超声造影在良恶性卵巢肿瘤鉴别诊断中的价值

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[摘要] 目的 观察卵巢肿瘤在普通多普勒和超声造影中的表现，分析评价超声造影对卵巢肿瘤良恶性的诊断价值。 方法 选取2013年1月～2015年1月在海南省人民医院行常规超声检查诊断为卵巢肿瘤患者64例为研究对象，所有患者于术前行超声造影，结合术后病理结果，采用ROC曲线下面积比较分析两种检测方法的灵敏度。 结果 病理检查结果显示64例卵巢肿瘤中良性37例，恶性27例。卵巢良、恶性肿瘤的造影强化特点存在明显差异。37例卵巢良性肿瘤中，35例造影剂缓慢强化，27例卵巢恶性肿瘤均表现为造影剂快速强化。与卵巢良性肿瘤相比，卵巢恶性肿瘤内造影强化的始增时间早，达峰时间早，灌注强度高，造影强化的时间-强度曲线上升支、下降支陡直。普通多普勒超声对恶性卵巢肿瘤检出的灵敏度为44.44%，通过超声造影检出恶性卵巢肿瘤的灵敏度为74.07%。普通多普勒ROC下面积为0.598，超声造影ROC下面积为0.723。 结论 超声造影有助于更准确地评价肿瘤内的血流信息，对卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断及卵巢肿瘤的早期诊断有重要的参考价值。

[关键词] 超声造影；卵巢肿瘤；良恶性；鉴别诊断

[中图分类号] R445.1；R737.31 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）01（a）-0117-04

Significance of contrast-enhanced ultrasonography in differential diagnosis of benign and malignant ovarian tumors

LI Zaihong1 JING Xiangxiang1 YOU Jia1 ZHOU Qiaomiao2 WANG Shengtan2 LIU Fujin3 HAN Lizhen4

1.Department of Ultrasonography， Hainan People"s Hospital， Hainan Province， Haikou 570311， China； 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Hainan People"s Hospital， Hainan Province， Haikou 570311， China； 3.Department of Pathology， Hainan People"s Hospital， Hainan Province， Haikou 570311， China； 4.Department of Medical Record Statistics， Hainan People"s Hospital， Hainan Province， Haikou 570311， China

[Abstract] Objective To observe the appearance of ovarian tumors in ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography， then to analyze and evaluate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography in benign and malignant ovarian tumors. Methods Sixty-four patients with ovarian tumors diagnosed by normal ultrasound in Hainan People"s Hospital from January 2013 to January 2015 were chosen as research objects. All patients were given contrast-enhanced ultrasonography before operation， combined with postoperative pathologic results， the sensitivity of the two methods was compared by ROC of the area under the curve. Results The pathologic results showed that there were 37 cases of benign tumor and 27 cases of malignant tumor among 64 cases of ovarian tumors. There were significant differences of the enhanced characteristics between benign and malignant ovarian tumors， among 37 cases of benign tumor， 35 cases showed contrast agent enhanced slowly. All of 27 cases of malignant tumor showed contrast agent enhanced rapidly. Compared with the benign tumors， in malignant ovarian tumors， the enhancement appeared earlier and reached to the top rapidly， and their contrast-enhanced curves including the ascending and descending branches were steep. The sensitivity rate of malignant tumor detected by conventional ultrasound was 44.44%， which of malignant tumor detected by contrast-enhanced ultrasonography was 74.07%. The ROC area of conventional ultrasound was 0.598， which of contrast-enhanced ultrasonography was 0.723. Conclusion The contrast-enhanced ultrasonography allows a more complete display of the vascular patterns in ovarian tumors， which plays an important role in differential diagnosis and early diagnosis of ovarian tumors.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasonography； Ovarian tumor； Benign and malignant； Differential diagnosis

卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，由于缺乏早期诊断手段，病死率居妇科恶性肿瘤的首位[1]，卵巢癌FIGO分期中Ⅰ期至ⅡA期5年生存率>80%，ⅡB期至Ⅳ期卵巢癌的5年生存率<40%[2]，故早期发现、早期诊断卵巢癌是提高患者生存率的关键。常规超声检查可以良好地了解肿瘤的一些形态结构，包括肿瘤的大小、位置、形态轮廓、内部结构以及与周边组织的关系，但是对某些内部组织结构复杂的肿块的定性就有一定的困难，且只能检测直径100 μm以上的肿瘤血管，对部分位置较深、血供少、血流流速低的肿瘤不易测到其内的血流信号，且有一定的角度依赖，无法准确反映包块内的血流供应情况[3]，无法满足对肿瘤新生血管成像的要求。恶性肿瘤的生长、转移主要依赖肿瘤血管生成，准确显示肿瘤内微血管的供应及分布是鉴别肿块良恶性的关键。超声造影是目前最新的显示微血管灌注的方法，配合相应的谐波成像技术在活体组织中可检出直径<40 mm血管内的流动微泡，可动态观察卵巢肿瘤周边及内部微血管形态、分布、血流灌注特点[4]，有助于更准确地评价肿瘤内的血流信息[5-6]。本研究对64例卵巢肿瘤患者进行超声造影分析，根据病理检验结果分组，观察良恶性肿瘤的超声造影特征，并与常规超声进行比较，了解超声造影在卵巢肿瘤良恶性鉴别及相应诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年1月在海南省人民医院行常规超声检查诊断为卵巢肿瘤囊性、囊实性或实性肿块的64例患者，于术前进行超声造影参数图像处理检查，患者年龄21～69岁，平均（41.6±15.3）岁。术后病理检查结果显示良性肿瘤37例、恶性肿瘤27例。良性肿瘤37例包括浆液性囊腺瘤14例、黏液性囊腺瘤9例、巧克力囊肿5例、出血性黄体囊肿3例、囊性成熟性畸胎瘤3例、卵巢纤维瘤2例、硬化性间质瘤1例；恶性肿瘤27例包括黏液性囊腺癌13例、浆液性囊腺癌9例、未成熟畸胎瘤3例、透明细胞癌1例、恶化卵泡膜瘤1例。

1.2 纳入标准

研究对象入院拟诊断为卵巢肿瘤；对于普通超声检查结果是良性的，告知有一定的假阴性率，患者同意后再做超声造影；病灶适合超声检查，排除有超声造影检查禁忌以及化疗和放疗病史；有明确的病理诊断结果为卵巢肿瘤；本研究的病例采集遵守伦理学规则，检查前患者均签署知情同意书。

1.3 方法

采用GE公司的实时三维彩超Voluson E8超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，机械指数0.2。于术前1周内行常规超声检查，了解其位置、大小、数目、形态等特征。后行经腹超声造影检查，造影剂采用声诺维Sonovue，使用前用5 mL生理盐水溶解，振荡摇匀后每次抽取2.0～2.4 mL。经肘静脉快速弹丸式注射，然后用3 mL生理盐水快速冲管。注射造影剂的同时启动超声仪器内置计时器，实时连续地观察造影剂灌注过程与增强模式，同时存储动态图像进行定量分析。

1.4 超声造影定量分析

检查完毕后1～2 d内由一名有丰富超声诊断经验的医师对图像进行在机分析。使用ACQ分析软件对卵巢癌组织进行定量分析，描记肿瘤组织超声造影感兴趣区（region of interesting，ROI），ROI大小要尽量一致，避开胃腔和肿块周围组织，通过时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC）记录卵巢癌组织的基础强度（baseline intensity，BI）、峰值强度（peak intensity，PI）、造影剂到达时间（arrival time，AT）及达峰时间（time to peak，TTP）等参数，计算增强强度（enhanced intensity，EI，EI=PI-BI）和灌注时间（wash-in time，WIT，WIT=TTP-AT）。由于有些患者呼吸运动造成观察目标的移动，ROI要进行手工逐帧校正，以拟合优度（GOF）大于0.75为入选标准。绘制接受者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），计算曲线下面积。再由另外一名具有同等资历的超声医师运用该判断标准，按照上述原则，通过ACQ软件再次对本组资料进行定量分析，记录结果，评价该方法的可靠性。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，率的比较进行χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。计算灵敏度和特异度，并以灵敏度为纵坐标、1-特异度为横坐标绘制ROC曲线。

2 结果

2.1 超声造影检出率与常规多普勒超声检出率的比较

由表1可见，普通多普勒超声在对卵巢肿瘤良恶性的判断中，对良性诊断符合的有21例，对恶性诊断符合的只有12例，对恶性的检出灵敏度为44.44%（12/27）；对良性的检出特异度为56.76%（21/37）。由表2可见，超声造影对良性诊断符合病理检查结果的有28例，对恶性诊断符合的有20例，通过超声造影检出恶性卵巢肿瘤的灵敏度为74.07%（20/27），对良性的检出特异度为75.68%（28/37）。多普勒超声与超声造影在鉴别恶性卵巢肿瘤的灵敏度上比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。两种方法在鉴别非恶性卵巢肿瘤的特异度上差异无统计学意义（P > 0.05），见表4。图1为通过峰值强度来判断卵巢肿瘤的类型，通过SPSS画出的ROC曲线。经过计算，普通多普勒的ROC下面积为0.598，超声造影的ROC下面积为0.723，从图1可以发现超声造影对卵巢肿瘤的良恶性鉴定更准确。

