胃癌术后腹腔淋巴瘘的相关分析

【摘 要】目的：探讨胃癌术后腹腔淋巴瘘的诊治经验。方法：回顾分析我院20例胃癌术后腹腔淋巴瘘（LF）与早期肠内营养、年龄、性别、pTNM分期、手术方式、淋巴转移及肿瘤部位间的关系。结果：胃癌术后淋巴瘘中早期肠内营养组高于非早期肠内营养组（10.7%比2.6%，P<0.01）：D2+手术高于D2手术（9.8%比3.4% P<0.05）；胃上、中部癌高于下部癌（7.8%比10.8%比1.9% P<0.05）；淋巴结转移组高于未转移组（10.6%比1.8% P<0.05），而与pTNM分期；性别、年龄关系不大（P>0.05）。结论：早期肠内营养、D2以上术式、胃中、上部癌、淋巴结转移是胃癌术后淋巴瘘的危险因素。

【关键词】胃癌术后；淋巴瘘；相关分析

规范彻底的胃周淋巴结清扫术是胃癌根治手术的重要环节，随着胃癌根治术的推广和淋巴清扫范围的扩大，胃癌根治术后淋巴瘘发生也逐渐增多。国外文献报道，D2根治术后淋巴漏的发生率为0.3%～0.4%，D2以上术式发生率可达3.9%[1]。术后大量淋巴液漏出可造成病人免疫力低下、内环境紊乱、营养衰竭，导致严重后果，但由于该病的发病率低。相关的病例报道较少，目前还没有统一的预防和治疗措施。本院近3年治疗胃癌术后腹腔淋巴瘘20例均获治愈，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2011年12月，行胃癌根治手术336例，术后并发腹腔淋巴瘘20例，发生率5.95%。其中男13例，女7例，年龄39～81岁，平均年龄62.6岁。肿瘤发生部位：贲门癌6例，胃体癌11例，胃窦癌3例。淋巴结清扫范围D2根治术7例，D2以上根治术13例。术后术后病理报告：管状腺癌2例，低分化腺癌8例，印戒细胞癌10例，均经非手术保守治疗。给予禁食、全胃肠外营养（TPN）支持，使用全营养混合液方式经中心静脉24 h持续均匀滴注，同时补充白蛋白，维持血浆蛋白在35 g/L以上，必要时补充血浆。应用生长抑素治疗，具体思他宁6.0 mg/d以24 h微量泵持续泵入，连续治疗5—10 d，平均7d，引流量<200ml/d时停药，经保守治疗全部治愈，最短12天，最长47天。

1.2 诊断标准

目前对于腹腔淋巴瘘尚无明确公认的国际诊断标准。综合文献，诊断标准如下：行胃癌切除术3天后，腹腔引流量每天超过400ml， 引流液为非血性且淀粉酶和胆红素测定值正常，排除出血、胆瘘、肠瘘或胰瘘等其他并发症，引流液经乳糜定性试验或三酰甘油确定为淋巴液。

1.3 方法

回顾分析腹腔淋巴瘘与早期肠内营养、年龄、性别、pTNM分期、手术方式、肿瘤部位及淋巴转移间的关系。结果采用SPSS13.0统计软件分析，率的比较用X2检验。

2 结果

胃癌术后淋巴瘘的的发生与早期肠内营养、D2+手术、胃上中部癌及淋巴结转移有关。见表1

3 讨论

3.1 重视胃癌根治术后淋巴瘘的发生

肠干、降胸干、肝干、左右腰淋巴干联合组成乳糜池，位于腹主动脉和下腔静脉之间 .乳糜池通向胸导管进入左锁骨下静脉和颈内静脉间。人体约50%以上的全身淋巴液源自腹腔内脏，尤其是小肠和肝脏。胃肠道淋巴管具有运输水分类脂及血清蛋白进入循环的功能，在间质液容量和组成的维持及内脂的运输中起重要作用。淋巴瘘可导致大量水分、电解质和蛋白质的丢失加剧贫血和低蛋白血症，使免疫功能下降，感染、应激性溃疡等并发症明显增高[2]，住院时间延长，费用增加，不利于综合治疗的实施 。腹部外科手术后淋巴瘘的发生率尚无确切的统计数字[3]。Kass[4]报道了163例上腹部和后腹膜肿瘤切除术后发生率为7.4%，本组胃癌切除术后淋巴瘘发生率为5.95%，因此应重视。

