骨髓细胞形态学在诊断血液病中的应用价值及新进展

【中图分类号】R725.5【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）10-0027-02

骨髓细胞形态学检查是一门具有百年悠久历史的血液病诊断技术，一百多年来一直都是使用瑞氏及其先驱者发明的涂片染色法，它是血液病理学重要的诊断工具。因为其制片的过程容易简单，能快速的对样品做出初步检查，即使在血液病检测手段与日俱进的今天，传统的骨髓细胞形态学检查仍然具有独一无二的魅力，它为现代血液病理诊断的发展奠定了基础。本文通过骨髓细胞形态学检查对其本身的不断完善进步，并结合其他现代血液病诊断技术，在MICM方法上对各种白血病的发病机理的研究现状作一综述。

一、血细胞的生成，发育规律及正常形态学特征

(一) 血细胞的生成

目前认为，所有血细胞均起源于共同的造血干细胞。造血干细胞是造血组织中一类目前尚无形态学特征描述的功能细胞。其功能特点为：①具有高度自我更新的能力；②具有多向分化的能力。

血细胞的生成过程可划分为三个连续的阶段，即造血干细胞，造血祖细胞和形态学上可辨认的各系原始幼稚细胞阶段，然后进一步成熟为具有特定功能的各系血细胞。

(二) 血细胞发育过程中形态学演变的一般规律

1、细胞大小及外形

(1)大小：从原始细胞到成熟细胞，胞体由大逐渐变小。但巨核细胞则与此相反。

(2)外形：红细胞系始终呈圆形，粒细胞和淋巴细胞系保持圆形或椭圆形不变；单核细胞系和巨核细胞系则均由圆形或椭圆形变为不规则形。

2、核质比例(N/C)胞核逐渐缩小(巨核细胞例外)，胞质量逐渐增多，由核大质少变为核小质多。

3、细胞核

(1) 大小：由大变小，巨核细胞的胞核则由小明显变大。

(2) 核形：幼红细胞胞核始终呈圆形，核逐渐缩小，核染质固缩，最后脱核而消失，成熟红细胞无细胞核；粒细胞系原始及早幼粒细胞阶段呈圆形或椭圆形，随着细胞成熟，胞核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状。

(3)核位置：居中，常偏位，侧这边。

(4)核染色质：结构由细致疏松逐渐凝集变为紧密粗糙，着色则由浅变深。

(5)核膜：由不明显到明显。

(6)核仁：由清晰可见到消失。

4、细胞质

(1)胞质量：一般由少逐渐增多，淋巴细胞例外。

(2)着色。

(3)颗粒：多从无到有，从非特异性颗粒到特异性颗粒。

(4)空泡：正常情况下，浆细胞胞质中可见小空泡，其他细胞系列中一般无空泡，出现空泡多由于细胞退行性变。

二、常见血液病的形态学特征[1]

(一) 贫血

1.缺铁性贫血 是因体内贮存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。

【血象】

(1)红细胞，血红蛋白均减少，以血红蛋白减少更为明显。

(2)轻度贫血时成熟红细胞的形态无明显异常。中度以上贫血才显示小细胞低色素性特征，红细胞体积减小，淡染，中央苍白区扩大。

(3)网织红细胞轻度增多或正常。

(4)白细胞计数和分类计数，以及血小板计数一般正常。

【骨髓象】

(1)骨髓增生明显活跃。

(2)红细胞系统增生活跃。

(3)贫血早期程度较轻时，幼红细胞形态无明显异常。中度以上贫血时，幼红细胞内血红蛋白合成不足，细胞体积减小，胞质量少。

(4)粒细胞系相对减少。

(5)巨核细胞正常。

2、再生障碍性贫血(AA)简称再障，是由于多种原因所致骨髓造血干细胞减少和(或)功能差异常及造血微环境损伤，导致红细胞，粒细胞和血小板生成减少的一组综合征。

(1)急性期：急性型再生障碍性贫血(AAA)又称重型再障I型(SAA-I)，起病急，发展迅速，常以严重出血和感染为主要表现。

【血象】呈全血细胞减少。①红细胞，血红蛋白显著减少，两者平行性下降，呈正常细胞正常色素性贫血；②网织红细胞明显减少，绝对值<0、5×109/L；③白细胞明显减少；④血小板明显减少，常<2、0×109/L。

