突破“禁区”，引领腹膜后肿瘤诊疗技术创新发展

罗成华教授是我国最早开展腹膜后肿瘤相关研究和临床治疗的专家之一。他所在的北京大学国际医院腹膜后肿瘤中心，是目前全国唯一一个从事腹膜后肿瘤诊治与研究的专业科室，在腹膜后肿瘤及盆底疾病诊断及治疗技术方面，达到国内领先水平，部分技术处于国际领先水准。他现任北京大学国际医院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后肿瘤中心主任，是北京大学普通外科学博士生导师、首都医科大学肿瘤学博士生导师，是知名肿瘤外科、肛肠外科、普通外科专家。每年收治疑难、复杂腹膜后肿瘤及盆腔肿瘤患者达500例以上；兼任研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会主任委员、中国肛肠医学创新联盟理事长等职。

然而据记者了解，目前大多数外科医生对于腹膜后肿瘤还比较“陌生”，甚至成为手术“禁区”。就此话题，罗成华教授应约接受了记者的采访，全面介绍了我国腹膜后肿瘤的临床治疗进展和学科建设情况。

最棘手的肿瘤

罗成华教授首先介绍说：“腹膜后肿瘤是一类发生在腹盆部之腹膜后广阔间隙的肿瘤。腹内的脏器例如肝胆脾胃肾，表面有一层膜，膜的后方就是腹膜后。腹膜后是一个潜在的间隙，其中有很多组织，最多的是脂肪，还有纤维。在间隙组织里长出的肿瘤就是腹膜后肿瘤。肿瘤紧贴着背部肌肉、脊柱。腹膜后肿瘤种类繁多，最常见的有腹膜后脂肪肉瘤、腹膜后神经源性肿瘤等。”

罗成华教授接着说，腹膜后肿瘤发病隐蔽、早期诊断困难。发病初期患者并无明显症状，只有腹痛腹胀、腰酸腰胀等非特异性症状，甚至很多人肚子大起来了还以为是胖了。同时，由于前面脏器的干扰，查体也很难查出，一般发病四五年才被确诊，此时肿瘤体积可能已经相当巨大，直径几十公分的并不少见。腹膜后肿瘤多在 CT 或 B 超检查时发现。如出现腹胀、腹痛、腰痛等症状，要与胃肠道肝胆胰肿瘤、肾脏疾病、腰椎及腰肌疾病等鉴别。

腹膜后肿瘤虽然总体发病率不高，但属于肿瘤界的疑难病种。统计数据显示，原发性腹膜后肿瘤临床上较为少见，在恶性肿瘤中所占比例不到1%。在腹膜后肿瘤中，恶性肿瘤占80%，最常见的是间叶组织来源的肉瘤，占42%。根据美国国立卫生研究院 SEER 数据库的统计资料计算，我国每年腹膜后肉瘤新发病例为15000例左右。

罗成华教授概括说，“腹膜后肿瘤共有四大特征：它一般是膨胀性生长，不是侵入性生长；多有一个完整的包膜，外科医生可准确找到包膜，顺着包膜准确解剖；它在广阔腹腔内隐秘生长很大也不导致器官受压迫，且容易复发。”

在谈到腹膜后肿瘤为何令医生“棘手”的问题时，罗成华教授认为：一是肿瘤本身的复杂性，肿瘤常常侵犯神经及大血管、消化系统、泌尿生殖系统等脏器，它对多数外科医生来说还相对“陌生”，手术难度大，风险大，因此几乎成了外科手术的“禁区”。二是手术治疗对医生要求高，要想手术成功切除腹膜后肿瘤，外科医生不仅要精通所有普通外科技术，包括胃肠道、肝胆胰脾、腹膜后血管及腹壁的切除与重建技术，还要熟悉泌尿外科、妇科及胸外科等相关手术技巧；同时，外科医生要有强大的心理素质。腹膜后肿瘤医生常常面对的是被很多医院拒绝过的患者，或者是上次手术后肿瘤很快复发的患者，或者是病情严重且求生欲望强的患者。有时，腹膜后肿瘤手术中也需要联合切除很多脏器，动辄出血5000毫升以上，甚至上万毫升，或在手术后常常遭遇各种并发症。所有这些，都要求医生具备足够的抗压能力。只有具备超稳定的心理素质，才能在门诊坦然接受各种患者，在手术中冷静应用各种技术成功救治患者。

