不同方法治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床疗效比较

摘要：目的观察采取不同方法治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血（EVB）的临床疗效。方法采用回顾分析法，在我院2010年1月~2013年12月存档资料中选择123例肝硬化EVB患者作为本组研究对象，根据治疗方法的不同对患者进行分组，分为药物组（奥曲肽+普萘洛尔）40例、内镜下曲张静脉套扎术组（EVL）41例及联合组（药物+EVL）42例。观察治疗后每组患者止血率、再出血发生率、不良反应发生率及死亡率。结果联合组的止血率高于其他两组，且差异显著；联合组的再出血发生率及死亡率也明显低于其它两组，各组间差异明显，具有统计学意义（P<0.05），三组不良反应的发生率无显著差异，无统计学意义（P＞0.05）。结论药物联合EVL治疗肝硬化EVB疗效显著，不良反应与单纯药物治疗或EVL相当，是肝硬化EVB安全、有效的治疗方法，可作为首选治疗方案。

关键词：肝硬化；食管静脉曲张；出血；奥曲肽；普萘洛尔；内镜；套扎术

Comparison of Efficacy and Safety of Different Treatments for the Esophageal Variceal Bleeding in Patients with Hepatic Cirrhosis

ZHU Chang-hong,LI Min,WANG Wen-sheng,ZHANG Yan-ping,WANG Qing-xiu,XIAO Feng,ZHU Yong-fang

(Department of Gastroenterology，Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Anqing 246003,Anhui, China)

Abstract：ObjectiveTo compare the efficacy and safety of the different treatments for the esophageal variceal bleeding (EVB) caused by liver cirrhosis. MethodsThe patients who were diagnosed as EVB followed by cirrhosis between January 2010 and december 2012 were observed and divided into 3 groups as pharmacological therapy (octreotide plus propranolol) group, endoscopic variceal ligation (EVL) group and combination therapy (pharmacological therapy plus EVL) group. we compared the 3 groups by the successful hemostatic rate, incidence of rebleeding, and overall mortality after they had been conducted. Results123 cases were eolled in this study and there were 40 cases in pharmacological therapy group, 41 ones in EVL group and 42 ones in combination therapy group. The successful hemostatic rate in the combination therapy group (92.9%，39/42) is obviously higher than pharmacological therapy group (67.5%, 27/40) or EVL group (80.5%, 33/41) (P<0.05), the rebleeding rate of combination therapy group (2.3%, 1/42) is significant lower than pharmacological therapy group (32.5%, 13/40) or EVL group (12.1%, 5/41) (P<0.05), the mortality of the 3 groups is 22.3% (1/4), (7.3%3/41), 15.0% (6/40) respectively (P<0.05). The incidence of adverse effect in combination group is more than other two groups but without statistically significant difference (P>0.05). ConclusionCombination therapy goup (Pharmacological therapy plus EVL) had a better effect and safety for EVB in patients with hepatic cirrhosis compared to pharmacological therapy group or EVL group alone and should be recommended as the first therapeutic choice for it.

Key words：Hepatic cirrhosis; Esophageal varices; Hemorrhage; Octreotide; Propranolol; Endoscopy; Ligation

食管静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化门脉高压症严重并发症之一，其具有发病急骤、出血量多、病情凶险、变化复杂及死亡率高等特点[1]，严重威胁着肝硬化患者的生命质量。临床研究表明，单独一种方法治疗肝硬化EVB疗效有限，为研究发现治疗肝硬化EVB更好的方法，提高治疗的近期与远期疗效，本文回顾性分析研究药物（奥曲肽+普萘洛尔）、内镜下曲张静脉套扎术（EVL）及两者联合治疗肝硬化EVB的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料在我院2010年1月~2013年12月存档患者资料中选择123例肝硬化EVB 患者作为本组研究对象，根据治疗方法的不同对患者进行分组，分为药物组（奥曲肽+普萘洛尔）40例、内镜下曲张静脉套扎术组（EVL）41例及联合组（药物+EVL）42例。患者中男性63例，女性60例；患者年龄23~71岁；其中乙型肝炎肝硬化患者71例，血吸虫性肝硬化35例，酒精性肝硬化患者11例，其他包括自身免疫性及隐源性肝硬化患者6例。本组所有患者均因上消化道出血入院，经内镜检查确诊为肝硬化EVB。各组之间一般资料，如年龄、性别、病因、Child-Pugh分级等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），基础资料具有可比性（表1）。

