胸腔镜结扎肿瘤滋养血管加化疗在Ⅲ、Ⅳ期肺癌中的效果评价

[摘要] 目的 探讨胸腔镜下结扎肿瘤滋养血管加化疗治疗Ⅲ、Ⅳ期肺癌的效果。 方法 回顾性分析2008年1月～2010年9月南方医科大学附属江门医院胸外科和肿瘤科116例Ⅲ、Ⅳ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗方法及效果，分为结扎血管组42例及未结扎血管组74例，结扎血管组给予术中结扎肿瘤滋养的血管，术后化疗；未结扎血管组术中未结扎肿瘤滋养血管或者未行手术，给予单纯化疗。比较两组化疗前、后肺部原发灶缩小情况及1、3生存率。 结果 结扎血管组在第1次化疗前、后复查肺癌原发灶缩小分别为22例（52.4%）、38例（90.5%），未结扎血管组在第1次化疗前、后复查肺癌原发灶缩小分别为0例（0.0%）、55例（74.3%），结扎组高于未结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结扎血管组1、3年生存率分别为61.9%、21.4%，未结扎血管组1、3年生存率分别为41.9%、18.9%，1年生存率两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），3年生存率两组比较，差异无统计学意义（P = 0.745）。 结论 结扎肿瘤滋养的血管加化疗的治疗Ⅲ、Ⅳ肺癌，与单纯化疗相比能提高近期疗效（1年生存率），特别是原发灶缩小效果明显，但远期疗效尚要观察，最佳的治疗模式还需要进一步探讨。

[关键词] 晚期非小细胞肺癌；胸腔镜；结扎肿瘤滋养血管；化疗

[中图分类号] R81 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（c）-0067-04

Effect evaluation of the thoracoscopic ligation of tumor feeding vessels combined with chemotherapy in the treatment of lung cancer in the stage Ⅲ and Ⅳ

MA Rixin1 LIAO Yayong2 Zeng Gelin1 LU Qingbang1 RONG Jieliang1

1.Department of Thoracic Surgery， Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Jiangmen 529000， China； 2.Department of Oncology， Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Jiangmen 529050， China

[Abstract] Objective To study the effect of the thoracoscopic ligation of tumor feeding vessels combined with chemotherapy in the treatment of lung cancer in the stage Ⅲ and Ⅳ. Methods Retrospective analysis of the effect of treatment for 116 patients with non-small cell lung cancer （NSCLC） in the stage Ⅲ or Ⅳ in the Department of Thoracic Surgery and Department of Oncology in Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University from January 2008 to September 2010 were selected and divided into 2 groups. 42 patients in vessels ligation group were performed with the thoracoscopic ligation of tumor nourishing vessels combined with postoperative chemotherapy. 74 patients in non-ligature vessels group were performed with thoracoscopic surgery without the ligation of tumor nourishing vessels or only simple chemotherapy without surgery. Pulmonary primary tumors shrink before and after chemotherapy and 1， 3 years survival rate were compared in the two groups. Results In the vessels ligation group， the regression of the primary tumor before the first time chemotherapy were 22 cases （52.4%），after the first time chemotherapy were 38 cases （90.5%）； in non-ligature vessels group，the regression of the primary tumor before the first time chemotherapy were 0 case （0.0%），after the first time chemotherapy were 55 cases （74.3%）， the differences between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. In the vessels ligation group， 1， 3 year survival rate were 61.9%， 21.4% respectively； in non-ligature vessels group，1， 3 year survival rate were 41.9%， 18.9% respectively， the difference of 1 year survival rate between the two groups was statistically significant （P < 0.05）； the difference of 3 years survival rate between the two groups was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Compared with simple chemotherapy，the ligation of tumor feeding vessels combined with chemotherapy can improve the curative effect of lung cancer in the stage Ⅲ or Ⅳ in the near future （1 year survival rate）， especially the effect of reduction of the primary tumor is obvious， but the long-term effect still need to be observed， the best mode of treatment of lung cancer in the stage Ⅲ or Ⅳ need to be further investigated.

[Key words] Non-small cell lung cancer； Thoracoscope； Ligation of tumor feeding vessels； Chemotherapy

据世界卫生组织统计，肺癌已经成为全球第一癌症杀手，因缺乏有效的早期诊断手段，初诊时约75%的患者已失去了手术时机，晚期非小细胞肺癌（NSCLC）目前仍以联合化疗为主，但5年生存率不到15%[1]，本研究选择Ⅲ、Ⅳ期NSCLC治疗，比较结扎肿瘤滋养血管加化疗与单纯化疗的疗效，探讨结扎肿瘤滋养血管加化疗治疗晚期NSCLC的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2010年9月在南方医科大学附属江门医院外科和肿瘤科治疗并随访3年的NSCLC患者116例，均签署知情同意书或者手术同意书、化疗同意书。分为结扎血管组42例，未结扎血管组74例。结扎血管组男28例，女14例，年龄36～75岁，平均58.2岁；病理大体分型：中央型26例，周围型16例；组织学分型：腺癌24例，鳞癌16例，大细胞癌2例；肿瘤TNM分期：Ⅲa期6例，Ⅲb期23例，Ⅳ期13例。未结扎血管组男46例，女28例，年龄39～76岁，平均60.3岁；病理大体分型：中央型41例，周围型33例；组织学分型：腺癌41例，鳞癌30例，大细胞癌3例；肿瘤TNM分期：Ⅲa期11例，Ⅲb期44例，Ⅳ期19例。两组患者年龄、性别、病理分型、TNM分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

