电视胸腔镜手术与传统开胸手术治疗气胸的临床研究

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【摘要】目的：探讨电视胸腔镜手术（VATS）与传统开胸手术在治疗自发性气胸上的疗效比较。方法：本研究自2009年5月至2014年3月间随机选取70名经VATS治疗的自发性气胸患者，作为实验组（A组）；选取2005年3月至2009年5月间常规开胸手术治疗的患者70例作为对照组（B组）。通过观察两组患者住院时间、手术时长、术中出血量、术后疼痛等指标并进行分析对比，得出结论。结果：实验组各项指标均优于对照组，效果满意，差异有统计学意义（均<0.001）。结论 VATS治疗自发性气胸疗效确切，相比传统开胸手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优势。

【关键词】自发性气胸；VATS；开胸手术

当今，外科领域已经全面进入微创时代，微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性。不仅是患者的期望，也是众多医学工作者为之努力的前进方向。电视胸腔镜手术（VATS）是胸外科领域的微创技术[1]，目前也已成为胸外科的发展方向。由于胸外科专科特点，胸腔镜技术的发展相较腹腔镜技术的发展还略有滞后，但近几年的发展有逐渐加快的趋势，在一些基层医院也开始开展胸腔镜手术。我院自2009年起开始开展电视胸腔镜手术（VATS）治疗自发性气胸[2]，并将2009年5月至2014年3月间随机选取70名经VATS治疗的自发性气胸患者作为实验对象，对这些患者的住院时间、手术时长、术中出血量、术后疼痛等指标进行总结。与2005年至2009年间随机选取的70名常规开胸手术治疗的自发性气胸患者进行上述指标的对比。结果显示：VATS技术取得了开胸手术同样的临床疗效，而VATS治疗自发性气胸创伤小，疼痛清，恢复快，住院时间短，使患者明显受益，可作为首选治疗方法。现总结报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究随机选自2009年5月至2014年3月间VATS治疗的自发性气胸患者70例作为实验组（A组）：男性45例，女性25例；年龄21-69岁，左侧气胸31例，右侧气胸39例，首次发作33例。选自2005年3月至2009年5月间常规开胸手术治疗的自发性气胸患者共计70例作为对照组（B组）：男性43例，女性27例；年龄17-73岁，左侧气胸27例，右侧气胸43例，首次发作气胸26例。两组患者术前经胸部X线或胸部CT确诊为气胸。一般情况对比无显著差异。

1.2 手术方法 两组患者全部于入院当日在局麻下完成胸腔闭式引流。手术均选用双腔气管插管全身麻醉[3]，健侧卧位，A组患者选用腋中线第8肋间长约1.5cm切口作为观察孔放入镜头，腋后线第7肋间及腋前线第4肋间作长约1cm切口作为操作孔[4]。遇胸腔内粘连者先电凝分离粘连[5]，镜下仔细查找肺泡破裂漏气处，用内镜直线切割吻合器闭合破口，遇肺大泡一并切除，小纱布腔镜下擦拭壁层胸膜至充血状，术后观察孔留置胸腔闭式引流管。B组常规开胸手术患者切口选择经肋间切口进胸，切口长约10-15cm，开胸后探查胸腔，查找肺泡破裂漏气处，根据病变情况选择丝线缝合、结扎或一次性使用闭合器封闭破口，查肺组织无漏气后，以纱布轻擦壁层胸膜至充血状，利于术后胸膜粘连。术后腋中线第8肋间留置胸腔闭式引流管。

1.3 观察指标：住院时间、手术时长、术中出血量、术后疼痛，见表1；术后疼痛指标另见表2；

1.4术后疼痛指标根据视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评定级别：0分无痛；1～2分偶有轻微疼痛；3～4分经常有轻微疼痛；5～6分偶有明显疼痛；7～8分经常有明显疼痛，但可忍受；9～10分疼痛难忍；术后对比两组患者第1至3天VAS疼痛评分情况。如表2.评估的过程采用盲法，由经预先培训的护士完成。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析，结果差异采用两个独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

实验组住院时间、手术时长、术中出血量三项指标明显优于观察组，两组比较P<0.05。术后疼痛指标：实验组平均VAS评分为3.86， 而对照组为6.75，差异有统计学意义（P<0.001）。（见表3）

