胃癌早期淋巴结转移状况的临床研究

摘 要 转移淋巴结的清扫，尤其是微转移灶的清除，是胃癌根治的关键。要求术前和（或）术中准确评估区域淋巴结状态，清除所有转移（微转移）淋巴结，又要保留正常区域免疫功能和部分脏器功能，减少并发症，降低复发率，提高生存率。前哨淋巴结示踪技术是一种新兴的理论上能准确评估区域淋巴结状态的微创技术，在治疗中已得到广泛应用，并被证实为准确而切实可行。

关键词 肿瘤 淋巴转移 前哨淋巴结活组织检查

广泛性淋巴结清扫一直深受胃肠肿瘤外科学者的推崇，随着胃癌早期诊断技术水平的提高，如纤维胃镜的广泛应用，近年早期胃癌的比例明显上升，80%以上EGC无淋巴结转移，这类病人行ELND显然是不合适宜的，而代之的是20世纪80年代逐渐兴起的局部切除、腹腔镜切除以及内窥镜黏膜切除等微创外科治疗，MIS的前提同样必须是保证根治，即达到D＞N的A级根治术标准。这就要求术前和（或）术中必须准确评估区域淋巴结状态，清除所有转移（微转移）淋巴结，又能保留正常的区域免疫功能和部分脏器功能。减少并发症，降低复发率，提高生存率，改善患者的生活质量。前哨淋巴结示踪技术是一种新兴的理论上能准确评估区域淋巴结状态的微创技术。在黑色素瘤、乳腺癌的MIS治疗中已得到广泛应用，并被证实为准确而切实可行，被称为“过去10年肿瘤外科最有影响的贡献”和“乳腺癌外科治疗史上的一次革命”。

SLN评估EGC淋巴结状态的可行性和必要性

SLN被定义为最先接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结和首先可能发生微转移的部位。SLN理论认为其组织病理学状态可以代表整个区域淋巴结状态，如果SLN阴性则其他区域淋巴结也不太可能发生转移，因此SLN的检测结果可以作为是否应行淋巴结清扫的依据。SLN评估区域淋巴结状态的准确性和可行性，在乳腺癌的研究中已得到了充分的证明。国外专家Bilchik等用1%异硫蓝检测126例，SLN成功率达96%，准确率92%，8%发现异常淋巴引流而扩大清扫范围，并认为作为初始研究较Morton和Giuliano首先报道的黑色素瘤82%和乳腺癌66%的检测成功率更为理想。国内曾用亚甲蓝、美蓝抗人胃癌单克隆抗体（MAb3H11）检测SLN，成功率分别为99.2%、100%，T1期敏感性、准确率均为100%，T2期分别为96.3%、97.9%和87.5%、94.1%，SLN转移度明显高于所有送检淋巴结转移度。因此SLN能准确预测EGC的淋巴结状态，T1期成功率、准确率分别可高达99%、100%、100%。

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%，这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。胃癌及癌前病变的症状隐匿且无特异性，因此早期胃癌很难发现。事实上，我国只有5%～10%的胃癌能被早期诊断。

胃癌的淋巴结转移是预后的最重要独立因素，决定术中淋巴结的清扫范围、术后精确分期和辅助治疗方案的准确制定，但目前尚无一种有效方法和手段能准确评估胃癌的区域淋巴结状态。SLN技术却能在不增加工作量的前提下，集中精力对数量有限的淋巴结进行详细分析，提高MM的检出，改善分期，正确制定的辅助化疗。

SLN的检测方法

目前SLN的定位方式主要有三种：染料法，同位素法，联合染料同位素检测法。操作方法：剖腹术后先沿结肠上缘离断胃结肠韧带，以暴露小网膜腔的腹腔干等血管结构，将染料通过胃镜在病灶周围分4点，黏膜下层注入或直接浆膜下注入染料。前者适用于T1期病例。5～10分钟后切除蓝染淋巴结送检或丝线标记整块切除后送检。若采用放射性同位素法，则于术前胃镜下，癌灶周围黏膜下注入99mTc标记的硫（锡）胶体，术中采用γ控针探测放射线水平高于背景10倍以上的淋巴结作为SLN。SLN病理检测方法：①H&E染色：应作连续切片检查，否则准确率低，无法检出微转移灶。②IHCCK方法：先将标本制成石蜡切片，然后用IHC方法检测CK19，若阳性即提示有肿瘤转移。CK19为上皮来源的肿瘤标记物，是一种典型的中间丝，临床上已用于检测胃癌的淋巴结微转移灶。③RTPCR方法：RTPCR对SLN的DNA水平定性敏感性高。可以通过扩增CEA的mRNA，继以鉴别SLN的微转移灶。Kataoka等用该法将乳腺癌前哨结的准确率和假阴性由HE染色的95.4%、6.3%分别提高到98.5%、2.8%，认为是诊断SLN有效而敏感的方法。但目前“PCR阳性”转化率过于灵敏，有较高的假阳性率。

SLNB技术尚存的问题和展望

虽然SLNB在黑色素瘤和乳腺癌MIC治疗中已取得成功，胃癌的初步研究也提示SLNB是切实可行的。但这主要是在EGCA的准确率、成功率较高。目前SLNB在胃癌检测中的假阴性高达8.3%～13.3%。如何提高检出率、降低假阴性率、提高准确率、制定规范的操作标准及适用范围是当今的重要研究课题。SLNB技术尚存许多问题需要解决：①具体操作规范的标准化。②学习曲线问题SLNB是一项操作技术很强的技术，随着经验的不断累积方能提高成功率，将减少假阴性率。③病理检测方法。常规H&E染色有9%～33%的假阴性率，而连续切片、IHCCK、RTPCR费用较高。

参考文献

1 曹其彬,徐洪梅.120例胃癌患者前哨淋巴结的临床研究［J］.中华胃肠外科杂志,2004,7（6）:504.

2 傅熙博,胡祥.胃癌前哨淋巴结术中定位和病理学检查［J］.中华胃肠外科杂志,2005,8（1）:29-31.