3.2 淋巴瘘的发生原因

后腹膜淋巴结的清除、切断淋巴管，损伤乳糜池，有可能产生淋巴瘘 。早期肠内营养增加了淋巴管的流量和压力，使术后可能已闭合的小淋巴管重新开放。肿瘤浸润愈深，淋巴结转移范围愈广，导致清扫范围愈大 ，淋巴瘘愈易发生。而肿瘤的外浸、淋巴结的转移，使淋巴管梗阻和扩张，术时难免损伤。胃癌的主要转移途径为淋巴道转移，在行淋巴结清扫的过程中， 对较大的可见的淋巴管进行结扎，而较小的不可见的淋巴管一般不予结扎， 这样易造成淋巴瘘。清扫范围愈大， 淋巴瘘发生机率愈高。由于贲门部与胸导管毗邻， 淋巴循环丰富且常存在变异通路， 故清扫贲门部周围淋巴结或切除食管、迷走神经干时， 易造成淋巴管、干的损伤，所以上中部胃癌手术更易发生淋巴瘘。我们发现西方国家鲜有对胃癌术后淋巴漏的相关报道，除了这些国家胃癌发病率低外，还可能与欧美国家较少采用D2以上清扫术式有关。国内文献报道行D3、D4术者淋巴瘘的发生率远高于行D2术者[5]；本研究中淋巴瘘发病率达5.95%，高于文献报道。经分析认为，20例病人中13例采用D2+术式，这与淋巴结清扫范围大、损伤的淋巴管较多有关。本组资料显示术后早期肠内营养、D2以上术式 、中上部癌、淋巴结转移可能是胃癌术后淋巴瘘的高危因素，而与性别、年龄、pTNM分期关系不大（P>0.05）。有作者认为胃癌术后淋巴瘘与术前贫血低蛋白血症相关。因此，术时看到乳白色的液体或无鲜血的管道样组织应逐一结扎，尤其是胃中上部肿瘤浸及后腹膜，清扫No8、9、10、11、13、14、15、16时更应仔细。

3.3 淋巴瘘发生的预防

近年来，随着进展期胃癌淋巴结清扫的范围扩大，术后淋巴瘘的发生率明显增加，开展腹主动脉周围淋巴结清除术前，其发生率为0. 07% ，开展后有报道多达3.10%[6]，掌握腹膜后淋巴系统的分布与引流规律是预防其发生的关键。胃癌淋巴结清扫时往往会损伤乳糜池或其周围的淋巴管网。特别是行D2+清扫术时易损伤腹主动脉、下腔静脉及肠系膜血管周围的淋巴管网，在此处操作时应仔细分离，对切断组织应逐一结扎。有资料说明术中用丝线结扎可减少淋巴瘘的发生，用电刀烧灼不能有效地凝固淋巴管腔易致淋巴瘘[7]，不宜采用。如用超声刀代替电刀则可有效地防止淋巴瘘的发生。文献报道D4术后与D2术后相比平均引流量、引流率增加，引流天数延长，患者术后的生活质量明显下降[8]。因此对于早期胃癌及部分进展期胃癌，选择以D2为主的淋巴清扫术，既可以减少术后淋巴瘘的发生，使患者术后有一个比较满意的生活质量，也可避免术后早期复发及提高根治率。对于术中清扫范围较大， 怀疑术后可能发生淋巴瘘的患者， 应适当推迟肠内营养， 也可避免淋巴瘘的发生。近两年我们重视淋巴瘘的预防和后腹膜纤维蛋白封闭剂的应用，明显减少了淋巴瘘的发生率。

3.4 淋巴瘘的治疗

至今对于胃癌术后淋巴瘘尚无确定的治疗方法。通过相关文献并结合我们的经验，绝大部分胃癌术后淋巴瘘均可通过保守治疗治愈，有研究表明生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴液的分泌[9]。合理的营养支持是术后淋巴瘘非手术治疗成败与否的关键。由于瘘出淋巴液中含有丰富的蛋白、脂肪等营养物质.大量丢失可导致病人死亡。因此.当瘘出量>500 mL/d时，需禁食并及时给予TPN。TPN既可减少食物刺激所致的胃肠淋巴液大量生成。减低淋巴管压力.同时又可补充机体必需的营养成分.改善营养状况。为瘘口的闭合提供有利条件。如无消化道瘘存在，可以逐渐向胃肠道营养过渡。胃肠营养以低脂、低钠和高蛋白饮食为主.由于长链三酰甘油主要通过胃肠道淋巴管吸收.故可食用短、中链三酰甘油，如椰子油等。但目前关于何时开始胃肠营养尚无定论，我们认为不宜过早使用肠内营养。研究发现。术后早期肠内营养是术后淋巴瘘的危险因素之一。国外虽有采用手术成功治疗腹膜后淋巴结切除后淋巴瘘的报道，但更多文献采用生长抑素、中链甘油三脂膳食 、纤维蛋白粘合剂治疗胸腹腔淋巴瘘。一般依据每日引流量来选择治疗方案。望月英隆等主张， 对瘘出量小于500ml /d的病例不必特殊处理， 当瘘出量大于500ml /d 时应禁食或停肠内营养， 采用TPN 治疗， 并补充蛋白质和凝血因子[10]。本组均经非手术治疗获得治愈。手术适应证应根据每日瘘出量、持续时间、有无减少倾向及患者的全身状态等综合评定。一般认为， 瘘出量大于1500ml /d 且持续1周应采用手术治疗。手术主要是对瘘出部位缝扎处理。国外文献也报道根据患者的病理生理条件和机体营养状况的不同， 采用生长抑素、中链甘油三脂膳食、停止肠内营养、禁食或进高蛋白高糖低脂饮食，减少乳糜的产生，静脉补充水电解质或TPN，保持引流通畅，腹膜后淋巴管结扎和栓塞等方法治疗淋巴瘘， 但以保守治疗为主。

参考文献：

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