讨论 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸，最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。在我们日常生活中最常见的，也是最能碰到的就是自发性的气胸，当中最常见的又是两类人：一类是年轻人，原发性气胸，这类人往往是一个先天性肺的发育不良导致的先天性肺大泡，这类人特别是年龄往往是比较年轻的，一般在30岁以内，而且没有很明显的吸烟病史，是先天性肺泡发育不完全。第二类是吸烟或者长期的肺部疾病发生的继发性变化，是继发性气胸，往往有长期的吸烟病史，而且有基础的肺部疾病在，病史一般比较长，继而产生了巨大的肺大泡。无论是这两种原因当中的任何一种，产生的肺大泡一旦出现了破裂，患者马上就会出现气胸的症状。自发性气胸是胸外科常见疾病，突发气体在胸膜腔内蓄积[6]，使肺组织受压萎陷，治疗的目的是促使肺复张，保证肺组织正常的生理功能，治疗的手段包括保守治疗，（胸膜腔穿刺、胸腔闭式引流）及手术治疗。手术治疗目前分传统开胸手术及胸腔镜手术[7]。部分患者通过保守治疗也可收到较好效果，但部分患者因反复发作，或者肺持续漏气就必须选择手术治疗。传统开胸手术创伤较大，恢复相对较慢，术后的并发症也相对较多。VATS在治疗自发性气胸上具有明显的优势：1.创伤小，只有3个小口即可完成手术操作，术后患者恢复快，避免了切口感染的风险；2.手术对肋间神经的刺激、损伤小，能有效减轻手术后肋间神经痛的程度；3.切口小，明显减少手术出血，术后恢复快。4.VATS治疗自发性气胸的手术视野一定程度上比开放手术更广阔，30°镜下胸腔内几无盲区，可完成胸腔内各个位置的探查，对于直视手术无法看到的区域如肺尖及膈肌等处，胸腔镜下均清晰可见，对于肺大泡的检查更不易遗漏，VATS下完全可以进行手术缝合、结扎及肺大泡的切除，与开胸的效果一样，不会明显增加患者的经济负担。不过VATS也存在禁忌证：胸膜腔广泛粘连的患者；患有严重的心肺功能不全的患者，不能耐受单肺通气者。

与其他手术不同，开胸术后由于对肋间神经的损伤、刺激，疼痛尤为剧烈，一直是胸外科的临床课题，几乎伴随着胸外科一起成长。临床上一般止痛治疗方法主要为肌肉、静脉注射或口服镇痛剂，以及目前普遍使用的自控式静脉注射镇痛泵[8]，然而上述种种方法临床上均明显存在着不足或者副作用较大。胸腔镜微创手术的开展明显减轻了患者术后疼痛，这也是疼痛治疗学方面的进步。VATS治疗自发性气胸，对患者创伤明显减小，能有效减轻患者术后疼痛，手术操作简单，容易推广。

无论传统开胸手术还是VATS治疗自发性气胸，均存在着一定的复发率[9]，两种术式对比差异不大，我们认为降低及防止术后复发的关键并不是术式选择，术中仔细检查，勿遗留肺大泡。术中作胸膜固定时应充分摩擦壁层胸膜，不能遗漏任何部位，使术后胸膜腔广泛粘连，可有效降低气胸复发率。胸外科传统开胸手术创伤较大，对术后心肺功能的影响较大，尤其手术后肋间神经痛明显增加患者的术后并发症，尤其对于心肺功能较差的老年患者更甚。胸腔镜技术的使用，是广大胸外科患者的福音，我们相信，胸腔镜技术是胸外科发展的方向，已得到医学界同仁认可，目前正在向基层医院普及，随着技术的提高，胸腔镜手术一定会得到更快、更好的发展。

结论 VATS治疗自发性气胸创伤小、恢复快，术中出血少，可明显缩短住院时间，利于患者康复，值得各级医院推广。

【参考文献】

[1]杜贾军、孟龙等.电视胸腔镜辅助治疗胸部疾病[J].中国内镜杂志，2003，9（4）：85-87

[2]陈乾坤等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸150[J].中国微创外科杂志，2005，5（8）：625-628

[3]林强等.胸腔镜在胸部疾病中的应用（附26报告）[J].上海医学，1997，20（7）：445-450

[4]何建行、杨运有等.电视胸腔镜手术230例.中华外科杂志，1996，34（2）：73

[5]刘桐林、王俊等.胸腔镜手术的临床应用[J].中华外科杂志，1994，32（10）：580

[6]吴阶平、裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京人民卫生出版社.2002.1423-1425

[7]何建行等.肺气肿胸腔镜减容术.中华外科杂志，1998，36（5）：299

[8]舒芬太尼和芬太尼用于开胸术后病人自控静脉镇痛的比较研究.南方医科大学学报，2006，26（2）：240-241

[9]黄孝迈、秦文瀚、孙玉鹗主编.现代胸外科学.北京人民军医出版社，1997.405