单层颞筋膜修补鼻中隔穿孔15例观察

摘要：鼻中隔穿孔修补术的方法很多，很难统一术式，多根据其穿孔的大小，部位，粘膜状态等具体情况决定。最近5年来， 我们采用单层颞筋膜修补，经临床观察，简单有效，操作方便，有很强的临床实用性，值得临床参考，推广。

关键词：单层；颞筋膜；鼻中隔穿孔；修补

Observation on 15 Cases of Nasal Septum Perforation Layer Temporal Fascia

HE Sheng,ZHU Yu-kun,TIAN Ren-kai

(Department of ENT,The 44th Hospital of PLA,Guiyang 550009,Guizhou,China)

Abstract：Many methods to repair perforation of nasal septum, difficult to unified operation, according to the size of the perforation, position, decided to mucosal state specific circumstances. In recent five years, we use single temporal fascia repair, through the clinical observation, a simple and effective, convenient operation, clinical practicability, and is worthy of clinical reference, promotion.

Key words：Monolayer; Temporal fascia; Nasal septum perforation; Repair

鼻中隔穿孔并不多见，常见原因有外伤，理化因素，感染（普通或特殊感染），肿瘤及恶性肉芽肿，还有其他如异物，反复填塞等，穿孔后往往使患者感觉鼻腔干燥，易结痂，鼻塞，头痛，出血，哨鸣音等，在检查中才发现，如果无不适，患者无要求也可以不做处理，治疗均是以修补穿孔为目的。 最近5年，我们收治15例患者，均采用单层颞筋膜修补，取得较好临床效果，现介绍如下，供同行参考。

1资料与方法

1.1一般资料15例患者，男7例，女8例； 有外伤史3例，手术史5例，鼻腔反复填塞5例，说不清原因2例；20岁以下3例，20~30岁4例，30~40岁5例，40岁以上2例；合并明显鼻中隔偏曲（或棘突）5例，鼻腔鼻窦均无明显病变；穿孔形状圆形6例，椭圆5例，不规则4例；穿孔直径小于0.5cm4例，0.5cm~1.ocm6例，1.0cm以上5例；穿孔位于软骨区7例，软骨与筛骨垂直板交接处5例，骨质区（包括筛骨垂直板和犁骨）3例；以鼻出血就诊者5例，鼻腔干燥就诊者3例，有哨鸣音者2例，鼻腔反复干痂2例，外伤后复查2例，体检发现1例。

1.2方法所有手术均在局麻下完成，①截取颞筋膜，视穿孔大小，必取穿孔直径3倍以上，将之展开铺平，晾干备用。②按鼻中隔粘膜下矫正的方法分离一侧鼻中隔粘骨膜，通过穿孔部位再分离对侧粘骨膜，分离要充分，双方均要上达鼻顶，下达鼻底，后方距孔缘1.5~2cm ，前方近中隔软骨前缘（鼻小柱），有骨质偏曲或棘突者予去掉，上颌骨鼻嵴去掉，制作宽阔的移植床，穿孔缘一般均无骨质（软骨），若骨质（软骨）距孔缘过近，则去掉部分骨质（软骨），令距孔缘至少0.5cm粘骨膜圆圈范围无骨质（软骨），同时去掉孔缘瘢痕带，令孔缘形成新鲜创面。③充分止血。④将晾干的颞筋膜自鼻中隔切口植入鼻中隔袋，平铺于移植床上，完全遮盖穿孔，并令孔缘四周筋膜面积均匀。⑤用可吸收线在距孔缘0.5cm处,上下前后各做一针褥式或纽扣式缝合，(缝合必须同时穿过两侧的粘骨膜和中间的筋膜)，以固定筋膜。⑥缝合切口，填塞鼻腔（贴近鼻中隔面先铺明胶海绵，外侧再填凡纱，填塞不宜过紧）。

2结果

术后48h取出纱条，保留明胶海绵，1w后见粘膜红润，筋膜苍白，上面少许白色假膜或薄痂；2~3w则见原穿孔边缘粘膜上皮沿筋膜向心性生长，粘膜圈明显缩小，筋膜亦呈淡红色；2~3个月粘膜则完全覆盖筋膜，与筋膜融为一体。跟踪观察6个月~1年，其中1例患者术后1w清理鼻腔时穿孔完全暴露，未见筋膜（术中未行筋膜固定），2例患者2w后出现筋膜从一侧移植床收缩，暴露部分穿孔（有1例未行筋膜固定）。其余患者均未再出现穿孔。