【骨髓象】急性型再障的骨髓损害广泛。①骨髓增生明显减低；②粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高；③巨核细胞显著减少；④浆细胞分类比值增高。

(2)慢性型：CAA起病和进展缓慢，以贫血和轻度皮肤，粘膜出血症状多见，严重出血和感染少见。

【血象】①红细胞，血红蛋白平行性下降，血红蛋白多为中度或重度减低，呈正常细胞正常色素性贫血。②网织红细胞减少，绝对值低于正常，常小于15×109/L；③白细胞减少，多在(2、0~3、0) ×109/L；④血小板减少，多在(30~50) ×109/L。【骨髓象】慢性型再障的骨髓中可出现一些局灶性代偿性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的结果可有一定的差异。①骨髓增生程度多为增生减低；②巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不同程度减少。巨核细胞减少常早期就出现，治疗有效时恢复也最慢，故在诊断上的意义较大。③淋巴细胞相对增多。

如穿刺部位为代偿性造血灶，则骨髓象呈增生活跃，粒系百分率可呈正常或减低，红系细胞百分率增高，但巨核细胞仍显示减少或明显减少。

(二) 白血病

1、急性白血病

【血象】

(1)红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正常细胞正常色素性贫血。

(2)白细胞计数不定：白细胞数增多者，多在(10~50) ×109/L之间，也有白血病计数在正常范围或减少。白细胞分类计数可见一定数量的白血病性原始或幼稚细胞，所占百分率不定。

(3)血小板计数常减少。

【骨髓象】

(1)骨髓增生在极盛期明显活跃或极度活跃，但在疾病过程中会出现岛状增生，非均一性增生，局部增生(混杂性浸润)及间质变，再障样变等多种变化需要通过骨髓活检来鉴定。

(2)一系或二系原始细胞明显增多。≥30%ANC(all nucleated cell,所有有核细胞)。

(3)因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而减少。

(4)涂片中分裂型细胞核退化细胞增多。在急诊白血病中，“蓝细胞”较其他类型白血病中多见；在急粒和急单白血病中，可见到Auer小体。

2、慢性白血病

慢性粒细胞白血病：CML为起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病，以粒系细胞增生为主。多见于青壮年，起病缓慢。突出的临床变现为脾明显肿大和粒细胞显著增高。细胞遗传学的特征为具有特异性的Ph染色体。

【血象】①红细胞及血红蛋白早期正常或轻度减少，随病情发展贫血逐渐加重，急变期呈重度贫血。一般为正常细胞正常色素性贫血；②白细胞显著增高为突出表现。疾病早期可在(20~50) ×109/L,多数在(100~300) ×109/L。分类计数粒细胞比例增高，可见各阶段粒细胞，尤以中性晚幼粒细胞为多见，原粒细胞和早幼粒细胞<10%。嗜碱性粒细胞增高为慢性的特征之一；③血小板早期增多或正常，疾病加速期及急变期，血小板可进行性下降。

【骨髓象】①骨髓增生极度活跃；②粒细胞系显著增生，原粒和早幼粒细胞<10%，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞也增多；③幼红细胞增生受抑制；④巨核细胞早期增多，晚期减少。

3、急性骨髓纤维化

急性骨髓纤维化临床进展迅速，脏器浸润轻，外周血常呈全血细胞减少，无泪滴状红细胞，但伴少量原始细胞；骨髓穿刺常呈干抽，骨髓象增生低下，可伴少量原始细胞。

【骨髓活检】骨髓增生极度活跃，红系前体细胞、粒系、巨核三系增生活跃；幼稚细胞簇状及散在分布，幼稚红细胞簇突出，巨核细胞较多，不同大小的均可见，核分叶少；大多数网状纤维增生显著，胶原纤维增生不明显。

