例（对照组），男26例、女14例，年龄40—68岁，平均（54±6）岁。病变长度：4—9cm，平均（6.04±1.20）cm。术后病理显示癌肿浸润深度为肌层或肌层外纤维组织，鳞状细胞癌36例、腺癌4例。TNM分期：I期9例、Ⅱ期12例、Ⅲ期19例。患者术前接受头颅CT、MRI，胸部CT及腹部超声等检查，排除远处转移。

1.2手术方法

观察组：采用右胸路径实施手术。患者气管插管全麻成功后，取45～左斜卧位。常规皮肤消毒，铺巾。首先，经右胸前外侧切口经第4肋间入胸，结扎奇静脉弓并切断，探查胸腔情况，明确无肿瘤侵及周围器官等手术禁忌后将肿瘤及胸段食管处于游离状态，清扫食管旁淋巴结和纵隔淋巴结。然后将患者改为平卧位，经上腹正中切口进入腹腔，常规游离胃大、小弯，范围下至幽门、上至贲门上食管，保留胃网膜右动、静脉及其血管弓，清扫腹腔胃周及贲门旁等淋巴结。用切割缝合器将胃裁成管状胃。对食管裂孔行扩大操作，达3—4横指宽度为宜。左侧颈部斜切口，游离颈段食管并清扫淋巴结，切除大部食管，将管状胃经右侧胸腔牵引至颈部与食管吻合，胃壁与胸顶胸膜行数针固定缝合，以使吻合口张力减轻。对照组：采用左胸路径实施手术。患者气管插管全麻成功后，取右侧卧位，切口选择于左胸后外侧部，经第6肋间进入胸腔，然后将肿瘤及胸段食管游离，并清扫食管旁淋巴结和纵隔淋巴结。隔肌于肝脾之间切开，将胃游离，对胃左血管周围淋巴结与贲门淋巴结进行清扫，并将贲门部封闭。提胃至主动脉弓上行吻合食管操作。术后处理：术后次日拔除导尿管，生命体征平稳者鼓励下床活动；胸引管拔除视引流液情况而定，一般在术后3—5d；术后常规应用抗生素6—7d。术后加强营养支持。

1.3观察指标

观察记录两组患者肿瘤切除率、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫、手术并发症，术后3年复发率和生存率等。

1.4统计方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用x。检验。

2结果

2.1两组患者手术一般情况比较

观察组患者平均淋巴结清扫个数及淋巴转移度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者手术时间和术中出血量均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者比较

两组患者肿瘤切除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组患者手术并发症比较

观察组患者术后发生吻合口瘘2例、严重心律失常1例、肺部感染5例、切口感染2例、多脏器功能衰竭2例、脓胸1例和气胸2例，术后并发症发生率为34.88%；对照组患者术后吻合口瘘0例、严重心律失常1例、肺部感染2例、切口感染1例、多脏器功能衰竭1例和气胸1例，术后并发症发生率为15%；观察组患者术后并发症发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4两组患者术后3年复发率和生存率比较

观察组患者术后3年复发率低于对照组，而生存率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

食管癌是由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。我国是食管癌的高发地区，目前主要采用综合性治疗方法，包括手术切除为主、结合放化疗、内镜介入等。食管癌治疗的理想目标是对原发肿瘤及其转移灶行彻底切除，并行其受累的其它组织及淋巴结行完全性切除。中段食管解剖存在一定的复杂性，手术操作难度相对加大，选择合理的手术径路是降低切缘癌残留率、提高肿瘤切除率、彻底清扫淋巴结，最终达到根治效果的关键。该院采用回顾性研究，结果显示经右胸径路治疗中段食管癌，淋巴结清扫更彻底，并且转移淋巴结率高，术后短期内生存率高，复发率低。该研究结果提示：经左胸径路治疗中段食管癌，虽然具有创伤轻，但是存在淋巴结清扫不彻底，尤其是常遗漏转移的淋巴结，从而降低临床治疗效果。

研究报道，食管癌患者行手术治疗后在5年内发生死亡者死因为肿瘤复发的占80%，其中43.5%为淋巴结转移，所以，能否彻底清扫转移淋巴结，是影响其预后的重要因素之一。所以，中段食管癌手术治疗时，需对系统淋巴结行彻底清扫，以降低局部复发率，并最大限度地减低肿瘤在辅助治疗时的负荷，术后准确分期，为选择综合的多学科的治疗方案提供更科学、准确的依据，以最大限度地提高远期生存率，改善患者生存质量。该院采用右胸径路治疗中段食管癌，其主要优势：①有效避免主动脉弓区域造成的盲区，对淋巴结的清除及肿瘤的切除更彻底，尤其是颈胸交界部位、隆突下三角部位、腹腔动脉旁等；②可获得较大的操作空间，手术视野更清晰，为手术探查和解剖操作提供条件，与肿瘤治疗原则更为符合；③经右胸入路能够在直视下游离中上段食管，完全暴露全纵隔，可以对上纵隔淋巴结进行有效的清扫，克服了左胸径路由于主动脉弓及其分支等解剖结构的阻挡，上纵隔淋巴结清扫不彻底的弊端；④右胸径路加上腹部正中切口对上腹部尤其是腹腔动脉、胃左动脉旁淋巴结进行有效的清扫。右胸径路治疗的弊端就是常需要二或三个切口，术中变换体位，操作步骤相对复杂，从而延长了手术时间，导致更多的术中出血量和更高的并发症。有报道认为，食管癌淋巴结清扫并不是教条式的机械性清扫，应根据淋巴结转移情况进行选择性清扫，可以降低手术并发症，如术中发现患者右侧喉返神经已被侵犯，此时再进行左侧喉返神经淋巴结清扫显然容易造成左喉返神经损伤，淋巴结清扫和并发症要取好平衡点。

综上所述，治疗中段食管癌，根据患者的实际情况科学、合理的选择手术路径，尽量应用右胸径路，可以彻底清除区域淋巴结，获得理想的临床治疗效果。