中医院金黄色葡萄球菌临床分布及耐药性变迁

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[摘要] 目的 了解中医院分离金黄色葡萄球菌的分布及其耐药性变迁，为预防和控制医院感染提供参考。 方法 对2012年1月～2014年12月湖北省中医院住院患者送检的各类标本进行分离培养、细菌鉴定和药敏分析。 结果 3年间金黄色葡萄球菌在阳性菌株中检出逐年增多；痰标本中检出最多；主要分离于脑外科和呼吸内科患者；非限制级、限制级和特殊级抗菌药物耐药率在整体上呈下降趋势。 结论 金黄色葡萄球菌分离率逐年上升，抗菌药物分级管理取得初步成效，应预防抗菌药物的过度使用或不合理使用。

[关键词] 中医院；金黄色葡萄球菌；微生物；抗菌药物；耐药性

[中图分类号] R378.11 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（b）-0173-04

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of Staphylococcus aureus in hospital of traditional Chinese medicine， to provide reference for the prevention and control of hospital infections. Methods From January 2012 to December 2014， various specimens from hospital inpatients of Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were isolated and cultured. Then the bacterial identification and sensitivity analysis were performed. Results In 3 years， Staphylococcus aureus strains detected in positive strains were increasing year by year， which were mostly found in sputum specimens. The main source is department of cerebral surgery and respiratory medicine. Non restricted， restricted and special drug resistance rate showed an overall downward trend. Conclusion Staphylococcus aureus isolated rate is increased year by year， antimicrobial drug classification management system has achieved initial success， we should prevent overuse and ueasonable use of antibiotics.

[Key words] Hospital of traditional Chinese medicine； Staphylococcus aureus； Microorganism； Antimicrobial agent； Drug resistance

目前，在全球范围内感染性疾病是最常见的疾病，同时金黄色葡萄球菌是人类最常见和最重要的致病菌之一，也是目前感染尤其是医院感染中重要的致病菌[1]。据美国疾病控制中心报告，由金黄色葡萄球菌引起的感染占第2位，仅次于大肠埃希菌[2]。近年来，由多重耐药为特征的金黄色葡萄球菌引起的感染已成为临床棘手的难题，这种感染在一些国家如美国、日本等已作为传染病进行管理[3]。金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，空气、水、灰尘以及人和动物的排泄物中都可以找到，因而，食品受其污染的机会很多[4]。约20%人的皮肤和30%人的鼻腔中有金黄色葡萄球菌定植，在适当条件下可导致皮肤和软组织化脓性感染，如疖、痈、脓肿等，还可引起烫伤样皮肤综合征和中毒性休克综合征等全身性感染[5]。医院患者和工作人员的带菌率略高[6]。在医院和社区，耐抗菌药物菌株常见[7]。新生儿和哺乳的母亲好发金黄色葡萄球菌感染，而流感和慢性支气管肺部疾患、白血病、肿瘤、器官移植或其他异物、烧伤、手术切口、糖尿病，以及血管内导管留置的患者，也容易受此菌感染[8-9]。接收肾上腺皮质类固醇、放射治疗和免疫抑制剂或抗肿瘤化疗的患者，感染的危险性也很大[10]。为此，本研究拟对临床分离的金黄色葡萄球菌的分布及其耐药性情况进行分析，旨在为中医院预防和控制医院感染提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2012年1月～2014年12月湖北省中医院（以下简称“我院”）住院患者送检的各类标本，按照《全国临床检验操作规程》（第3版）分离培养出病原菌，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株，共检出金黄色葡萄球菌58株。

1.2 仪器与试剂

麦康凯琼脂平板（批号201201011、201206014、201301009、201306011、201401002、201406009），血琼脂平板（批号201201009、201206008、201301009、201306010、201401005、201406016），购自武汉致远公司；葡萄球菌鉴定药敏分析体外诊断试剂板（批号201201020、201310012），购自合肥恒星公司；细菌鉴定药敏分析仪（型号HX-21），购自合肥恒星公司。

1.3 细菌鉴定及药敏分析

采用合肥恒星公司生产的HX-21细菌鉴定药敏分析仪进行细菌的鉴定和药敏分析；药敏部分采用最低抑菌浓度（MIC）值报告结果，按美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2012年版标准判读结果。

1.4 质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC 25923，菌株购自国家卫计委临床检验中心。

