小儿心脏黏液瘤手术的护理配合

[摘要] 目的:探讨小儿心脏黏液瘤的手术配合要点。方法:对6例小儿心脏黏液瘤行低体温体外循环下黏液瘤切除术的护理配合要点进行总结。结果:术前患者准备充分,物品器械、环境准备得当,术中护士配合娴熟、默契,传递器械准确快速平稳是护理配合的重点。结论:重视术前访视,全面了解患儿身心状况,正确熟练的护理配合,充分发挥护士在手术配合中主动性,熟练应用无瘤技术,确保了该手术的顺利进行,提高了手术治疗的效果。

[关键词] 小儿;黏液瘤;护理配合

[中图分类号] R473.72[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)05(a)-124-02

小儿心脏肿瘤的发生率低,仅为0.03%,较成人少见。大部分为良性,恶性极少,但一经确诊,必须积极应对,应尽早安排手术予以切除。我院2006年4月~2008年12月共收治小儿心脏黏液瘤患者6例,均完整切除,现将手术配合报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组心脏黏液瘤患儿6例,男3例,女3例;年龄3~12岁,平均4.5岁。其中,左房黏液瘤4例,瘤蒂与房间隔相连;右房黏液瘤2例。6例均为身体不适体检发现。心脏B超示肿瘤最大5.0 cm×4.2 cm,最小0.6 cm×0.6 cm。

1.2 方法

本组6例均采用全麻气管插管低温体外循环下行心脏黏液瘤切除术,切口经胸骨正中,术中探查肿瘤大小、位置后,6例均完整切除,彻底冲洗关闭心内切口,关胸。

1.3护理

1.3.1巡回护士配合

1.3.1.1术前访视及心理护理。术前1 d巡回护士到病房阅读病例,必要时参加科室的病例讨论。向患儿家属了解情况,介绍手术情况及技术力量,解除患儿家属疑虑,通过形体语言与患儿接触如触摸、安抚、面带微笑[1]。初步选择静脉穿刺部位。术晨在手术室热情接待患儿,以保持安静,避免剧烈哭闹,运送时避免过多翻动患儿身体,防止瘤栓脱落造成栓塞。本组患儿4例由麻醉师在手术室门口先行基础麻醉,患儿入睡后再接入手术室,2例患儿入手术室后给予七氟醚吸入后再行常规操作。

1.3.1.2室温调节。心脏手术需动静脉穿刺置管,术前手术间温度低,易导致患儿外周血管收缩,增加穿刺难度。由于患儿体温调节功能不完善,体表面积相对较大,应注意保暖。术前应将室温设在24~26℃[2],手术床上加用电热毯开低档。放置鼻温、肛温以监测术中体温。体外循环开始应调低室温至18~20℃,同时关闭电热毯,以配合降温,至心内操作完毕时开始复温,将室温调到24~26℃,电热毯开至中、高档以利复温。

1.3.1.3液体管理及生命体征观察。本组患儿均有不同程度的营养不良,血管充盈相对较差,静脉穿刺难度较大,要选择合适的静脉穿刺,保证术中输血、输液通畅。协助麻醉师行动脉穿刺、中心静脉穿刺,麻醉完毕行留置导尿,导尿管前端涂抹一层利多卡因软膏,以减少清醒后尿道刺激反应。根据术中血压、中心静脉压、尿量的变化,控制输液速度和输液量。分别于手术开始前、转流前、转流后记录尿量。

1.3.1.4观察有无血栓症状。术前观察患儿意识、呼吸、尿色、四肢末端颜色温度、有无肢体痛痛及急腹症,以及时发现脑、肺、肾和周围血管的栓塞症状。摆体位时动作轻柔,避免过多的搬运身体,防止瘤栓脱落。术中监测尿量及色泽和四肢末端温度,血氧饱和度的变化。

