低温等离子消融术治疗老年带状疱疹后遗神经痛的效果及安全性

[摘要] 目的 對比神经射频热凝术与低温等离子消融术治疗老年带状疱疹后遗神经痛的临床效果，探讨低温等离子消融背根神经节治疗老年带状疱疹后遗神经痛的效果与安全性。 方法 回顾性分析2014年5月～2017年5月在首都医科大学宣武医院疼痛科接受治疗的40例带状疱疹后遗神经痛老年患者的临床资料，根据治疗方法将患者分为神经射频热凝胸背根神经节术（A组）和低温等离子消融胸背根神经节术（B组）两组，各20例。记录两组患者术前及术后1 d和1、6个月的疼痛视觉模拟评分（VAS），记录术前及术后1个月两组患者生活满意度指数B表（LSI-B）评分，记录两组患者术后并发症发生情况。 结果 与A组比较，术后1 d和1、6个月B组的VAS评分均降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后1个月B组的生活满意度指数评分较高，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后A组出现8例麻木患者，B组无并发症发生。 结论 与神经射频热凝术比较，低温等离子消融术在带状疱疹后遗神经痛患者治疗中，更安全有效，生活满意度更高。

[关键词] 低温等离子消融术；射频热凝术；带状疱疹后遗神经痛

[中图分类号] R752.12 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0096-04

Efficacy and safety of low temperature plasma ablation in treating elderly postherpetic neuralgia

YANG Liqiang1 NI Jiaxiang1 LI Xiaolin1 HE Liangliang1 DOU Zhi1 SUN Dongguang2 PANG Haitao3

1.Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of Pain Management， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150010， China； 3.Department of Anesthesiology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing Tongzhou District， Beijing 101100， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of radiofrequency nerve thermocoagulation and low temperature plasma ablation and to investigate the efficacy and safety of low temperature plasma ablation in treating elderly postherpetic neuralgia. Methods From May 2014 to May 2017， clinical data of 40 elderly patients with postherpetic neuralgia treated in Xuanwu Hospital， Capital Medical University was retrospectively analyzed， they were divided into radiofrequency nerve thermocoagulation （Group A） and low temperature plasma ablation （Group B） according to the treatment method， with 20 cases in each group. The visual analogue scores （VAS） of patients in the two groups were recorded before and 1 d， 1 month and 6 months after surgery； the life satisfaction index B table （LSI-B） scores of patients in the two groups were recorded before and 1 month after surgery； the postoperative complications after surgery of patients in the two groups were recorded. Results Compared with Group A， the VAS score of Group B was significantly lower at 1 d， 1 month and 6 months after surgery， with statistical significance （P < 0.05）， and the life satisfaction scores of Group B were higher at 1 month after surgery， with statistical significance （P < 0.05）. There were no postoperative complications occurred in Group B， but 8 patients with numbness in Group A. Conclusion Compared with radiofrequency nerve thermocoagulation， low temperature plasma ablation is safer and more effective in the treatment of elderly postherpetic neuralgia patients and has higher life satisfaction.

[Key words] Low temperature plasma ablation； Radiofrequency nerve thermocoagulation； Postherpetic neuralgia

带状疱疹后遗神经痛的发病率与年龄呈正相关[1]，老年患者免疫力低下，再次清除病毒、神经修复能力下降，潜伏在背根神经节的疱疹病毒可以引起免疫反应，也相对容易形成带状疱疹后遗神经痛，在带状疱疹患者中，60岁以上患者带状疱疹后遗神经痛的发生率高达20%～30%[2]。前驱疼痛尤其是视觉模拟评分（VAS）>7分的重度患者，带状疱疹后遗神经痛的风险明显增高[3]。带状疱疹后遗神经痛疼痛性质多样，程度剧烈并且持续时间长，是困扰老年患者的顽症之一[4]。传统治疗方法包括口服药物、神经阻滞及硬膜外腔阻滞等，但是起效慢、作用时间短，并不能达到完全镇痛的效果。近几年，低温等离子消融术在治疗椎间盘源性疼痛方面取得了良好的效果[5]，本研究通过将神经射频热凝术与低温等离子消融术进行对比，评估低温等离子消融术治疗带状疱疹后遗神经痛的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2014年5月～2017年5月首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）收治的胸段（T2～T12）带状疱疹后遗神经痛老年患者40例，根据治疗方法将患者分为神经射频热凝胸背根神经节术（A组）和低温等离子消融胸背根神经节术（B组）两组，各20例。纳入标准：①患者年龄≥60周岁；②疼痛时间>3个月；③经药物治疗后，VAS≥4分。排除标准：①急性传染病者；②凝血功能障碍者；③精神障碍不能配合者。两组患者性别、年龄、病程以及病变部位比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），见表1，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

开放患者静脉通道，连续监测血压、呼吸、血氧饱和度以及心电图，采取侧卧位，腹部放置棉垫有利于胸椎处于平直位。术前给予5 μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1170511）入壶以镇痛，流量6 L/min持续面罩吸氧，保持患者清醒可以与术者进行术中交流。