4、多毛细胞白血病

外周血及骨髓涂片染色见直径10-15μm、胞浆 淡染有多毛状突起的毛细胞。相差显微镜下多毛突起最明显。外周血单核细胞减少(HCL 亚型时不减少)。骨穿常见干抽。骨髓活检是金标准。

【骨髓活检】毛细胞胞浆丰富、透明(HCL 亚型时嗜碱性)，核圆、椭圆，居中呈“煎蛋样，多无核仁，有的核呈粗块状似成熟浆细胞胞核，有胞核似豆形核。根据毛细胞浸润骨髓程度不同，可呈间质性、大片状或弥漫均匀分布，胞浆丰富，胞核彼此间距宽而类似“铺药片”样或“蜂窝”状是其特征，在骨髓“血湖样”改变不常见。粒、红、巨核三系细胞随毛细胞浸润加重而减少，网状纤维可增多。

5、冒烟型白血病

冒烟型白血病涂片检测可为阴性，仅表现为骨髓活检阳性。骨髓活检：见体积大，有异型的成片的幼稚细胞。由于成片存在，极易误诊为转移性肿瘤。这种早期白血病的诊断需要非常谨慎，必须结合相关特异性免疫标记，才可做出诊断。否则其诊断仅可作为参考，不能认为是最后诊断，更不能作为治疗依据。

三、骨髓检查的新进展：

1、骨髓活检是用一种环钻(trephine)切取骨髓作活组织检查，可观察骨髓完整的组织结构，真实反映骨髓局部的增生情况，发现局灶性坏死等。而抽吸取样破坏了骨髓原来的结构并被血液稀释，故骨髓活检被认为是观察骨髓各细胞系列比例和增生情况的金标准。

2、细胞免疫表型分析即细胞分化抗原簇(CD)分析。用各种荧光染料标记的抗CD单克隆抗体与流式细胞术结合，鉴定包括造血干细胞、各种淋巴细胞、髓系细胞、单核细胞、巨核细胞等的CD表型。目前在血液细胞学分析，特别是淋巴瘤和白血病分型方面应用越来越广。

3、细胞遗传学分析淋巴瘤，白血病、MDS等恶性血液病，往往有染色体异常。通过直接制片用荧光原位杂交(FISH)技术可以作细胞分裂间期的细胞遗传学分析或通过短期培养，即可进行常规染色体鉴定，目前以FISH和常规染色体鉴定为基础的细胞遗传学已逐步发展为诊断淋巴瘤，白血病乃至多种实体肿瘤的常规诊断手段。

4、分子遗传学分析从基因(DNA或RNA)水平研究和诊断血液系统疾病[2]，是当前热点，例如由于9号和22号染色体易位t(9:22)形成的，在慢粒白血病常见的Ph染色体，以往多用染色体分析法鉴定，后来发现这种易位形成了一个新的融合基因bcr-abl，从而可用基因探针技术或PCR进行定性和定量分析。

5、直接查找微生物如黑热病的利-杜体、弓形虫等。近年来，由于临床免疫抑制剂的大量使用和艾滋病的发生率增高，许多以往很少见的微生物如鸟分枝杆菌、组织胞浆菌(Histoplasma)等。这些病原微生物的检测近来多利用包括分子生物学技术在内的先进实验室检验技术进行，但也常可在骨碎片中找到。

随着时代发展，骨髓检查的内容愈加丰富，技术手段也越来越多。现代的骨髓检查已从早期单纯的细胞涂片发展到以细胞形态学和组织形态学为基础结合细胞化学、免疫组织化学、流式细胞分析，细胞遗传学和分子生物学、超微结构分析等诸多方面的综合诊断学。常规的形态学检查也逐步规范化。

参考文献

[1]王振法，血液病诊断及图谱[M] .天津:新华出版社,1997:145-150.

[2]王建中 不断规范血液淋巴系肿瘤的流式细胞免疫表型分析. 中华检验医学杂志 2008 31(5)