1.3.1.5观察肝素耐药。根据患儿的体重准备肝素量,一般按3 mg/kg的用量。据文献报道[3],黏液瘤细胞可以向血液中分泌多种结构类似肝素的带负电的黏多糖样物质,与肝素竞争抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的结合位点,且黏液瘤患者血浆ATⅢ浓度低于正常水平和活性降低而致肝素耐药倾向。因此本组患儿均在术前及术中输入新鲜冰冻血浆以补充足够的外源性ATⅢ,术中密切监测激活全血凝固时间(ACT)的变化,在给与首次予肝素后5 min测定ACT,未达到480 s,应追加肝素量[4]。

1.3.2器械护士配合

1.3.2.1转流前配合。将手术所需要的器械按切皮—开胸—套带—插管—心内操作—关胸—缝皮的顺序排列;黏液瘤体易溃破脱落,使用胸骨锯时应平稳,避免剧烈震动;根据年龄、体重选择合适的心内插管,动静脉插管时头端均使用微栓滤器。及时准备好4c停跳液、冰盐水或冰屑辅助降温,使心脏尽快停跳,防止瘤栓脱落并进入肺动脉[5]。

1.3.2.2转流中配合。心内操作时一项细致的手术过程。器械护士应注意力高度集中,密切配合,熟练掌握手术步骤,抓住关键环节,严格把好无瘤技术关。在开左房或右房后,先用湿纱布堵住房室瓣口,充分暴露肿瘤,找到瘤蒂附着处,连同瘤蒂及心脏组织缝以牵引线提起,禁止用镊子或钳子碰触瘤体,而采用直角钳探测瘤体大小、范围,沿瘤蒂略大0.5~1.0 cm的同心圆切除临近的心肌组织,完整地取出肿瘤,不宜分块切除。若瘤体较大、较重或质脆易脱碎片者(葡萄状、息肉状),心腔切口宜大些,并可借助于一长短大小合适、柄可弯曲的汤匙托住瘤体,或用吸力较小的吸引器吸住瘤体协助提拉取出[6]。切除肿瘤时用过的纱布及时更换,切除肿瘤时不用心内吸引器,检查肿瘤是否切除彻底,取下的瘤体是否完好无缺,充分吸尽心腔内,肺静脉内残留的肿瘤组织碎屑,并用大量生理盐水彻底清除可能遗留的碎片。用心包片修复缺损的心肌组织。用5-0 Prolene线关闭心脏切口,开放升主脉钳之前,主动脉排气口充分排血,使微小瘤栓排出,并对瘤体切除器械全面更换。

1.3.2.3转流后配合。准备好除颤、起搏导线等抢救物品,以防脱离体外循环支持后各种原因引起的血压、心率的不稳定。病情平稳后拔除心内插管,做好引流,温盐水冲洗后依次关胸。

2 结果

6例均完整切除,术后无肿瘤细胞种植、栓塞症状,病理结果均为良性肿瘤。平均住院14 d,均痊愈出院。

3讨论

小儿心脏手术的风险大,难度高。病情变化快,手术中洗手护士一定要熟练掌握手术的步骤,熟练掌握手术器械的性能,并且切除肿瘤时注意无瘤技术的应用。避免肿瘤组织脱落并发栓塞的危险。巡回护士在安置体位控制室温。掌握肝素的用量和用法。掌握心肌保护液的配制和灌注方法,监测尿量,观察生命体征等。护理要做到心中有数,有条不紊,与麻醉师及手术医师密切配合,确保该类手术的顺利开展。

[参考文献]

[1]袁瑾瑜,方淑娴. 10kg以下小儿心脏直视手术护理配合[J].临床护理杂志,2004,9(3):48-49.

[2]马晓军.新生儿手术护理中的难点分析及护理措施[J].中华护理杂志,1999,34(5):301-302.

[3]赵波,付向宁.心脏肿瘤的外科手术治疗分析[J].临床外科杂志,2006,14(6):362-363.

[4]刘焕然,胡茹兰,邓硕增. 左房黏液瘤患者肝素耐药初步观察[J].中国循环杂志,1991,12(6):556.

[5]纪冬伟.心脏黏液瘤切除术中并发症的预防[J].护理学杂志,1997,12(5):299-300.

[6]胡小琴.心血管麻醉及体外循环.[M].北京:人民卫生出版社,1997:863-864.

(收稿日期:2010-01-20)