在胸外科手术中，一些肺癌的原发灶是不能切除或者不能切干净，如术中发现肿瘤侵犯肺动脉、支气管、心包、胸壁等，有时术前已发现有远处转移，行胸腔镜取病理活检或者胸腔镜处理晚期肺癌胸腔积液，往往处理完上述操作后就关胸，受肿瘤介入治疗中血管栓塞术的启发，决定结扎肿瘤滋养血管，具体操作是切开纵隔胸膜，用超声刀或者电凝钩切断肿瘤所在肺叶的支气管动脉，解剖肺动脉，把通向肿瘤的动脉用用结扎锁或者7号丝线结扎，对一些肿瘤侵犯粘连，不能解剖肺动脉的患者，采用与周围组织一起缝扎压迫血管的办法，达到阻断肿瘤血供的目的，这些患者归入结扎血管组，术中未结扎血管的或者其他途径已取得病理诊断而不用胸腔镜手术的归入未结扎血管组，两组患者都用GP方案化疗，给药方法：吉西他滨1000～1250 mg/m2，第1、8天静脉滴注，顺铂75～80 mg/m2，第1天静脉滴注，21 d为1个周期，观察2～4个周期，如果效果欠佳，改用DP方案，给药方法：多西紫杉醇75 mg/m2，第1天静脉滴注，卡铂AUC5，第1天静脉滴注，21 d为1个周期。根据患者的身体状况及毒副反应，尽量做根治性化疗。

1.3 随访

化疗前及行4周期化疗后复查胸部CT平扫，测量原发灶大小，与第1次胸部CT检查发现肺部占位时原发灶大小比较，肿瘤的最大横截面长径比原来减少30%以上，才纳入原发灶缩小统计，随访3年，统计其1、3年生存率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0对数据进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结扎血管组在第1次化疗前、后复查肺癌原发灶缩小为22例（52.4%）、38例（90.5%），未结扎血管组在第1次化疗前、后复查肺癌原发灶缩小为0例（0.0%）、55例（74.3%），结扎组高于未结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05）（表1）。结扎血管组1、3年生存率分别为61.9%、21.4%，未结扎血管组1、3年生存率分别为41.9%、18.9%，1年生存率两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），3年生存率两组比较，差异无统计学意义（P = 0.745）。见表2。

表1 两组化疗前、后肺部原发灶缩小情况[n（%）]

表2 两组1、3年生存率比较[n（%）]

3 讨论

介入治疗中血管栓塞术是治疗肿瘤的方法之一，原理就是阻断肿瘤的血液供应而使肿瘤缺血坏死，同样原理结扎肿瘤滋养血管一样能使肿瘤坏死，虽然恶性肿瘤与周围组织可能有交通性血液供应，但结扎了肿瘤的主要滋养血管，肿瘤还是会大部分坏死，缩小，达到抑制肿瘤生长、转移的目的，减轻了化疗药物的负荷。肺癌的血管介入治疗理论已得到肯定，成为治疗中晚期肺癌的特色手段之一[2]，而且在支气管动脉栓塞化疗治疗支气管肺癌显示出较好的效果[3-5]。大部分研究研究对象为中晚期肺癌，血供主要源于支气管动脉，而早期肺癌的研究多显示有肺动脉参与供血[6-8]，在手术操作中体会到，切断支气管动脉操作较容易，支气管动脉一般较小，切开肺门处气管周围的纵隔胸膜就能显露，用超声刀或者电凝钩就能处理，即使离断其他肺叶的支气管动脉也可接受。因此术中重点是切断肿瘤所在肺叶的支气管动脉，也要尽量结扎通向肿瘤的肺动脉分支。在肿瘤较大、粘连严重时结扎通向肺段的动脉有一定的困难，可以采用与周围组织一起缝扎压迫血管的办法，达到阻断肿瘤血供的目的，即使结扎了部分的滋养血管，也能抑制了肿瘤的生长。无血液供应的肿瘤组织自行坏死，化疗药物可以达到有血液供应的肿瘤组织，所以不用担心扎肿瘤滋养血管会影响化疗药物的作用，化疗药物对M0期肿瘤细胞不敏感，切断血液供应能消灭各期肿瘤组织，效果更好。

