关节镜手术治疗踝关节骨折后创伤性关节炎的临床研究

【摘要】 目的 探讨关节镜在治疗踝关节骨折后创伤性关节炎患者中的应用价值，及其患者的近期疗效。方法 对2010年1月至2012年12月我院骨科确诊且保守治疗无效的33例创伤性踝关节炎患者在关节镜直视下进行手术治疗。记录术前和术后疗效，分析对比。结果 术中踝关节镜下见慢性滑膜炎性增生33例（100.0%），胫骨下端前缘骨赘14例（42.42%），距骨颈部骨赘6例（18.18%），距骨关节软骨损伤24例（72.72%），胫骨关节软骨损伤12例（36.36%），游离体6例（18.18%）。术后48h5例有关节疼痛、轻度肿胀，1周后好转，余无明显关节疼痛。随访12-30个月，平均20.3个月。根据Baird等踝关节评分系统评定疗效，优10例，良17例，可6例，优良率81.82%。结论 踝关节镜下清理加外源性透明质酸钠关节腔内注射是治疗创伤性踝关节炎的一种微创又有效的治疗方法。

【关键词】 关节镜；手术治疗；踝关节骨折；创伤性关节炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.153

文章编号：1004-7484（2014）-04-1937-01

创伤性踝关节炎是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。以青壮年多见，多发生于创伤后。传统的治疗方法，如口服消炎止痛药物、关节内封闭等，疗效均不理想。我院2010年1月至2012年12月运用踝关节镜手术治疗33例踝关节创伤性关节炎，术后辅以关节内注射透明质酸钠和功能锻炼，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例，男23例，女10例；年龄18-63岁，平均45.6岁。病变部位：左踝14例，右踝19例，均为单侧。骨折至手术时间11-18个月，平均12.7个月。33例均有明确踝关节外伤史，其中外踝骨折6例，内踝骨折5例，双踝骨折9例，双踝骨折伴下胫腓关节分离4例，3踝骨折4例，polin骨折5例。受伤后手术治疗24例，保守治疗9例。本次术前所有患者均有踝关节疼痛、肿胀，并具有反复发作和活动后加重的特点。X线检查示关节边缘有轻度反应性变化15例，有严重反应性变化伴骨赘增生9例，其中并发关节游离体3例。33例行MRI检查，23例见软骨损伤、骨软骨损伤和软组织撞击征。本组均经半年以上保守治疗，症状未明显缓解。术前33例皆按Baird等踝关节评分系统评定功能均为差。

1.2 治疗方法

1.2.1 关节镜下清理术 硬膜外麻醉。患者仰卧位，用绳结扣于踝关节下方，足踩持续牵引。从踝关节前内侧和前外侧入路，镜检后分别用关节镜刨削器对踝关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面、软骨损伤引起的关节面磨损和剥脱软骨进行刨削，直至关节面软骨大致平整，有骨赘形成者改用磨钻将骨赘清除，再用射频汽化仪对软骨面进行裂隙修整、固缩、残留病变滑膜切除并彻底止血。对于假性半月板形成的患者镜下用电极棒进行切割、汽化。关节内游离体的患者常规镜下行游离体取出。术后生理盐水冲洗关节腔，排尽关节腔积液，皮内缝合伤口，术后棉垫加压包扎24h，麻醉清醒后即开始行踝关节功能锻炼，早期间断性主、被动活动，不负重。1周后拆线。对肿胀、积液反应不严重者可逐渐加大活动频率，术后3周始逐渐负重功能锻炼。

1.2.2 踝关节腔内注射透明质酸钠 术后肿胀、积液消退后进行透明质酸钠注射。踝关节常规消毒后，选前内侧或前外侧关节间隙作穿刺点，证实在关节腔内，注入2ml透明质酸钠，拔针后3min轻缓活动关节，每周注射1次，连续注射5次。

