内镜与经脐单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤

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【摘要】 目的：探讨内镜与经脐单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤的可行性、安全性及有效性，探索一条内、外科技术联合微创技术治疗消化道肿瘤的新途径。方法：选取2012年5月-2015年5月于本院进行手术的消化道肿瘤患者180例作为研究对象，采用随机数字表法将所选患者分为观察组和对照组，每组90例，观察组实行内镜与单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤，对照组治疗包含多孔腹腔镜和开腹手术，观察比较两组手术时间、术中出血量、总住院时间、术后满意度以及术后相关并发症的发生情况等。结果：观察组手术时间、术中出血量、总住院时间及术后满意度均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；观察组总并发症发生率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：内镜与经脐单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤有效、安全，不仅可以保持美观而且术后恢复快。

【关键词】 内镜与经脐单孔腹腔镜联合技术； 消化道肿瘤； 微创； 并发症

Endoscopy and Transumbilical Single-arch Laparoscopic Joint Technology in Removing Digestive Tract Tumors/HU Lan-zhen，ZHU Sheng-cong.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：037-040

【Abstract】 Objective：To explore the feasibility，safety and effectiveness of resection of digestive tract tumors with endoscope combine with transumbilical single-arch laparoscopic，and to explore a new approach of internal medicine，surgical combined with minimally invasive techniques for the treatment of digestive tract tumors.Method：180 patients with operation for digestive tract tumors in our hospital from May 2012 to May 2015 were selected and randomly divided into observation group and control group，with each group 90 cases.Patients in the observation group were treated with endoscope combined with transumbilical，while patients in the control group were treated with porous laparoscopic or laparotomy.The operation time，intraoperative blood loss，total length of hospital stays，postoperative satisfaction and the incidence of postoperative complications were observed and compared between the two groups.Result：The operation time，intraoperatve blood loss，total length of hospital stays，postoperative satisfaction of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The total incidence rate of complications of the observation group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Endoscope combined with transumbilical single-arch laparoscopic in the resection of digestive tract tumors is effective and safe，it can not only keep beautiful but also help patients recover quickly .

【Key words】 Endoscopy and transumbilical single-arch laparoscopic joint technology； Digestive tract tumors； Minimal invasive； Complication

First author’s address：Shunde District Xiongqi Hospital of Foshan City，Foshan 528303，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.011

消化道肿瘤是危害人体健康的常见肿瘤疾病。近年来，随着医疗诊断技术的发展，使得消化道肿瘤的早期发现及诊断率不断提高[1-3]。传统治疗消化道肿瘤采用的是开腹手术切除肿瘤，但开腹手术创伤大，而且术后并发症多。随着内镜技术的发展，消化道早期癌变可以在内镜下有效的切除。但是消化道肿瘤在内镜下无法进行切除而且由于血管丰富，手术切口的深度和力度的掌握稍有不慎，术后容易出现并发症状。近年来，临床上提出采用内镜与单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤，既克服了腹腔镜手术在术中不能准确定位的缺点，同时弥补了内镜手术下不能准确掌握切除深度的缺点[4-5]。本研究随机选取于本院进行手术的患者作为研究对象，探讨了内镜与经脐单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤的可行性、安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月-2015年5月于本院进行手术的消化道肿瘤患者180例作为研究对象，所有患者的年龄均大于18岁，患者在手术前均根据临床表现及胃肠镜、超声内镜、CT检查确诊为消化道肿瘤患者[6]。纳入标准：胃间质瘤或结肠息肉，息肉直径>2 cm，息肉蒂部>1.5 cm，息肉位置不佳，位于结直肠皱褶内，应用内镜无法理想暴露，单纯采用内镜切除存在风险[7]。所有入选患者均适合进行单孔腹腔镜手术。所有入选患者均经CT或MRI证实未侵犯临近脏器，排除心功能障碍（心功能分级>3级）、呼吸功能障碍及肝功能障碍的患者，排除有感染活动的患者。采用随机数字表法将所选患者分为观察组和对照组，每组90例。观察组中，男39例，女51例；年龄（64.3±13.8）岁；病变部位：胃10例，升结肠24例，横结肠18例，降结肠16例，乙状结肠22例；肿瘤低分化者28例，中分化者35例，高分化者27例。对照组中，男

35例，女55例；年龄（62.6±12.9）岁；病变部位：胃12例，升结肠27例，横结肠20例，降结肠15例，乙状结肠16例；肿瘤低分化者25例，中分化者35例，高分化者30例。两组年龄、性别、病史、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 观察组给予内镜与经脐单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤，对照组治疗方法包含多孔腹腔镜和开腹手术，具体方法如下。

1.2.1 术前准备 术前常规禁食，清洁肠道，留置胃管及导尿管；手术前对患者采用气管插管麻醉，患者采取仰卧位[8-9]。

1.2.2 腹腔镜与胃镜联合术 腹腔镜采用的是经脐单孔腹腔镜[10-11]。气腹压力控制在10～14 mm Hg，进入患者腹腔后，了解肿瘤的形态，探查除肿瘤以外的病变，采用胃镜经口腔探入胃部，确定肿瘤所在的位置，然后采用剥离钳或者钛夹对肿瘤的范围进行标记，采用内脏牵拉器使胃前壁暴露出来以方便进行切除，对于胃体后壁的肿瘤采用超声刀分离胃结肠的韧带。肿瘤的位置确定后采用相应的方法将瘤体切除，可将凸出的瘤体套扎后或提起线牵引暴露瘤体后，采用内镜切割吻合器按楔形切除肿瘤及其周围部分胃壁，或者采用超声刀将胃壁切开，然后对胃体开窗直视下切除瘤体，对胃壁和浆肌层进行缝合，这种方法可将瘤体完整切除。在切除完成后采用胃镜检查，术后留置腹腔引流管。术中切除均需做术中快速冰冻病理，检测切口边缘均无肿瘤，而且病理检查提示良好方可。