本研究显示，结扎肿瘤滋养的血管加化疗的治疗Ⅲ、Ⅳ肺癌，与单纯化疗相比能提高近期疗效显著，1年生存率明显提高，差异有统计学意义，特别是原发灶缩小效果明显，3年生存率有少许提高，但差异无统计学意义。Ⅲ、Ⅳ肺癌的原发灶往往较大，经过本组患者的观察，结扎肿瘤滋养血管后，原发灶缩小明显，化疗前原发灶就缩小的患者达52.4%，说明单纯结扎滋养血管就能起到治疗的作用；晚期肺癌的致死原因往往是肿瘤消耗衰竭，阻塞性肺炎、咯血、大量胸腔积液等引起肺功能衰竭导致患者死亡，结扎肿瘤的滋养血管后，肿瘤组织坏死变小，压迫症状、阻塞性肺炎、出血等威胁生命的并发症得到控制，所以短期效果好，1年生存率明显提高，另外，肿瘤缺血坏死，不存在耐药问题，病灶缩小比单纯化疗效果好，减少了瘤负荷，减轻了放化疗所带来的骨髓抑制等副作用；但结扎肿瘤滋养只能针对原发灶，对已经扩散或者转移的肿瘤细胞只能靠化疗、靶向治疗、放疗等措施来控制，Ⅲ、Ⅳ期肺癌往往有远处转移，特别是脑转移，化疗效果欠佳，所以远期疗效比未结扎血管组只有少许提高，差异不大。

肺癌已经成为全球第一癌症杀手，初诊时约75%的患者已属于Ⅲ、Ⅳ期的患者，失去了根治性的手术时机，所以对Ⅲ、Ⅳ期的肺癌治疗研究值得重视，肺外科微创技术的进步降低了相关的并发症，并扩展了胸腔镜手术的适应证。随着这些技术的改进，目前胸腔镜手术在治疗Ⅲ、Ⅳ期肺癌的应用越来越多[9]，比如需要取病理活检确诊的，需要取得较多肿瘤组织送个体化治疗的靶标检测的，处理晚期肺癌的胸腔积液，手术探查能否切除病灶等等，胸外科医生在肺癌手术探查中，发现肿瘤不能切除，活检后即关胸，待下一步的放疗、化疗、介入治疗等等综合治疗，这项研究的特色就是在术中患者还在手术全麻下就结扎肿瘤的滋养血管，而且这项操作难度不大，风险不高，比介入治疗中堵塞支气管动脉更准确可靠，更方便，而且避免介入治疗可能引起的脊髓损伤，前面已经胸腔镜探查，结扎血管又较容易，所以治疗成本更低。笔者的一些术探查中发现不能切除的中央型肺癌病例，在结扎肿瘤的滋养血管后观察2～4周，发现肿瘤明显变小，重新成功行肺叶切除加淋巴结清扫术，避免行全肺切除，提高了患者术后的生活质量。个体化治疗是肺癌的一个有效、重要的方向[10]，往往需要胸腔镜下取得足够多的肿瘤组织送靶标检测，下一步研究在胸腔镜下取得标本的同时，对不能切除的肺癌及时进行介入治疗，从肿瘤的滋养血管注入抗肿瘤药物，或者在肿瘤处注入无水酒精，结扎肿瘤的滋养血管，减轻患者术后再一次行介入治疗的创伤及痛苦，术中有效地处理了原发灶，再行个体化治疗、放疗等措施针对转移病灶，评估其疗效，有望在晚期肺癌治疗中提高疗效，这也符合肺癌的多学科综合治疗的大方向。

[参考文献]

[1] Rinaldi M，Cauchi C，Gridelli C. First line chemotherapy in advanced or metastatic NSCLC [J]. Ann Oncol，2006， 17（5）：64-67.

[2] 廖美琳，陈智伟，李子明，等.肺部肿瘤学[M].上海：上海科学技术出版社，2008：386-392.

[3] 吴沛宏，黄金华，罗鹏飞，等.肿瘤介入治疗学[M].北京：科学出版社，2005：579-588.

[4] 贺正欣，周永明，倪亚康，等.中晚期肺癌介入治疗疗效分析[J].临床肺科杂，2011，16（7）：1073-1074.

[5] 顾建平，何旭，陈亮，等.超选择性支气管动脉栓塞化疗治疗肺癌[J].中华放射学杂志，2003，37（10）：908-911.

[6] 官泳松.肺癌介入治疗的现状及展望[J].中华临床医师杂志：电子版，2012，6（10）：2569-2572.

[7] 张玉，强金伟.肺癌血供的影像学研究进展[J].放射学实践，2012，27（11）：1276-1278.

[8] 肖湘生，董生，董伟华，等.肺癌血供系列研究[J]介入放射学杂，2008，17（3）：169-171.

[9] 杜恒，廖虎，宋志芳，等.胸腔镜手术在中国地市级医院胸外科应用现状的问卷调查[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，（3）：347-351.

[10] 张楚，王琳，赵建华，等.13例EML4-ALK融合基因阳性非小细胞肺癌的临床病理分析[J].临床肿瘤学杂志，2013，18（5）：438-442.

（收稿日期：2013-11-28 本文编辑：李继翔）