肝硬化合并消化道出血患者的临床影响因素分析

[摘要] 目的 分析肝硬化合并消化道出血患者的危险因素。 方法 收集大连市第六人民医院2014年1月～2015年6月165例肝硬化患者的临床资料。按照是否发生消化道出血分为两组，分析两组患者的基线资料、实验室检查结果、临床指标等资料，并用单因素和多因素Logistic回归分析肝硬化合并消化道出血患者的危险因素。 结果 通过单因素及Logistic回归分析得出合并高血压、血小板计数降低、凝血酶原时间增加、脾脏增大、有腹水、白蛋白<25 g/L、食管胃底静脉曲张是肝硬化合并消化道出血的高危因素。 结论 肝硬化患者应注意合并高血压、血小板计数降低、凝血酶原时间增加、脾脏增大、有腹水、白蛋白<25 g/L、食管胃底静脉曲张等危险因素，通过对以上指标的控制可以预防消化道出血。

[关键词] 肝硬化；消化道出血；多因素分析

[中图分类号] R657.3+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0020-04

Clinical impact factors analysis of patients with hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding

WANG Ru-gang ZHANG Wei LI Xiao-dong

The Seventh Liver Ward，the Sixth People′s Hospital of Dalian City，Dalian 116031，China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of patients with hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding. Methods Clinical data of 165 patients with hepatocirrhosis from January 2014 to July 2015 in the Sixth People′s Hospital of Dalian City were selected.Patients were divided into two groups according to whether the digestive tract hemorrhage or not.The baseline information，laboratory examination results and clinical index of patients in two groups was analyzed respectively.The risk factors of patients with hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding were analyzed by single factor and multi-factor Logistic regression analysis. Results It was founded from single factor and Logistic regression analysis that all of combined with hypertensive，low platelet count，prothrombin time increased，splenomegaly，seroperitoneum，albumin less than 25 g/L and esophageal and esophageal gastric varices was high risk factors of hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding. Conclusion Hepatocirrhosis patients should pay attention to the risk factors of combined with hypertensive，low platelet count，prothrombin time increased，splenomegaly，seroperitoneum，albumin less than 25 g/L and esophageal and esophageal gastric varices Then digestive tract bleeding can be prevented by controlling the above-mentioned indexes.

[Key words] Hepatocirrhosis；Digestive tract bleeding；Multi-factor analysis

消化道出血是肝硬化患者最常见的并发症，根据临床统计，肝硬化门静脉高压症造成食管胃底静脉曲张破裂出血大约占上消化道出血的1/4，是危及生命的上消化道出血最常见的病因，大多数患者处于肝功能失代偿期，出血量大、来势凶猛、同时伴凝血异常、黄疸、腹水，患者病死率较高。有研究报道，肝硬化合并消化道出血的病死率可高达25%～50%，且再次出血的风险可高达70%，病死率达30%[1]，因此分析肝硬化患者消化道出血的危险因素对提高肝硬化患者的生存率是十分必要的。目前国内此方面研究较少，且分析的病因比较有限[2]。本研究通过相关资料的报道以及临床实践，选择13个可能导致肝硬化患者消化道出血的危险因素，通过χ2检验及Logistic多因素回归分析这13个因素，探讨肝硬化消化道出血的高危险因素，为肝硬化的临床治疗及预防消化道出血提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014年1月～2015年6月住院的165例肝硬化患者的临床资料。肝硬化的诊断符合2010年12月中华医学会肝病学会和感染病学会联合修定的《慢性乙型肝炎防治指南》的标准[3]。其中男95例，女70例；<45岁患者55例，≥45岁110例；合并高血压47例，合并冠心病14例，糖尿病40例；慢性乙型肝炎患者91例。

1.2 方法

按照肝硬化患者是否发生消化道出血分为两组。出血组96例，未出血组69例。收集两组患者的资料：性别、年龄、合并症、病因[是否有乙型肝炎病毒（HBV）]、外周白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白酶、白蛋白计数、脾脏增大、肝性脑病、腹腔积液、食管胃底静脉曲张程度等指标。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0统计分析软件处理数据，单因素分析采用χ2检验，将出血作为因变量，单因素资料作为自变量，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化合并消化道出血的单因素分析

两组合并高血压、血小板计数降低、凝血酶原时间增加、白蛋白<25 g/L、脾脏增大、有腹水及食管胃底静脉曲张7个指标差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 肝硬化患者消化道出血的Logistic多因素回归分析