1.2.3 腹腔镜与结肠镜联合术 方法与上述腹腔镜与胃镜联合术基本相同，均为采用内镜对肿瘤的位置进行准确定位，然后在腹腔镜的严密帮助及监视下进行切除，主要的切除方式为由内镜通过圈套、EMR、ESD电灼等对肿瘤进行切除，其中对于息肉大、息肉蒂部大以及位置不佳的瘤体采用内镜辅助锲形切除术。在开始手术时，首先要建立气腹，在置入腹腔镜后再进行内镜检查，以防在插入结肠镜时对肠管造成损伤。同时在结肠镜进入之前，将肿瘤可能在的肠管的近端及回肠的末端采用无损伤钳夹闭，以防气体进入小肠和近端结肠。在采用内镜进行定位时，适当调节光源的强度及方位以便对病灶位置进行准确的定位。在结肠镜结束后，要将结肠内的气体排净，然后再进行腹腔镜的操作[12-14]。术后对患者进行随访，所有患者术后3个月进行复查，重新进行胃镜、结肠镜及CT检查，术后6个月进行第2次复查，之后每年复查1次，持续3年，若无异常症状，可改为2～3年复查1次。

1.3 观察指标 观察和记录两组患者手术时间、术中出血量、总住院时间、术后满意度及术后相关并发症的发生情况等。

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS 17.0对所得数据进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 观察组手术时间、术中出血量、总住院时间及术后满意度均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组总并发症发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（ 字2=6.806，P<0.05），见表2。

3 讨论

随着内镜技术的发展，消化道早期肿瘤能够在采用内镜技术的条件下进行切除，但是也同样具有一定的局限性。单孔腹腔镜于1969年被首次报道，最初用于输卵管结扎手术。单孔腹腔镜的优势在于微创和保持美容，不仅改变了人们对腹部手术必须大切口入路的观念，而且将常规腹腔镜带来的微创理念进一步深化。但至今其发展仍然比较缓慢，主要是由于器械要求高、手术操作难度大，目前仅在胆囊和阑尾切除中应用较多。随后，又在脏器切除术和输尿管取石术中应用。2009年，Sober等使用经脐单孔腹腔镜进行了目前为止最复杂的胃旁路手术，将单孔腹腔镜的应用进一步拓展。近年来，单孔腹腔镜在国外消化道肿瘤手术中得到了较广泛的应用，国内也提出采用内镜与单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤，采用联合技术既克服了腹腔镜手术在术中不能准确定位的缺点，同时弥补了内镜手术下不能准确掌握切除深度及力度的缺点，采用联合技术能够在不开腹的情况下准确地切除肿瘤。

随着医疗科技及人们对手术要求的提高，在达到相同疗效以及安全有效的前提下，采用创伤更小的治疗手段已成为医生及患者的共同目标。传统腹腔镜手术均需在体表进行多点穿刺并置入照明系统和手术器械后才能进行肿瘤的切除手术，因此术后在体表会留下多个手术瘢痕，同时会引发并发症的发生。为进一步减少手术造成的创伤，减少相关感染性并发症的发生，临床上，逐步发展出经脐单孔腹腔镜手术，它经过脐孔穿刺，引入气腹，置入带有多个操作孔的穿刺管，然后通过操作孔来引入照明设备和手术器械以完成手术操作，而且手术中的标本也通过脐孔取出。由于手术瘢痕会被脐孔所掩盖，因此手术中不会留下瘢痕。随着经脐单孔腹腔镜手术在临床中的应用，逐步发展出在阑尾切除术、胆囊切除术等中的应用，与传统腹腔镜手术相比，经脐单孔腹腔镜手术具有诸多优点，除了术后不会留下瘢痕，住院的时间、术后疼痛、术后并发症等也均有所减少[15]。本研究随机选取于本院进行手术的患者作为研究对象，探讨了内镜与经脐单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤的可行性、安全性及有效性，通过对比研究的方法发现，观察组手术时间、术中出血量、总住院时间及术后满意度均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），观察组的手术质量明显优于对照组。观察组总并发症发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者手术难度降低，而且手术的费用也降低，更加容易被患者接受。说明内镜与经脐单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤不仅较传统腹腔镜与开腹手术造成的创伤更小，而且并不会产生更多的并发症，患者满意度更高。

在手术的过程中发现单孔腹腔镜还存在一定的局限性，如器械为直视视野，手术时难以对距离和深度有精确的判断。此外，器械难以形成操作三角，不利于器官的牵拉和暴露。这些都需要有着丰富经验的医师进行操作，左右手交叉使用器械有利于克服以上困难。目前对单孔腹腔镜能否根治肿瘤还没有明确的答案，有待于长时间观察；对于应用在其他的腹部消化道肿瘤根治术中，也有待于临床的进一步探索和实践。

综上所述，内镜与经脐单孔腹腔镜联合技术切除消化道肿瘤有效安全，不仅可以保持美观而且术后恢复快，术中和术后并发症明显减少，是一种安全有效的治疗方法。但在长期治疗效果方面还需要长期的观察和随访，以进一步提高单孔腹腔镜的利用效果和效率。

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（收稿日期：2015-08-26） （本文编辑：王利）