2 结果

2.1 金黄色葡萄球菌检出占比阳性菌株情况

2012～2014年间金黄色葡萄球菌在阳性菌株中检出逐年增多，呈上升趋势。见表1。

2.2 金黄色葡萄球菌检出标本来源

58株金黄色葡萄球菌在痰标本中检出率最高，检出23株占比39.66%，其次检出依次递减的分别为伤口分泌物、脓液及其他类型标本。见表2。

2.3 金黄色葡萄球菌检出临床科室分布

58株金黄色葡萄球菌检出最多的临床科室是脑外科，占37.93%，其次是呼吸内科、骨伤科、泌外科及其他临床科室。见表3。

2.4 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药性

金黄色葡萄球菌对非限制级的耐药率在整体上呈逐年上升趋势，但限制级和特殊级抗菌药物与之相反，其中对青霉素和万古霉素的耐药率始终分别为100.00%和0.00%。见表4。

3 讨论

典型的金黄色葡萄球菌呈球形，直径为0.5～1.5 μm，显微镜下可见其排列成葡萄串样，无芽孢和鞭毛，少数菌株能形成荚模。金黄色葡萄球菌革兰染色阳性。从临床上分离的金黄色葡萄球菌，一般都为致病菌。金黄色葡萄球菌是引起医院感染的主要微生物之一，是化脓性感染最常见的病原菌，外环境及人体上的金黄色葡萄球菌都是医院感染的重要来源，在葡萄球菌及所有革兰阳性菌中占重要地位。该菌可感染人体多个部位，引起局部或全身感染，如人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染、人工关节炎、血管抑制物感染、菌血症、骨髓炎等。金黄色葡萄球菌所引起的感染通常为急性和化脓性，同时扩散至周围组织，或者经由血液循环转移至机体的其他组织器官，导致其他部位感染。

2008～2010年中国细菌耐药监测网数据显示，14所教学医院临床分离金黄色葡萄球菌的数量呈逐年上升趋势[12-14]。目前某些地区临床分离出的金黄色葡萄球菌株50%以上为抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。本研究也表明，金黄色葡萄球菌在阳性菌株中的占比缓慢提高，从2012年的3.26%到2014年的4.83%。多耐药的葡萄球菌能在医院环境中，如塑料病历、夹层桌面和布艺窗帘等表面长久生存，无论温度、湿度和阳光如何变化[11]。当医务人员忽视环境卫生等清洁程序时，会促使该菌的广泛传播感染。

龚亚利等[15]报道显示，该院检出金黄色葡萄球菌最多的标本为痰，占比50.6%；余下依次为脓液、伤口分泌物、血液等。与其类似的是，金黄色葡萄球菌在我院痰标本中检出率也为最高，主要原因在于金黄色葡萄球菌致病性较强，有多种致病物质，常定植于人体表面、呼吸道等部位，而我院作为大型中医院，内科部门收治患者较多，且大部分患者年龄偏高，伴有多种原发性和继发性病症，机体免疫力低下，伴随季节和医院环境等变化，定植于鼻腔等部位的金黄色葡萄球菌易诱发呼吸道及肺部感染。研究表明，鼻腔和皮肤定植的金黄色葡萄球菌可以转移到身体的其他部位，在皮肤破损后易继发感染[16]。与其不同的是，我院伤口分泌物、脓液中的检出率较高，这可能与我院缺乏金黄色葡萄球菌等重要病原菌的去定植措施有关，从而忽视了骨科和外科患者的伤口暴露感染风险。

综合医院不同科室住院患者金黄色葡萄球菌的医院感染率有所不同，应注重高危区域分离病原菌的监测[15]。本区域内的武汉大学中南医院报道表明，该院检出金黄色葡萄球菌的主要科室为ICU、呼吸内科，分别占比22.6%、10.8% [17]。与其稍有不同，我院分布科室依次为脑外科、呼吸内科、骨科、泌外科，占比分别为37.93%、29.31%、17.24%、12.07%，整体分离率偏高。主要原因有以下几点：一是我院拥有ICU的脑外科以及其他外科的硬件和软件条件较为薄弱，相比于西医类医院存有一定差距，易造成医务人员、医疗器械、患者间的交叉感染；二是我院内科尤其是呼吸内科收治患者较多，且常为老年人，伴有严重基础疾病、免疫抑制状态、心肺疾病等，易于继发医院内葡萄球菌感染性肺炎。