将单因素分析中有统计学意义的因素（合并高血压、血小板计数降低、凝血酶原时间增加、白蛋白<25 g/L、脾脏增大、有腹水、食管胃底静脉曲张）作为自变量，有无出血作为因变量，进行Logistic回归分析显示，以上7种因素仍为肝硬化患者消化道出血的危险因素（表2）。

表2 肝硬化患者消化道出血的Logistic多因素回归分析

3 讨论

肝硬化患者出现消化道出血约50%是因为食管胃底静脉曲张破裂，这种情况起病凶险，病死率相对较高。此类患者的门静脉高压症主要表现为肝内血流动力学的改变[4-5]。Benedeto-Stojanov等[6]报道，在52例肝硬化患者中76.9%有静脉曲张，36.6%为单独曲张，40.3%为交互性静脉曲张；55%有出血，重度者85%出血前有红色征，86.36%的患者有再出血，52.63%发生在7周～12个月（首次后），肝功能分级Child C级者出血率高。相关报道研究表明，肝门静脉压力值是最可靠的评估静脉压力的方法。对于肝硬化患者检测其肝门静脉压力值目前多采用超声多普勒指数采集以及FPP测定，而后者对于肝硬化患者来说风险较大，因为肝硬化患者凝血功能相对较差，FPP测定有出血风险。

在本研究中，肝硬化合并高血压的患者OR值为6.752，高血压患者血流动力学指数相对较正常人高，增加了门静脉压力，可导致门静脉和内脏动静脉扩张，动静脉短路开放，由此导致门静脉压进一步增高[7]，门静脉高压直接影响食管及胃底静脉曲张肝硬化合并高血压患者因为血流动力学的因素，门静脉压力增大，食管胃底静脉曲张出血的风险较无合并症的肝硬化患者高[8]。另外，给予门静脉高压患者非选择性β-受体阻滞剂可降低肝硬化患者的出血风险[9]。血小板计数与凝血酶原时间在本组研究中的OR值分别为3.244、7.869。根据血小板的结构来进行分析，血小板膜外附有由血浆蛋白、凝血因子和与纤维蛋白溶解系统有关的分子组成的血浆层，其主要功能是凝血和止血，修补破损的血管，当肝硬化患者血小板计数降低时，血小板中的凝血因子也相对降低，直接影响凝血酶原时间，且肝硬化患者在门静脉高压情况下受损的血管由于血小板降低不能及时得到修复，加之高压的情况增高了血管破裂的风险，附着于血小板上的凝血因子也随之减少，当血管破裂不能有充足的凝血因子进行凝血时，凝血酶原时间也因凝血因子的减少而时间延长，王乔等[10]通过对比研究肝硬化患者的相关资料，发现凝血酶原时间与出血相关。

腹水以及白蛋白低作为肝硬化出血的危险因素，OR值分别为7.354、6.971。腹水可由门静脉高压导致，门静脉高压时腹腔内脏血管静水压升高，组织液回吸收减少，漏入腹腔，从而形成腹水。此外腹水的形成还与低蛋白血症相关，聂鑫等[11]的研究发现，低白蛋白血症是肝硬化早期腹水产生的关键因素。当腹水产生时腹腔压力增大，曲张的食管及胃底静脉受压，增高出血风险。合成白蛋白的主要器官是肝脏，白蛋白的下降水平与肝病的严重程度呈正相关[12]。白蛋白是否增加肝硬化出血的风险不同研究的结果不同，Lata等[13]认为腹水是再出血的独立危险因素，白蛋白不能证实与再出血有关，Heresbach等[14]提及白蛋白水平与食管胃静脉曲张近期再出血相关。臧立娜等[15]通过Meta分析证实了白蛋白水平与消化道出血相关。同时白蛋白减少可增加腹水的产生。在本研究中白蛋白减少也是肝硬化患者消化道出血的危险因素之一。