1.2方法

1.2.1 材料、器械的准备药物采用注射用醋酸奥曲肽（上海第一生化药业有限公司，0.1mg/支）及普萘洛尔片（江苏亚邦爱普深药业有限公司，10mg/片）；内镜选用Olympus XQ260电子胃镜，套扎器选用七环套扎器（美国Boston公司）或10环套扎器（美国COOK公司）。

1.2.2 治疗方法各组患者均常规使用质子泵抑制剂（PPI）静脉滴注治疗。药物组患者给予奥曲肽联合普萘洛尔药物治疗，奥曲肽采用静脉用药，首剂为50μg静脉推注，然后以50μg/h持续微泵静脉注入，在出血停止后及血压平稳时加用普萘洛尔片剂口服，初始剂量为10mg/次，2~3次/d，逐渐加量，直至心率下降25%或不低于55次/min为宜；EVL组采取内镜下曲张静脉套扎术，于贲门上2~3cm处向上螺旋状套扎，根据静脉曲张程度，每次套扎7~10点；联合组在药物（奥曲肽+普萘洛尔）治疗基础上行内镜下曲张静脉套扎术（EVL），药物使用及EVL操作方法如上述。

1.3观察指标本次研究指标采用止血率、再出血发生率、不良反应发生率及死亡率。

1.4统计学处理 应用SPSS13.0统计软件包对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料两组之间比较采用配对t检验，计量资料多组之间比较采用ANOVA分析。检验水准取α=0.05，当P＜0.05时，认为组间差异有统计学意义。

2结果

联合组的止血率为92.9%，明显高于ELV组的80.5%和药物组的67.5%；三组患者的再出血率分别为2.3%）、12.1%、32.5%；三组死亡率分别为2.3%、7.3%、15.0%。联合组的止血率、再出血发生率及死亡率数据明显优于其它两组，结果对比差异显著（P<0.05），具有统计学意义。患者的不良反应主要为心动过缓、乏力、低血压、胸痛、溃疡、吞咽困难等，三组的不良反应发生率相当：药物组15.0%，EVL组14.6%，联合组19.0%，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

EVB是肝硬化门静脉高压症最凶险的并发症。据报道，肝硬化EVB的首次出血1w内死亡率为25%~50%，再出血发生率为50%~80%左右，病死率为30%~70%[2-4]。其主要治疗方法有药物治疗、内镜下治疗、外科手术及介入治疗，由于设备条件、技术、习惯等原因，目前临床应用较为广泛的为药物及内镜下治疗。

药物多采用生长抑素或其类似物奥曲肽，而奥曲肽是一种人工合成的8肽化合物，具有生长抑素类似的作用，且半衰期较长，收缩内脏动脉血管，减少血流量，减少静脉回流，降低门静脉压力和曲张静脉内压力[5]。普萘洛尔又名心得安，是非选择性β受体阻滞剂的一种，可减慢心率致心输出量减少，内脏血流减少，降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力[6]；内镜下治疗肝硬化EVB的方法包括内镜下曲张静脉套扎术（EVL）及硬化剂注射术（EVS）。EVL即在内镜下通过套扎曲张静脉使其闭塞，促进血栓的形成，从而消除曲张静脉。相对于EVS，其优点是不会直接刺伤静脉及组织，套扎的血管在表层，仅累及到粘膜下层，形成的溃疡相对较浅，修复快，并发症较低，操作便捷，术程短，适用范围较广。一项荟萃分析研究表明，相对于内镜下硬化剂注射术（EVS），EVL在治疗EVB的疗效及安全性等方面均较高，故是目前内镜下治疗肝硬化EVB的首选方法[7]。

药物治疗为肝硬化EVB治疗的基础方法，方便、易于患者接受，可降低门静脉压力，减少出血的风险，但对部分患者无效，且不能消除曲张静脉；而EVL对部分药物治疗无效的患者来说是一种安全有效的选择，可消除曲张静脉或减轻静脉曲张的程度，但其不能解决导致静脉曲张的门静脉高压问题。药物与EVL联合治疗肝硬化EVB是否有协同作用一直是学者们争论的焦点。在内镜治疗过程中辅助生长抑素类药物可提高对出血的控制[8]，对治疗后的早期再出血具有显著预防效果。药物联合EVL治疗肝硬化EVB具有协同作用[9,10]。

本次研究结果显示，采取药物联合EVL治疗肝硬化EVB其总有效率92.5%明显高于其他两组患者，而该组患者的再出血率、死亡率均显著低于其它两组患者，但并发症发生率与其他两组差异不大。药物联合EVL治疗肝硬化EVB不仅可提高疗效，而且较单纯药物或EVL治疗不良反应无明显增加，推荐作为肝硬化EVB首选的治疗方案。

参考文献:

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