在CT引导下，以疼痛最严重的节段作为中心，扫描上、下各一个节段，选择每一个节段的穿刺以及设定穿刺路径，消毒、铺无菌巾后，1%利多卡因（天津药业集团新郑股份有限公司，批号：100109）局麻穿刺路径，采用18G 8 cm的套管针穿刺，缓慢循序进针，当到达穿刺点之后，患者自述有前胸壁的放射痛。拔出针芯，回抽无气体、血液以及其他液体，置入射频针，射频温度选择50℃左右，2 Hz，45 V，射频时间<60 s；或者置入等离子刀头，选择“消融”模式，调整强度为“2～4”档，顺时针旋转360°，持续时间<60 s。最后拔除射频针或者等离子刀头，术毕按压穿刺点，监测患者生命体征，若平稳则返回病房。

1.3 观察指标和随访时间

①疼痛VAS评分[6]：记录患者术前及术后1 d和1、6个月的VAS评分，0分（无痛）～10分（最难以忍受的疼痛）；②生活满意度评价[7]：采用生活满意度指数B表（LSI-B），记录患者术前及术后1个月的评分，0分（满意度最低）～23分（满意度最高），主要评估患者术后1个月的生活质量改变情况。③并发症发生情况：术后感染、气胸、麻木等的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS评分比较

术前两组VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。与术前比较，术后两组VAS评分均明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后1 d和1、6个月B组的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者手术前后生活满意度指数评分比较

术前两组患者的生活满意度指数评分差异无统计学意义（P > 0.05）。术后1个月，B组的生活质量评分高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者并发症发生情况

两组术后均无气胸、感染、神经损伤等并发症发生。术后1 d A组出现8例麻木情况，可以忍受，无需特殊处理，且麻木症状不断减轻，术后6个月麻木症状基本消失。B组无麻木情况出现。

3 讨论

背根神经节伤害性感受器神经元外周端会将疼痛信号传递至中枢端脊髓背角[8]，之后脊髓背角通过相应的中间神经元进一步将疼痛信息上传至丘脑和大脑，经加工整合后产生痛觉[9]。其次，背根神经节是由脊神经后根在椎间孔处形成的膨大结构，独特的形态在CT下相对易发现识别[10]。最后，背根神經节包含两种类型的神经元胞体，A型主要负责触觉、振动觉及本体感觉的信号传导，B型主要负责疼痛信号的传递，两者的神经元数目比例约为29：71，以B型居多[11]。因此，对背根神经节行消融术可以有效地阻断疼痛信号的传导，且不会对其他感觉产生影响。

低温等离子消融术因其创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点广泛应用于外科多个领域[12]。低温等离子消融术通过1 mm直径双极等离子刀头，将射频消融能量作用在导电介质上，在刀头周围形成能足够打断组织的粒子，从而达到破坏背根神经节，阻断疼痛信号传导的效果[13]。低温等离子刀头产生的温度一般在40～70℃[14]，相对于射频热凝术的温度（70～80℃），该温度很少引发对于触觉神经纤维的损伤[15]，因此术后发生神经痛性麻木并发症的情况较为少见，这点与本研究结果相符。

从微观角度以及阻断痛觉传导各个过程的角度，推测术后患者仍诉疼痛的机制总结如下：①外周与中枢神经元可塑性改变可以引起疼痛持续状态[16]，研究表明脊髓背根神经节和脊髓背角是被认为调节神经病理性疼痛的关键解剖位置[17]。研究证明，刺激已经被麻醉的组织结构，仍会出现痛觉过敏和痛觉超敏现象[18]，说明中枢可塑性改变似乎起着更重要的作用，He等[19]在一项低温等离子消融术治疗腰椎间盘源性疼痛的研究中提出，中枢性神经传导通路的改变可能导致腰椎间盘源性疼痛治疗的复杂性；②丘脑是除嗅觉外其他各种感觉传导的传递站[20]，研究表明带状疱疹后遗神经痛可导致丘脑结构改变以及丘脑皮层节律异常[21]；③Geha等[22]对带状疱疹后遗神经痛进行功能性核磁共振扫描海马回结果提示：触摸痛中海马回血流量显著增加，Geha等[23]推测与慢性疼痛的反复刺激通过海马回处理转变成大脑皮层的永久记忆有关；③Malec-Milewska等[24]行腰交感神经节切除术试验发现术后机械感觉异常和热痛觉过敏均降低。

综上所述，由于射频热凝术的温度相对较高，术后麻木症状多见，但是伴随时间的推移，麻木症状会不断减轻，而CT引导下低温等离子消融胸背根神经节术，不仅可以有效缓解老年带状疱疹后遗神经痛，而且安全性良好，总体效果优于射频热凝术，但长期预后还需要进一步随访观察。

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（收稿日期：2018-06-07 本文編辑：任 念）