罗成华教授说：“腹膜后肿瘤一旦发现，国内很多基层医院都无法治疗，患者多会判为‘死刑’；国际上很多国家也都不敢做。整体来看，中国病例数是最多的，难度也是最大的。虽然腹膜后肿瘤治疗难度大，但只要治疗得当，通常预后是比较好的。”

手术是最有效的治疗方法

罗成华教授说：“目前，腹膜后肿瘤对放疗、化疗一般不敏感，其他介入、射频消融等治疗也收效甚微，手术是最有效的治疗方法。”

但罗成华教授坦言，腹膜后肿瘤手术不同于其他外科手术，由于肿瘤位于广泛的腹膜后及盆底区域，累及器官复杂，因此没有固定的手术方式。手术的难点在于肿瘤巨大，暴露困难；腹膜后肿瘤手术入路，如果经验不多则常把握不好；肿瘤多次复发再手术时，肠管广泛粘连，分离困难，有时需要三四个小时以上，且术中出血难以控制。腹膜后肿瘤术中对大血管的处理是大多数医生的难点，因此在开展此类手术时应注意以下几个方面的问题：一是权衡病人安全与肿瘤切除，不能肿瘤切完了患者死亡了，在手术过程中出血会持续，血源不足，麻醉经验不足、患者病情突然变化等因素，都可能提醒医生终止手术，一定要将患者的安全放在第一位。二是术前准备要充分。术前与患者及家属沟通充分，要消除家属过高的期望值。三是要对术后并发症有充分的预见性及防范措施。比如肠管广泛分离多处吻合后，一定要有吻合口漏的心理准备。腹膜后肿瘤一般很少转移，以血行转移为主，手术在切除肿瘤及周围0.5 cm正常包膜以外，不要求做淋巴结清扫。

出血是所有外科手术都面临的一大问题。腹膜后肿瘤紧挨着腹内重要脏器和大血管，手术中更容易引起大出血。有着多年临床经验的罗成华教授认为，造成腹膜后肿瘤术中出血较多的原因是，肿瘤巨大，血供丰富，手术创面大，手术时间长，肿瘤累及大血管时手术易误伤大血管。因此，手术中要采取多种措施减少出血，包括术前纠正可能存在的凝血功能障碍，对使用阿司匹林药物或肿瘤靶向药物治疗者，需停药一段时间。术前准备好凝血物质及材料，手术中及时使用，手术开始前使用氨甲环酸有助于手术中凝血功能完善。手术中尽量在肿瘤包膜外正常组织中分离。腹膜后肿瘤手术始终遵循先易后难的策略，重要血管放在最后处理，处理重要血管前应先控制血管两端为宜。如遇不可控制的出血而又暴露不佳，应先压迫止血，待其他地方处理好转来处理。

罗成华教授形象地说，腹膜后肿瘤的手术犹如一曲时快时慢、时轻时重、时强时弱的“交响曲”。一台腹膜后肿瘤手术动辄五六个小时，比一般规范性手术时间都长。在这类肿瘤手术中，有时面对肿瘤包绕或紧紧贴覆在大血管上面時，要求医生如绣花般精准地操作分离，避免大出血。有时肿瘤紧紧包裹输尿管等重要结构，医生要像玉石雕刻一般仔细缓慢操作，以尽可能保护重要器官不被误伤而又完整地切除肿瘤。有时候肿瘤巨大，在无法直视状态下分离后方，要求医生在对解剖关系非常熟悉的前提下，用手掌进行钝性分离。这种分离往往要动作大、速度快，短期内达到目标。

