年轻恒牙外伤固定方法的研究进展

【摘要】牙外伤是儿童口腔科的常见病。年轻恒牙由于牙根尚未发育完成，外伤时容易发生移位，正确的固定技术是保证治疗成功率的关键。近年来以粘接技术为基础的弹性固定已经逐渐取代了传统的结扎坚固固定。本文就各种牙外伤固定治疗方法及其临床效果作一综述。

【关键词】年轻恒牙；外伤；固定；粘接

【中图分类号】R788⁺.4

【文献标志码】A

牙外伤是儿童口腔科的常见病，8～10岁的青少年发生牙外伤的几率可达15.23％～18.95％。近年来，随着青少年户外活动项目增多，其牙外伤发生情况呈上升趋势，上颌中切牙的外伤率更居其榜首。年轻恒牙牙根尚未完全发育完成，牙周组织疏松，外伤后造成牙齿移位的较为常见，正确的固定技术是治疗成功的关键。本文就年轻恒牙外伤的各种固定技术作一综述。

1　年轻恒牙外伤的特点

年轻恒牙临床牙冠高度低，牙根尚未完全形成，表现为根尖孔开阔，牙根体积较小，外形短粗；牙周膜和牙槽骨组织疏松，牙周膜面积不充分，牙齿固位力相对较弱。相对于牙根已完全形成或基本形成的恒牙，年轻恒牙受到撞击时易造成牙齿移位。常见的牙移位类型可分为牙震荡、牙挫入、牙侧向移位、牙部分脱出和牙全脱位。

大量研究发现，在各种牙齿外伤后移位的类型中，牙挫入发生牙髓坏死的机率最高，其次为牙部分脱出，再次是牙震荡。年轻恒牙宽大的根尖孔有利于受伤后感染的控制和炎症的消除，也为牙髓血供的恢复提供了通路。另外，根尖的发育状况与牙周膜的愈合有明显相关性，是影响牙周膜愈合的最重要因素。相对于牙根发育已完成的患牙，年轻恒牙的牙髓存活率更高。

年轻恒牙及其牙周组织的生理特点使其外伤后容易发生松动移位，良好的固定方法和适宜的固定时间对年轻恒牙外伤治疗预后非常重要。Andreasen等研究发现，牙外伤发生1周后，新生的胶原开始连接断开的牙周膜主纤维；2周后，牙周膜主纤维大部分已修复，牙周膜重新获得了约2／3的机械强度。固定时间过短，患牙无法充分恢复固位，受到外力后易再次松动；固定时间过长，又可能形成骨性愈合，最终引起牙根吸收和牙齿脱落。决定松动牙固定时间的因素较多，如牙周膜受损程度、患牙自身条件、复位时的影响以及固定方式的选择等。临床上针对不同的牙外伤类型应选择不同的固定时间与方法才能获得外伤牙良好的治疗预后。

2　年轻恒牙外伤的固定技术

Andreasen等发现，牙外伤后，如果牙周膜受到广泛损伤，牙周愈合将同时存在来自牙槽窝壁的牙槽骨改建和来自牙根表面邻近的牙周膜纤维愈合，且两者呈竞争关系。传统的牙外伤固定方式强调坚固固定，通过将松动牙与健康邻牙连接形成一个新的坚固的咀嚼单位，使外伤牙受力分散，以达到促进牙周恢复的目的。采用这种固定方式后，外伤牙的骨性愈合占优势，牙根周围骨改建活跃，易形成骨性黏固，可能导致牙根的替代性吸收。近年来提出的“牙外伤弹性固定”，也称为非坚固固定，其是在固定松动牙的同时为外伤牙保留一定的生理动度，使牙槽骨改建延缓，促进牙根周围牙周膜的再生附着，更有利于外伤松动牙的存留。在Buonocore提出了釉质磷酸酸蚀技术后，以粘接技术为基础的弹性固定逐渐取代了坚固固定。通过材料的粘接性，将钢丝、正畸托槽、牙用钛板、超强石英纤维等固定在牙面上，可以起到弹性固定的作用，该技术在牙外伤治疗中得到了广泛应用。目前儿童口腔临床常用的外伤牙固定有以下几种方法。

2.1钢丝结扎牙弓夹板固定术

钢丝结扎牙弓夹板固定是通过钢丝将松动牙和周围健康牙固定在牙弓夹板上，属于坚固固定，在颌面外科中应用广泛。对于外伤骨折治疗，坚固固定可以提供骨段间的稳定性，加快骨愈合，但在牙外伤固定中，易造成牙周骨性愈合，影响牙髓血运重建。另外，固定操作时容易引起二次损伤，结扎丝易向牙根方滑落，造成固定无效和患牙向咬合方向移动，且结扎丝容易压迫牙龈，造成菌斑堆积，牙龈出血，不利于牙周组织的愈合同。牙弓夹板固定在单纯的牙外伤固定中已较少使用，目前主要用于合并有颌面部骨折的松动牙固定。