表1 多普勒超声检出卵巢肿瘤情况（例）

表2 超声造影检出卵巢肿瘤情况（例）

表3 普通多普勒超声和超声造影鉴别恶性卵巢肿瘤的比较（例）

表4 普通多普勒超声和超声造影鉴别非恶性卵巢肿瘤的比较（例）

图1 普通多普勒超声与超声造影鉴别卵巢肿瘤良恶性的ROC曲线

（峰值强度）

2.2 卵巢良恶性肿瘤超声造影图像特征比较

由图2的卵巢良恶性超声造影图像可以发现，良性主要以蓝色低增强为主，而恶性主要以红色增强为主。观察卵巢良、恶性肿瘤的造影强化特点，发现两者之间的超声参数存在明显差异。由表5可以看出，37例卵巢良性肿瘤中，35例造影剂出现缓慢强化，而27例卵巢恶性肿瘤却表现为造影剂快速强化；与卵巢良性肿瘤相比，卵巢恶性肿瘤内造影强化的始增时间早，达峰时间也早，灌注强度高。两者始增时间、达峰时间、峰值强度以及平均渡越时间经统计学比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

A.良性肿瘤以缓慢低增强为主；B.恶性肿瘤以快速高增强为主

图2 卵巢良恶性肿瘤超声造影图像特征比较

表5 64例卵巢肿瘤的超声造影表现（x±s）

3 讨论

卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，而卵巢癌的病死率一直居于妇科肿瘤之首，对于该肿瘤，早发现、早治疗还是当前提高患者生存率的一个重要手段，故早期诊断出恶性卵巢肿瘤在临床上有很重要的意义。多普勒超声检查具有操作简便、快捷、无创伤、无辐射等优点而广泛应用于临床，已成为腹部脏器的常用检查手段。据研究，有近四分之一的恶性实体肿瘤在普通多普勒超声检查中不显示任何血供[7-8]。究其原因是肿瘤内部微小血管和低速血流在体积<4 cm的恶性肿瘤及肿瘤中直径<0.1 mm的微血管在普通多普勒血流显像很难显示[9-10]，这就导致了普通多普勒对卵巢肿瘤早期诊断及良恶性鉴别存在一个很大的局限性。

超声造影是近年来应用超声和造影技术结合起来的发展成果，通过超声造影剂在血流中的强散射作用，可以对二维超声影像和血流多普勒信号进行有效地增强，充分显示病灶内部包括肿瘤内小血管、低速血流或较深部位肿瘤内血流的分布，以准确地评价肿瘤的血管情况[11-13]，这一特性，可以真实反映血流在肿瘤内的灌注情况。肿瘤的发生、发展、转移、复发等特征均与肿瘤内部的血管生成分布情况密切关联，其血管解剖学以及血流动力学的差异是良性与恶性的主要鉴别条件之一[14-15]，这一特点为肿瘤的超声学鉴别诊断提供了血流频谱形态的相关理论基础，以达到肿瘤诊断和鉴别的目的。

本研究是以术后病理的检查结果为金标准，对常规超声及超声造影结果在两组间进行比较，观察两者图像显示特征以及两种方法鉴别卵巢肿瘤良恶性的ROC曲线面积来了解两者的差异。与卵巢良性肿瘤相比，卵巢恶性肿瘤内造影强化表现出了始增时间早、达峰时间快、灌注强度高的特点。始增时间、达峰时间、峰值强度以及平均渡越时间在良性和恶性卵巢肿瘤组间差异有统计学意义（P < 0.05）。普通多普勒和超声造影对恶性肿瘤检出的灵敏度为44.44%和75.68%，差异也有统计学意义（P < 0.05），虽然特异度的差异没有统计学意义，但是结合普通多普勒的ROC下的面积为0.598，超声造影的ROC下的面积为0.723，ROC曲线下的面积越大，越接近1，其诊断的准确性越高；越接近0.5，其诊断的准确度越低[16]。以上数值还是可以说明超声造影相对普通多普勒诊断恶性卵巢肿瘤的鉴别程度、准确度要高。

以上数据及结果提示了超声造影在卵巢肿瘤的血流分布信息中的优势，可用于卵巢肿瘤的早期诊断及良恶性的鉴别诊断，在临床上具有很大的价值。

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（收稿日期：2015-07-16 本文编辑：张瑜杰）