罗成华教授表示，虽然目前手术是腹膜后肿瘤最有效的治疗方式，但外科手术也不是万能的。腹膜后肿瘤作为一个综合性的复杂疾病，单一科室的治疗越来越凸显其弊端；而评估患者的自身情况，为其定制个性化的综合治疗模式，需要放射、放疗、影像、麻醉、病理、肿瘤内科等多学科合作。很多中晚期患者的瘤体很大，可以先应用射频消融使肿瘤缩小或介入的手段将患者病灶的血管拴住，再由外科团队进行手术治疗，这样既降低了手术难度，又减少了患者的出血量，体现了多种治疗方法结合的优势。

科研攻关破解医学难题

据记者了解，医学界对腹膜后肿瘤的认知只有几十年的历史，在腹膜后肿瘤发病机制、早期诊断、手术或药物治疗等方面还存在着诸多的医学难题有待破解。20多年来，罗成华教授坚持对腹膜后肿瘤的研究探索，并在这一科研领域不断取得创新和突破。

2015年3月，罗成华带领的团队在国际权威学术刊物Scientific Reports（《科学报告》）上正式发表论文《叶酰聚谷氨酸合酶（FPGS）基因多态性与原发性腹膜后脂肪肉瘤的关系》，这是北京大学国际医院腹膜后肿瘤中心、也是北京大学国际医院的首篇SCI文章，标志着我国在腹膜后肿瘤领域中科研、教育、临床综合整体实力已经达到世界领先水平。

研究团队创新性地将eQTL（表达数量性状基因座）分析方法直接应用于腹膜后肿瘤的研究，建立了第一个人类腹膜后脂肪肉瘤eQTL数据库，构建了多个基因调控网络，筛选腹膜后脂肪肉瘤相关候选基因和基因调控途径，利用散发腹膜后脂肪肉瘤病例对主效候选基因和路径进行临床样本验证。从整体水平认识各基因之间的相互作用，有助于阐明腹膜后脂肪肉瘤病因以及临床表现多样性的本质，从而为腹膜后肿瘤诊断和个体化治疗开辟了全新的领域。

针对腹膜后肿瘤高复发率这一国际学术难题，研究团队通过多年研究发现其机制，一是腹膜后肿瘤周围正常组织内卫星灶很常见，如脂肪肉瘤；二是腹膜后肿瘤沿组织间隙延伸比较常见，如肌束间隙，筋膜间隙；三是腹膜后肿瘤累及器官常见，手术中为保护器官易残留部分肿瘤，尤其侵犯血管时，很多术者都望而却步，仅切除肿瘤的一部分。这一研究为临床采取减少腹膜后肿瘤复发措施提供了依据。罗成华教授团队在国际上率先提出了腹膜后全脂肪切除术治疗腹膜后脂肪肉瘤的观点。针对腹膜后肿瘤侵犯下腔静脉的患者，他们在国际上率先利用动物实验证明了联合切除下腔静脉与右肾，并同时结扎左肾静脉，不重建血管的方法的安全性，研究成果发表在2015年11月的《科学报告》上，目前课题组在北京市科委的项目支持下，正继续研究确定预测结扎肾静脉或下腔静脉前后不重建的安全静脉压力差值。

2015年7月30日，该中心完成了首例3D腹腔镜腹膜后肿瘤切除术，检索文献尚未发现相关报道。患者青年女性，检查发现在第3腰椎水平、下腔静脉附近有一约3 cm×4 cm×3 cm的腹膜后肿物，当地医院不具备手术条件。入院后，罗成华组织多个科室的专家进行多学科会诊评估，为患者制定了严密的治疗方案。手术仅用不到2个小时，就将肿瘤完整切除，且未伤及其他血管脏器。罗成华教授就此说：“3D腹腔镜设备突破了既往传统腹腔镜设备的视觉局限，三维立体空间将腹腔内各脏器毗邻关系完美呈现，在本例手术中其优势得到充分发挥；在保护血管方面，使手术医生的操作更加精准，极大地降低了手术对患者的创伤，3D技术是未来微创技术的发展方向之一。”此次手术的成功，标志着腹膜后肿瘤中心在该领域已达到国际一流水平。

