上前牙128颗非埋入式愈合即刻种植的临床观察

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【摘要】 目的：观察上前牙非埋入式愈合即刻种植的临床效果。方法：选择2010年6月-2013年12月在笔者所在医院门诊需即刻种植牙患者76例，植入种植体128颗，并对术后3个月、6个月、1年、3年种植体存留率和牙龈的美学随访观察。结果：76例128颗植体均于2013年12月前完成上部结构修复。观查时间最长者3.5年，最短3个月，随访1、3年分别发现3、7例龈缘退缩。种植体累计存留率为100%。结论：上前牙非埋入式愈合即刻种植缩短了治疗时间，减少了手术痛苦，患者满意，具有很好的近期临床效果。

【关键词】 即刻种植； 非埋入式愈合； 上前牙； 存留率

中图分类号 R78 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）19-0027-04

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of upper anterior tooth 128 with non-submerged healed immediate implantation.Method：76 patients needed immediate implantation on outpatient from June 2010 to December 2013 were selected，implanted implant of 128 to them and had follow-up observations of three months，six months，one year，three years to the postoperate implant retention and gum aesthetic.Result：76 cases of 128 implants were completed before December 2013 in the upper structure repair.Observation time most elderly half and three years，the shortest three months.3 cases that occurred the phenomenon of transparent shrink back after one year and 7 cases also occurred after three years.Implants saved at a rate of 100%.Conclusion：Upper anterior teeth of non-submerged healed immediate implantation can short the treatment time，and reduce the surgical pain and has a patient satisfaction，it has a very good recent clinical effect.

【Key words】 Immediate implantation； Non-submerged healing； Upper anterior tooth； Survival rate

传统的种植牙技术已成为临床上修复牙齿缺失非常成熟的技术[1]，它能够再现自然牙齿的美观形态，重建牙齿良好的咀嚼功能。牙齿的缺失，特别是前牙缺失往往会对患者的心理和生理造成极大的创伤，给患者的日常生活、工作和社交活动带来很大的不便。牙齿一旦缺失，牙槽骨的功能刺激会发生改变，牙槽骨的代谢能力下降，导致牙槽脊骨质很快的改建和吸收[2]。拔牙后即刻植入种植体又称即刻种植，与传统的延期种植相比具有减少手术步骤、减轻手术痛苦、缩短治疗周期和降低骨吸收、更好保留拔牙窝周围骨组织的优点，并可以达到与延期种植相同的成功率和美观效果[3-6]。笔者采用即刻种植和非埋入式愈合技术种植上前牙128颗，跟踪观察3个月～3年，收到非常理想的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月-2013年12月在笔者所在科室就诊的76例患者，男51例，女25例，年龄16～62岁；无法保留的上前牙，即刻拔除即刻种植128颗。纳入标准：无法保存的外伤、残根、龋坏、牙周病和畸形、异位牙。排除标准：受植区软、硬组织无急性炎症和较明显缺损，无常规种植手术禁忌者。

1.2 材料与仪器

SUPERLINE系统（DENTIUM公司，韩国）种植体为锥形设计，表面双螺纹结构S.L.A处理，种植体和基台之间为渐细的锥形内六角连接。Bio-Oss（Geistlisch，德国）骨粉，海奥（烟台，中国）口腔修复膜，SUNI（赛特力，法国）种植机，CBCT（ORTHOPHOS XG 3D，西诺德，德国）。