2 结 果

术中踝关节镜下见慢性滑膜炎性增生33例（100.0%），胫骨下端前缘骨赘14例（42.42%），距骨颈部骨赘6例（18.18%），距骨关节软骨损伤24例（72.72%），胫骨关节软骨损伤12例（36.36%），游离体6例（18.18%）。术后48h5例有关节疼痛、轻度肿胀，1周后好转，余无明显关节疼痛。随访12-30个月，平均20.3个月。根据Baird等踝关节评分系统评定疗效[1]，优10例，良17例，可6例，优良率81.82%。

3 讨 论

关节镜下清理术是指通过关节镜行软骨修整，游离体、骨赘摘除，滑膜刨削等手术，清除关节内病变，使关节疼痛减轻，功能改善。其治疗机制是不但清除软骨、坏死组织碎屑、炎症介质，同时调整了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质，改善了关节的内环境，使滑膜炎迅速消退、正常的滑液分泌得以恢復[2-3]。由于创伤、代谢及遗传等诸多因素影响，软骨发生磨损或软骨细胞出现代谢异常，疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜及关节周围肌腱、韧带和肌肉[4]。滑膜可以肥厚、充血和增生，踝关节前方间隙的脂肪垫也有肥厚、炎症及纤维变。可造成踝关节前方的压痛并影响踝关节背伸活动范围。胫骨下端前缘与距骨颈的骨质增生均位于关节囊内，如骨组织或骨软骨组织发生骨折时可出现关节内游离体。关节软骨发生退行性变化，失去光泽，表面粗糙不平，侵蚀破坏，关节软骨边缘部常有滑膜血管翳侵入[5]。

利用踝关节镜能全面地观察和探查关节面，能在术中进行韧带结构动态应力检查并便于进行手术操作。并可帮助确认关节面骨折是否可解剖复位并处理关节内损伤及游离体。关节镜辅助踝关节骨折治疗还能有效避免关节内粘连、束带及滑膜皱襞形成、游离体致关节绞索、滑膜炎、软组织撞击等情况发生，进一步改善踝关节骨折术后治疗效果。但如果入口位置不当可损伤神经血管，难以在距骨的中央和后部进行器械操作，加之关节镜和操作器械较为昂贵，限制了镜下手术的广泛开展。目前其主要手术适应证包括：①关节内软骨损伤；②类风湿性关节炎；③各种急慢性滑膜炎；④关节游离体与关节内异物；⑤骨关节炎与创伤性关节炎，骨赘形成；⑥诊断不明的踝关节慢性肿痛。⑦距后三角骨损伤[6]。踝关节镜检查的绝对禁忌证：局部软组织化脓性感染或全身性多系统感染和脓毒血症伴有化脓性踝关节炎、严重退变性关节病和关节僵直；相对禁忌证：退变性关节僵硬、严重水肿、血管神经异常、皮肤情况差、血运不良、足趾潜在性低度感染等。

综上，关节镜下清理加外源性透明质酸钠关节腔内注射，既清除了引起症状的病变组织，又补充了软骨的营养，是治疗创伤性踝关节炎的一种微创又有效的理想方法。

参考文献

[1] Baird RA，Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with as sociated disruption of the deltoid ligament.Treatment withou trepair of the deltoid ligament.J Bone Joint Surg，1987，60：1346.

[2] 聂喜增，马湘毅，李锋，等.关节镜下射频治疗慢性创伤性踝关节炎的临床研究.河北医药，2007，29：945-946.

[3] 陆庄樵，谭乾，宋立坚，等.关节镜冲洗液治疗膝关节骨关节炎（附83例报告）.中华骨科杂志，1990，10：281-283.

[4] 施桂英主编.关节炎概要.第1版.北京：中国医药科技出版社，2000：327-340.

[5] 王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1118.

[6] 胡跃林，敖英芳，田得祥，等.关节镜在踝关节运动损伤中的作用.中国微创外科杂志，2003，3（1）：44-47.