多年来，罗成华教授在国家自然科学基金等的资助下，在腹膜后疾病研究方面不断取得新的进展并获得多项奖励。2006年他与蒋彦永教授合著的《原发性腹膜后肿瘤外科学-理论与实践》由人民军医出版社出版；2012年他的专著《腹膜后肿瘤》由人民卫生出版社出版。罗成华还组织国内腹膜后肿瘤专家合著了名为《Retroperitoneal Tumor： Evaluation and Management》的英文著作，2017年将由美国Springer出版社出版，该书也是腹膜后肿瘤全球第一本英文专著。近年来，罗成华教授发表论文50余篇、SCI论著10余篇，举办中国腹膜后肿瘤论坛、中国肛肠创新论坛等大型学术会议，这些工作极大地丰富和促进了国内外腹膜后肿瘤基础研究和治疗水平的提高。

罗成华教授的研究团队已经确立两大研究方向：一是腹膜后肿瘤的新药开发研究，通过基因分析，寻找特异性的基因突变，然后寻找新的治疗靶点，通过靶点筛选有用的分子和物质，开发出新的药物；二是腹膜后的免疫治疗研究，通过免疫治疗，延缓腹膜后肿瘤的生命，提高患者生活质量。

多方支持合力推进学科建设

2014年12月，北京大学国际医院落成开业，我国首家腹膜后肿瘤中心也随之成立，罗成华教授任职北大国际医院腹膜后肿瘤中心主任，也是当时该医院唯一的专职科主任。罗成华说，腹膜后肿瘤在国内做的人太少，如果不把它发扬光大，患者得不到及时恰当的治疗，这个领域就会倒退。这就是他来北京大学国际医院创立腹膜后肿瘤中心的初衷。他们现在正与美国布朗大学开展腹膜后肿瘤研究合作，在国际上率先进行腹膜后肉瘤ASPH（天冬氨酸-天冬酰胺羟化酶）通路研究，并且获得了初期结果，对于开发腹膜后肿瘤的靶向治疗及免疫治疗奠定了关键性基础。

北京大学国际医院是国内医院信息系统最早达到美国医疗信息和管理系统学会（HIMSS）7级的医院之一，也是北京大学醫学部第九家附属医院。在医院的学科建设上，罗成华教授为腹膜后肿瘤中心规划了两个病区，一个是腹膜后肿瘤外科病区，其主要功能是为手术适应证患者实施标准的外科手术治疗；另一个则是腹膜后肿瘤综合治疗病区，它所提供的是药物灌注、微波射频消融、靶向甚至是中医中药治疗。除了对本科室的医生进行系统性培养外，中心还计划常年招收进修生，培养来自全国各地的普外科医生，传承并推广腹膜后肿瘤技术和经验。

2015年9月11日，“北京医师协会腹膜后肿瘤专家委员”在北京大学国际医院正式成立，罗成华教授当选为主任委员。专家委员会的成立将为进一步完善北京医师行业学科建设，满足日益增长的治疗复杂腹膜后肿瘤疾病的需求，搭建普通外科同道交流平台，提高北京地区腹膜后肿瘤的诊治水平，方便地方疑难腹膜后肿瘤患者进行转诊。2016年6月，罗成华教授又牵头成立了中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会，旨在进一步推动我国腹膜后肿瘤专业的发展。他对此表示，有着共同研究和治疗方向的同仁们凝聚在一起，挑战和探索腹膜后肿瘤领域难以攻克的种种问题，相信腹膜后肿瘤的学科建设和临床治疗一定能够得到长足的进步，真正造福百姓。

专家简介

罗成华，主任医师，博士，教授。1987年毕业于华西医科大学，现任北京大学国际医院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后肿瘤中心主任，北京大学普通外科学博士生导师，首都医科大学肿瘤学博士生导师，知名肿瘤外科、肛肠外科、普通外科专家。擅长巨大、复发腹膜后肿瘤及盆腔肿瘤切除，复发直肠癌、巨大直肠癌、肛管癌治疗的全盆腔脏器切除TPE及重建，复杂直肠阴道尿道瘘修补等。