1.3 术前准备

术前常规准备，拍摄上颌数字全景片，必要时拍摄植牙区的CBCT，测量并确定植骨量，选择合适的种植体。

1.4 手术方法

术前常规消毒铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉，种植区域唇侧行梯形切口，翻瓣，如果术前CT检查唇侧骨板完整无缺损也可不必翻瓣，实行微创拔牙，将微创牙挺紧贴于患牙近、远中牙周膜间隙，尽量楔入，逐步切断牙周膜，直到牙根松动脱位，再用牙钳拔除，搔刮去净牙槽窝内肉芽组织，大量生理盐水冲洗。预备洞型先从腭侧开始，逐级备洞，植入合适种植体。要求种植体肩台低于牙槽脊顶2 mm[7-8]，距邻牙2 mm，两颗植体之间控制在3 mm左右。为保证种植体的初期稳定性，应确保种植体根尖处3 mm与骨紧密贴合，采用长种植体有助于增加骨与种植体的接触面积，植入扭矩应达35 Ncm。当种植体与牙槽脊边缘水平间隙大于2 mm时同期植入Bio-Oss骨粉，覆盖生物膜，将膜边缘修整后塞入创口边缘粘骨膜与骨间隙内固定，或同时于膜中央适当位置打孔拧入愈和基台固定，无张力下缝合创口，愈合基台周围可作环基台水平褥式缝和。术后注意口腔卫生，口服抗生素3 d防感染，一周拆线。3～6个月后行常规上部修复。

1.5 种植术成功标准

种植体不存在明显的临床松动，X线检查种植体周围没有明显的骨吸收表现，不发生种植体周围炎。

2 结果

2.1 128颗种植体各随访时间分布及存留情况

76例患者，共植入上前牙128颗植体，术后3个月、6个月、1年、3年复查时无疼痛、肿胀及其他不适主诉，全景片显示种植体周围新骨形成无局限阴影和密度减低区，种植体稳固无松动保留率100%，详见表1。

2.2 种植成功病例随访牙龈美学效果评价

1年随访时，3例唇侧龈缘退缩暴露修复基台穿龈部。3年随访时，又有7例牙龈退缩，其中1例修复体远中龈乳头退缩与邻牙间形成黑三角，详见表2。

3 典型病例

3.1 病例1

患者，男性，42岁，外伤致11冠折合并唇侧牙槽突骨折2周（图1a）。治疗计划：翻瓣即刻种植+GBR非埋入式愈合。治疗过程：翻瓣后示11唇侧骨板缺损，裂隙至根尖处（图1b）。预备种植窝，植入SuperLine FX4014SW种植体（图1c）。安装愈合基台，骨缺损区植入Bio-Oss骨粉，盖海奥生物膜，梯形黏骨膜瓣关闭创口无张力缝合（图1d、图1e和1f）。术后照X线片（图1g），6个月后11黏骨膜愈合良好，完成修复（图1h和图1i）。

3.2 病例2

患者，女性，51岁，外伤致上前牙固定桥脱落，基牙冠折，要求种植修复（图2a）。治疗计划：不翻瓣即刻种植非埋入式愈合。治疗过程：微创拔除11，13，21，22残根（图2b），探查拔牙窝后制备种植窝植入SuperLine植体，11FX4510SW，13FX4512SW，21FX4510SW，22FX4010SW，接入HAB553035L愈合基台，非埋入式愈合（图2c和图2d）。术后6个月复查，种植体骨整合理想（图2e），以全瓷联冠完成修复（图2f）。

4 讨论

微创拔牙是获得即刻种植牙成功的重要因素[9]。本组研究病例中，笔者采用微创拔牙技术拔除患牙或残根，尽量保护牙周的骨组织不受破坏或挤压，防止牙槽骨脊术后的萎缩吸收。大部分患牙用常规钳夹拔除的方法均能非常顺利地拔除，牙槽窝周围组织完整不受破坏，但有些牙根与牙槽骨发生粘连或冠根较短无法直接钳夹拔除时，一定要选用专用的微创拔牙器械，将挺子刃部放置牙齿的近远中位置，不得放置在唇舌侧，操作时动作轻柔不使用暴力，慢慢将牙齿向远中或近中方向挺松后用钳子拔除患牙。微创拔牙挺或刀具有多种独特形态设计能适合不同情况的患牙，薄而锋利刀刃能很顺利的楔入牙周间隙，压缩牙槽骨，切断牙周韧带，解除牙根脱位的阻力，使患牙和缓地从牙槽窝向外脱位。有时新鲜的残根断面在牙槽窝较深的位置，不能直接挺出拔除时，可用高速车针在残根面正中唇舌方向沿牙齿长轴磨出一纵形裂隙，选用合适的薄刃挺子插入其中间裂隙内挺松或挺开分次拔除残根[10]，但要注意的是车针磨除时不要磨触到唇腭侧的骨板，以免造成骨组织的损伤。