2.2钢丝－树脂夹板固定术

钢丝－树脂夹板固定术是用树脂将预成钢丝固定在患牙及其相邻健康牙的牙面上，以达到固定患牙的目的，是建立在粘接技术基础上的弹性固定技术，目前在儿童口腔临床应用广泛。钢丝、树脂联合使用时，结合了钢丝抗咬合力强、树脂粘接固定作用好的特点，能有效地分散和传递咬合力，避免继发创伤。同时弹性固定激发了牙周组织潜力，有利于牙周组织的修复和重建，从而达到固定患牙、促进牙周组织再生修复的目的，该技术在操作上避免了传统夹板固定可能造成的二次损伤，但由于预弯的钢丝不能完全紧贴牙面，有可能形成不良的牵引力。Becker等采用树脂+舌侧固位丝的方法对患牙进行固定，解决了钢丝－树脂夹板影响美观的问题。但是Ballal指出，复合树脂等材料的表面均易附着菌斑，采用钢丝－树脂夹板固定需更加重视菌斑的控制。钢丝+树脂夹板固定是基层口腔临床应用广泛的一种粘接固定技术。近年来，已有新型的树脂粘接材料和替代钢丝的固定材料出现。

2.3正畸托槽+钢丝固定术

正畸托槽+钢丝固定同样基于粘接技术，目前在外伤牙的固定中应用也较为广泛。该技术符合松动牙固定的力学要求，通过基牙形成颌内支抗，达到固定松动牙的目的。当患牙受力时，各基牙单位能迅速分散咬合力，保护患牙，减少外力对患牙的不良刺激，有利于保护患牙牙周组织。另外，当患牙有轻度移位时，正畸托槽可以同时起到牵引复位和固定的作用。但正畸钢丝托槽固定技术对托槽粘接和弓丝的弯制操作要求精度较高，否则有可能形成不良的牵引力和引起基牙移位。

2.4牙外伤钛板固定术

纯钛具有良好的生物相容性和耐腐蚀性，目前已较为广泛应用于骨内固定的治疗。近年来一种依靠树脂或复合体粘接在牙表面的牙外伤钛板（titanium　trauma　splint，TTS）已在儿童口腔临床使用。TTS的优越性在于其独特的中空长方菱形设计，既减少了树脂用量，又提供了稳定可靠的固位力量，令患者感觉更加舒适。另外，TTS可满足外伤牙愈合过程中牙齿正常的生理动度，为牙周组织的正常愈合提供支持。Chappuis等对45颗外伤脱位牙再植进行TTS固定，术后1年的成功率达到57.7％。TTS具有替代钢丝作为固定材料的条件，但成本较高，同时也存在美观和不易清洁等问题。

2.5树脂夹板固定术

树脂夹板固定术是运用复合树脂，在外伤牙和相邻基牙唇面形成足够厚度的树脂夹板桥，固化后起到固定患牙的作用。树脂材料粘接强度大，密合性好，固位稳定，易于医生操作。但有研究指出，该类夹板由于厚度等原因，影响了患者的舒适感。

2.6超强纤维树脂夹板固定术

超强纤维是一种新型固定材料，Meiers等报道了使用超强纤维固定松动牙的病例。超强纤维具有可塑性高、抗张强度大、弹性模量接近牙本质、化学性质稳定、生物相容性好、可与树脂化学性结合、透明美观等特点。超强纤维与复合树脂结合后，受力时能产生和牙周膜相似的应力中断效应，有利于牙周组织的愈合。其机制是树脂超强纤维复合体受力后，树脂产生的微裂可通过纤维向纤维与基质间的界面扩展，最后产生大量的微裂吸收能量。超强纤维树脂夹板固位良好，操作简单，适用于牙列不齐、基牙不足，无法使用牙弓夹板或粘接正畸托槽的年轻恒牙外伤患者。

2.7全牙列验垫固定术

全牙列（牙合）垫固定属于弹性固定，能够解除咬合创伤，其特点在于不需要与邻牙固定连接，使患牙拥有更好的生理动度，能够防止骨性愈合的发生。同时全牙列骀垫取戴方便、容易保持口腔清洁、美观舒适。但这种固定技术对患者的进食影响较大，并因其易于取戴，对于配合较差、缺乏家长监督的青少年患者不能确保固定效果。全牙列（牙合）垫固定术适用于治疗多数牙牙外伤，如多颗牙的牙震荡和牙松动，或替牙期牙冠长度不一、乳牙松动、恒牙萌出不足的患者。但是当外伤牙全脱位时不宜采用此法，因为取模时可能使再植的患牙再次脱位。

2.8缝线固定技术

缝线固定是通过在患牙的唇舌侧牙龈做褥式缝合，利用越过切端的缝线固定脱位的患牙。该方式属于临时固定，通常维持时间较短，固定时可以配合使用树脂将缝线固定在牙面上。缝线固定适于相邻健康牙不能提供良好固位支持力的乳牙列／混合牙列，或是处理临时的突发事件。

（本文编辑　张玉楠）