抗菌药物治疗时代到来之前，金黄色葡萄球菌的感染常常是致命的。那时就已经证实，该菌对抗菌药物具有很强的适应能力。临床选择抗菌药物的原则一般是结合临床疗效及耐药菌株流行情况，预防耐药菌株产生和经济等因素综合考虑，最后达到控制金黄色葡萄球菌感染的目的。随着抗菌新药不断的涌现，给治疗感染金黄色葡萄球菌相关疾病带来了极大的益处。但是同时因为抗菌药物的广泛应用或不太合理的使用，使得该菌对抗生素的敏感性发生了很大的变化，给临床治疗感染金黄色葡萄球菌带来了极大的困难，影响疾病的预后。到目前为止，金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物如青霉素的耐药性在医院和社区获得性分离菌株中同样严重[18]。2012年初我院实施了抗菌药物分级管理制度，将我院常用抗菌药物依据临床需求划分为非限制级、限制级和特殊级抗菌药物，并制订了严格的使用适应证和制度。同时院感办公室联合医务处、护理部等部门联合督查，以达到减少交叉感染风险的目的。

与本区域的武汉大学人民医院[19]报道类似的是，我院非限制级抗菌药物如环丙沙星、克林霉素等对金黄色葡萄球菌耐药率近年来持续走高，青霉素耐药率一直维持高位；限制级抗菌药物如头孢西丁耐药率有所降低，而特殊级抗菌药物如万古霉素未出现耐药菌株。非限制类抗菌药物的“非限制”滥用，极易诱生耐喹诺酮类抗菌药物的突变菌株。但喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等具有良好的组织渗透性，广泛用于葡萄球菌引起的皮肤组织、呼吸道感染等，特别是新出现的左氧氟沙星对多耐药葡萄球菌抑制作用更强。我院喹诺酮抗菌药物耐药率的持续增高，应引起感染部门的高度重视。早在1952年，β-内酰胺类抗菌药物如青霉素的使用，选择性地造成金黄色葡萄球菌生长，使得该类药物耐药率达到75%[20]。产β-内酰胺类金黄色葡萄球菌的生长进一步促进了青霉素类β-内酰胺类衍生物的商品化发展，如甲氧西林、头孢西丁、头孢菌素等。但是在新的选择压力下，金黄色葡萄球菌会发展多种机制去抵制修饰的β-内酰胺类抗菌药物，导致新的耐药问题，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的出现。从本研究看，β-内酰胺类抗菌药物如青霉素、头孢菌素等耐药情况令人堪忧，需要我院进一步规范非限制性抗菌药物的临床应用。由于我院限制级和特殊级抗菌药物需经由临床专家会诊后才能使用，且耐药率排前3位的抗菌药物会暂时停用，从而令该级别抗菌药物如高等级头孢菌素、万古霉素等的耐药率有下降的趋势。其中，万古霉素属于糖肽类抗生素，对革兰阳性球菌有强大的抗菌作用，对金黄色葡萄球菌有独特的疗效，在1996年之前未发现有对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌出现，直到1996年5月Hiramatsu在日本终于分离出世界上首例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌[21]，现在耐万古霉素的问题已逐渐受到临床医疗界的重视。表4中显示我院暂未出现万古霉素耐药性恶化情况，医院实施抗菌药物分级管理制度后，取得了一定的效果，但医院管理部门并不能由此放松警惕，反而应进一步加强金黄色葡萄球菌感染的预防与控制工作。

金黄色葡萄球菌的传播可以由很多的因素导致，控制其传播最重要的手段包括两个：一个是采取有效措施预防感染，另一手段为临床合理规范地使用抗菌药物[22]。故医院在加强对医务人员手卫生及无菌操作意识的提高的前提下，应规范合理地使用抗菌药物。众所周知，抗菌药物的过度使用或不合理使用是产生金黄色葡萄球菌定植或感染的重要因素，导致MRSA感染难以治疗的主要原因是多药耐药性[23-25]。抗菌药物使用可导致正常菌群减少，使得耐药菌株生长繁殖。因此，应关注重点科室、重点人群、重点标本。同时，合理使用抗菌药物，治疗诊断明确的感染而非定植或污染，避免长期、长期预防性和广谱抗菌药物使用，经验性用药应根据细菌培养和药敏使用及时调整。临床医生应注重感染性疾病的实验室检测，结合药敏结果合理地选择应用抗菌药物，以达到快速且有效地控制病情、减少金黄色葡萄球菌耐药菌株产生的目的。

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（收稿日期：2016-06-03 本文编辑：张瑜杰）