微创拔牙前对患牙的牙龈、牙周组织要进行认真检查测量，必要时进行三维CT成像，如果唇腭侧骨板完整，牙龈外形理想，龈乳头完整无牙周病变可以不翻瓣拔牙[11]。但若残根周有牙周病变、缺损、肉芽组织等，则尽量翻瓣拔牙彻底清除牙槽窝内的肉芽坏死组织，充分冲洗后行即刻种植手术。

种植体系统的选择是即刻种植获得足够的机械稳定性和良好愈后及满意美学效果的关键条件之一。本组128颗即刻种植牙，笔者均选择使用了韩国登腾SuperLine骨水平种植体，它没有膨大的颈部，种植时颈部水平低于牙槽骨水平2 mm，保留维持了足够的软组织空间，有效避免了牙龈组织退缩时的美学风险。种植体酷似牙根的锥形设计，双螺纹结构的表面S.L.A.处理，使即刻种植时不但能极好地与牙槽窝形状吻合，避免邻牙根的损伤，也能达到理想的初期稳定性，同时也具有加快种植体骨愈合的速度，提高骨结合率的特殊生物作用，缩短种植修复时间[12]。

种植体的植入方向和植入位置也是即刻种植成功及美学修复的重要条件[13]。自然牙体在上颌骨内的位置一般偏于唇侧，牙体长轴方向唇侧骨板较腭侧骨板薄弱，同时唇侧骨板又多为束状骨易吸收，因此将种植体尽量靠近腭侧种植，在唇侧预留出足够的空间，以保证骨改建后种植体唇侧仍有骨覆盖[14-15]。为保证种植体的初期稳定一定要把植体植入到牙槽窝底下3～5 mm，植体植入的扭矩控制在25～50 Ncm。

即刻种植时的新鲜牙槽窝与种植体之间大多都存有间隙或骨缺损。当唇（颊）侧牙槽脊骨板完整且与种植体间有不足2 mm的间隙时，可直接植入Bio-Oss骨粉不必用加盖生物膜[16]。但当种植体周间隙大于2 mm或骨板有缺损时一定要在充填Bio-Oss骨粉后加盖胶原膜，创造出促进骨组织优势生长的环境，阻止结楴组织和上皮组织细胞进入骨缺损区，让骨细胞优先进入，优势生长。同时也能保护血凝块，减缓组织压力，实现缺损区的修复性再生。文献[17-19]报道，自体骨具有很强骨诱导和骨生成潜力，而异种骨如以牛基质为主要成分的Bio-Oss骨粉除具有很好的骨再生能力，更有较强的骨支架作用，减缓骨吸收。因此笔者在即刻种植植骨时，将备洞过程中收集到的自体骨屑与Bio-Oss混合，再植入骨缺损区来保证新生骨的快速成熟。

牙龈的生物类型与种植体周围软组织的维持、重建、退缩密切相关，会直接影响牙龈形态的美学效果[20-22]。厚牙龈生物型更易于牙周维护，附着重建，减少退缩及炎症，提高种植修复后的美学效果。薄牙龈生物型更容易牙龈退缩影响美学效果，因此薄牙龈生物型患者行上前牙种植修复时，即使唇侧牙槽骨壁完整近远中邻面骨高度未降低也应该使用膜覆盖技术，可以有效地控治唇侧牙槽骨壁的吸收和软组质的踏陷[23-24]，而为患者提供更美的牙龈效果。追踪病例中，共有3例患者唇缘牙龈发生了明显退缩，均为薄牙龈生物型。

本组即刻种植病例全部采用非埋入式愈和技术，只需一次外科手术，减少手术创伤，缩短种植手术和修复时间，受到临床医生和患者的好评，但术后一定要让患者注意口腔卫生，预防口服抗生素，防止种植体周炎症的发作生。通过3个月～3年的追踪随访，近期效果显著，远期效果特别是牙龈美学有待进一步观察。

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（收稿日期：2015-03-08） （编辑：程旭然）