3讨论

鼻中隔穿孔修补术的方法很多，很难统一术式，多根据其穿孔的大小，部位，粘膜状态等具体情况决定。修补小穿孔较易成功，但若修补穿孔直径大于1cm时修补颇感困难；修补较小穿孔可以选择鼻中隔减张缝合，下鼻甲带蒂粘膜瓣，游离中鼻甲黏骨膜瓣修补法[1]，中等穿孔可以选择鼻中隔鼻底粘膜瓣旋转修复，旋转鼻中隔软骨瓣[3]，自体筋膜、骨膜及骨组织瓣[3]，耳屏软骨骨膜瓣夹层法修补[4]等，大的穿孔一般选择上唇带蒂唇牙龈沟粘膜瓣修补法。 但因鼻腔解剖特性，空间狭窄，鼻粘膜组织脆嫩易破裂所以手术操作难度大，或者手术损伤重，过程复杂。导致术后疗效不尽如意。而颞筋膜取材方便，可视穿孔的大小决定取材多少，故可适用于各种大小的穿孔，有报道颞筋膜夹层法修补鼻中隔穿孔取得很好临床效果[4,5]，实际上采用颞筋膜是取其取材方便，可取较大面积，颞筋膜坚韧，抗感染力强，不易吸收，无排异反应等特性。修补仅起一个桥梁支架作用，令边缘粘膜向心性生长，且与筋膜融合达到修补之目的。故用双层筋膜似无必要，且文中双层筋膜夹层法之目的亦仅是防止筋膜组织皱折，变形，移位等情况[5]（单层筋膜未行固定时确有此现象发生，如前所述），我们在临床中试用此法，不易操作，且双侧筋膜必然取材量大，增加颞部损伤。我们采用单层法，减少患者损伤，简化过程，令操作简单易行，且临床效果非常满意。总结该手术具有很强的可操作性和实用性，颞筋膜截取和分离鼻中隔都是很常规的操作，无甚难度，其中特别需要注意的几点是，①颞筋膜要足够大，其直径要在穿孔直径的 3倍左右，铺平晾干，便于放置操作；②分离鼻中隔黏骨膜要完整，制作的移植床要足够宽，尤其是穿孔偏下时，一定要去掉上颌骨鼻棘，保证下方有做够的粘膜瓣（移植床）；③穿孔缘周边多已无骨质，但若遇骨质（软骨）较多，需去除部分骨质，保证孔缘后0.5cm的环形带无骨质，这样才能保证两面黏骨膜与筋膜充分贴靠；④完全去掉穿孔缘的瘢痕带，形成新鲜创缘，才能使边缘粘膜上皮沿筋膜向心性生长；⑤充分要止血，若鼻中隔袋内有渗血，将很难将筋膜平铺到位，且可能形成血肿并发感染令筋膜坏死脱落；⑥固定筋膜很重要，一定要保证每一针都穿过两侧鼻中隔粘膜和中间的筋膜，这样可以有效的防治筋膜皱折，变形，移位，回顾前3例失败病例， 第1例是未行固定而完全脱落，第2例亦未行固定而部分移位，第3例应是一侧未完全固定故部分移位，以后总结经验教训后就再未出现类似情况。

所以我们认为该手术简单易行，操作性强，可适用于各种大小，各个部位的穿孔，成功率高。而且该手术没有利用下鼻甲，中鼻甲等做移植体，保持了鼻腔外侧壁，鼻甲及粘膜的正常结构，保持了鼻腔的正常生理功能，所以我们推荐该术式。

参考文献：

[1]刘邦华.游离下鼻甲黏膜修补鼻中隔穿孔[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004,18（8）：468-469.

[2]高增斌.鼻中隔软骨翻瓣法加鼻甲粘膜修补鼻中隔穿孔[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002,16（5）：241.

[3]马敬.耳屏软骨修补无残余软骨的鼻中隔穿孔15例[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2008,22（3）：246-247.

[4]彭亚利.乳突筋膜及骨膜-骨组织瓣修补鼻中隔穿孔11例报告[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006,12（5）：363-364.

[5]麻宁.自体颞筋膜筛骨垂直板夹层法修补鼻中隔穿孔[J].四川医学，2012，33（2）：265-266.

[6]张开昌.自体颞筋膜夹层法修补鼻中隔穿孔[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002,08.

编辑/孙杰