脾脏增大、食管胃底静脉曲张与肝硬化患者消化道出血的危险因素有一定的相关性（OR值分别为9.761、14.959）。肝硬化时肝内血液循环被严重破坏，此时的肝脏呈广泛纤维化，肝脏质地变硬，门静脉系统的血液回流受阻，使门静脉压力增高，形成门静脉高压，门静脉在这种高压状态下血管壁变薄，内径增宽，而从解剖学讲，脾静脉直接流入门静脉，当门静脉受阻时也可直接导致脾静脉回流受阻，脾门静脉高压促使脾门静脉内径增宽，在脾门静脉高压的情况下，网状内皮细胞和纤维组织增生，脾脏淤血，淤血蓄积在脾脏中使脾脏充血、肿大，这种情况长期存在也可使脾脏发生增生性肿大。食管静脉曲张是肝硬化患者出血的独立危险因素，可作为肝硬化出血的预测指标[16-17]。本研究中食管胃底静脉曲张的OR值为14.959，相对其他的危险因素OR值更高，食管胃底静脉作为体内血管侧支循环形成的血管之一，其形成是因肝硬化一处血管堵塞或狭窄而建立的侧支循环，并处于一种高压状态，静脉血管较动脉血管更易破裂，所以食管胃底静脉曲张的患者更易出现出血。静脉曲张可作为部分反映门静脉压力的指标，当门静脉压力梯度>10 mmHg时，静脉曲张便可出现，>12 mmHg时就有出血的可能，通常认为再出血的阈值为16 mmHg。

综上所述，高血压、血小板计数降低、凝血酶原时间增加、脾脏增大、有腹水、白蛋白<25 g/L、食管胃底静脉曲张是肝硬化消化道出血的危险因素，对临床预测肝硬化患者出血有重要意义，当出现上述情况时应及时给予预防治疗，控制血压、纠正血小板、凝血酶原时间、抽取腹水降低腹内压、采用内镜治疗预防出血，必要时建立分流或者断流，进一步延长肝硬化患者的生存期，降低肝硬化消化道出血、死亡的风险。

[参考文献]

[1] 蒋晓渠，陈世耀，王慧，等.食管胃静脉曲张破裂出血患者死亡危险因素分析[J].胃肠病学，2011，16（2）：90-93.

[2] Jang SY，Kim GH，Park SY，et al.Clinical outcomes of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for the treatment of gastric variceal hemorrhage in Korean patients with liver cirrhosis：a retrospective multicenter study[J].Clin Mol Hepatol，2012，18（4）：368-374.

[3] 中华医学会肝病学分会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].肝脏，2011，16（1）：2-16.

[4] Vizzutti F，Arena U，Roberto G，et al.Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis[J].Hepatology，2007，45（5）：1290-1297.

[5] Vincenzo LM，Juan GA，Sebastian R，et al.Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v. propranolol in patients with cirrhosis and portal hypertension[J].J Hepatol，2009，51（2）：279-287.

[6] Benedeto-Stojanov D，Nagorni A，Mladenovic B，et al.Risk and causes of gastroesophageal bleeding in patients with liver cirrhosis[J].Vojnosanit Pregl，2007，64（9）：585-589.

[7] Vito DM，Piero LA，Donatella F，et al.Peg-interferon alone or combined with ribavirin in HCV cirrhosis with portalhypertension：a randomized controlled trial[J].J Hepatol，2007， 47（4）：484-491.

[8] 杨建，陈高红.肝硬化食管静脉曲张持续出血判断及再出血的预测[J].中华腹部疾病杂志，2006，6（4）：309-311.

[9] Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis[J]. Therap Adv Gastroenterol，2014，7（5）：206-216.

[10] 王乔，张磊，许建明.肝硬化食管静脉曲张破裂出血急诊药物疗效及早期再出血影响因素分析[J].安微医科大学学报，2009，44（2）：110-113.

[11] 聂鑫，贺勇，杨正兵，等.低白蛋白血症与肝硬化早期腹腔积液的关系研究[J].中国实验诊断学，2013，17（3）：479-483.

[12] 鲍兵，邹晓平.肝硬化食管静脉曲张破裂出血无创性多因素预测的临床价值[J].肝胆外科杂志，2007，15（5）：357-359.

[13] Lata J，Husová L，Juránková J，et al.Factors participating in the development and mortality of variceal bleeding in portal hypertension possible effects of the kidney damage and malnutrition[J].Hepatogastroenterology，2006，53（69）：420-425.

[14] Heresbach D，Bretagne JF，Raoul JL，et al.Prognosis and pmgnostic factors of hemorhage by rupture of varices in cirhotic patients in the era of endoscopic sclerotherapy[J].Gastroenterol Clin Biol，1991，15（11）：838-844.

[15] 臧立娜，孙自勤，李文波，等.食管胃静脉曲张经内镜治疗后再出血危险因素的Meta分析[J].中华肝脏病杂志，2015，23（4）：275-280.

[16] 张咩庆，季峰，徐勤伟，等.肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险因素分析[J].浙江医学，2008，30（11）：1226-1227.

[17] Merli M，Nicolini G，Angeloni S，et al.Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic parients[J].J Hepatol，2003，38（3）：266-272.

（收稿日期：2015-12-11 本文编辑：许俊琴）