下肢人工血管动静脉内瘘围手术期护理

摘要：总结 11例下肢人工血管动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）围手术期的护理经验。护理要点包括：术前评估和心理护理，术后给予体位护理、疼痛护理、观察患者病情变化、术区护理、出院指导等措施。11例患者术肢未出现严重疼痛、肿胀、感染等并发症，围手术期舒适度高。

关键词：下肢；人工血管动静脉内瘘；围手术期护理

Abstract：To summarize 11 cases of artificial blood vessels of lower extremity arteriovenous fistula（arteriovenous，graft，AVG）.The nursing experience of perioperative nursing points included preoperative assessment and psychological nursing，nursing，postoperative pain nursing，observation of patients condition changes，postoperative nursing，discharge guidance and other measures.11 patients without severe limb pain，swelling，infection and other complications，perioperative high degree of comfort.

Key words：Lower extremity；Arteriovenous fistula；Perioperative nursing

隨着人口老龄化的加速和糖尿病、高血压的高发，慢性肾功能衰竭患者日益增加，其中一部分患者肾功能逐渐恶化会进展至尿毒症。75%的尿毒症患者选择血液透析作为肾脏替代疗法。自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是维持性血液透析患者的首选透析通路。但对于上肢血管条件不佳、存在中心静脉狭窄或闭塞的患者，建立下肢AVG为患者提供了一种选择[1]。我院血管外科在2014年7月～2015年12月为无法建立上肢内瘘的尿毒症患者下肢AVG 11例，经术前、术后针对性的护理，取得了较好的效果，现将护理过程总结如下。

1 临床资料

本组共11例，男4例，女7例，年龄30～73岁，平均年龄（54.6±15.2）岁，透析时间在2个月～6年，原发病包括慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎等。患者术前常规完善下肢血管彩超检查，评估拟做吻合血管的直径、血液流速及通畅情况；完善踝肱指数检查了解下肢血供情况，踝肱指数结果均在正常值范围（≥0.9）。

2 手术方法及结果

11例患者血管吻合方式包括股浅动脉-大隐静脉7例，股浅动脉-股浅静脉3例，股深动脉-大隐静脉1例。解剖分离动静脉后，于术侧下肢大腿正中纵行作一长约4 cm皮肤切口，用隧道器沿术前标记线在大腿作一U形皮下隧道并将人工血管穿入，全身肝素化后，修剪人工血管7mm端与静脉作端侧吻合，4 mm端与动脉作端侧吻合，沿皮下隧道处放置负压引流管两根并连接引流瓶，缝合皮肤切口结束手术。手术操作均一次成功，术后平均住院恢复时间为8.5 d。术后术肢无严重下肢肿胀、疼痛和感染，患者舒适度高。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1术前评估 11例患者，9例患者合并高血压，5例患者合并糖尿病，9例患者合并肾性贫血。为将患者的身体状况调整到最佳状态，降低围手术期的风险。术前安排患者规律透析，合理使用降压药物和重组人促红细胞生成素，必要时给予输血。通过上述措施，纠正高钾血症、代谢性酸中毒，将血压控制在160/100 mmHg以内，空腹血糖控制在10 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在12 mmol/L以下，血红蛋白70 g/L以上。

3.1.2心理护理 建立下肢AVG的患者多曾建立过自体内瘘或行中心静脉置管，对透析通路失功能焦虑，对预后悲观，而且AVG目前在我国透析通路中仅占2%，下肢AVG应用更少，本组患者对体内放置人工血管存在顾虑，担心影响下肢活动。对此，正视患者的情绪反应，鼓励患者表达自己的焦虑，感受或疑问，给予解释和疏导。同时通过图例讲解手术的过程和成功的例子，消除患者的紧张情绪，增强对手术的自信，取得患者的配合[2]。经上述干预，患者均能理解并接受手术，积极配合治疗。

3.2术中护理 ①保证手术环境的清洁、无菌，并控制室内温度在22～25 ℃，避免因室温过低引起血管收缩。②术中严格按照无菌技术原则进行规范操作 ，密切监测患者血压、脉搏 、呼吸 、神志等生命征变化 ，尤其应注意血压的变化， 预防及纠正术中可能发生的血压过低或者血压过高 。

3.3术后护理

3.3.1体位护理 本组11例患者术后均发生不同程度的肿胀，主要是因为建立皮下隧道时的组织创伤和AVG建立后静脉血管床压力升高所致[3]。术后抬高术肢30°～45°，促进术肢的静脉回流，缓解术肢肿胀。同时督促患者按时口服爱脉朗等缓解肢体肿胀的药物。

3.3.2负压引流的护理 引流瓶可以及时引流出隧道内的渗血，减少感染和肢体肿胀。分别标记动静脉两侧的引流管，以易于辨别。每日准确观察并记录引流量、性质和颜色，为治疗和拔管提供可靠的依据。在患者更换体位和下床活动时，保证患者的引流瓶固定好，防止意外脱出。本组患者引流瓶均在连续24 h引流量小于20 ml后予以拔除，未发生脱落。

3.3.3内瘘监测 术后早中晚3次/d使用听诊器听诊内瘘，听诊到吹风样杂音表示内瘘通畅，动脉侧声音比静脉侧高。指导患者自己学会听诊内瘘以利于外院自我检测[4]。

3.3.4严密观察病情变化 AVG建立后，部分动脉血直接从动脉流入静脉，可能造成术侧自体的缺血。密切观察下肢伤口渗血、渗液情况，每日听诊有无血管杂音，触摸有无震颤。女性患者不要穿高跟鞋和紧身裤。术肢避免承受重物，避免睡觉时压迫伤口。严密观察患者术侧肢体皮肤颜色、足背动脉搏动和皮温，及时处理可能发生的下肢缺血。本组患者均未发生术侧肢体远端缺血。

3.3.5疼痛护理 术后及时评估患者疼痛程度及性质。下肢AVG的建立在局麻下进行，术中建立皮下隧道时组织创伤较大，术后患者均会发生不同程度疼痛，尤其是术后24 h内，及时关注患者的主诉，采用数字评分法评估患者疼痛。11例患者中均出现中度疼痛，在手术后3 d内给予口服塞来西布200mg bid后，均诉疼痛能忍受，不影响休息。

3.3.6术区护理 下肢AVG的手术切口靠近腹股沟，AVG感染是一个严重的并发症[5]。保持术侧肢体卫生及敷料的清洁干燥，发现渗液及时更换敷料，防止感染发生。瘘口避免采用环形包扎和包扎过紧。本围术期除了预防性使用抗生素外，随时注意观察手术区域是否存在红肿、皮温升高等情况。因医护人员需经常观察患者手术区域情况、换药及听诊内瘘杂音，指导患者穿宽松的裤子（女性患者可以穿裙子），较容易的暴露手术区域，减少患者频繁翻身造成的痛苦。组11例患者均未发生术区感染情况。

3.3.7功能锻炼 为避免下肢深静脉血栓形成，术后当日患者即可在床上适当做踝关节背伸运动，定时按摩下肢，24 h后可适当下床活动，如稍微站立几分钟[6]。为外出患者配备拐杖或者轮椅，减少术侧肢体的承重。本组患者均在术后第2d下床活动，逐渐增加活动量。下床活动后，卧床休息时，仍抬高患肢，促进血液回流。

3.3.8出院指导 出院指导内容包括：①嘱患者注意休息，4 w内避免剧烈运动； ②继续规律口服消肿药物；③每隔1 d换药1次，术后14 d拆线；④每日使用听诊器自己听诊内瘘，并触摸血管搏动是否有力伴震颤，如果发现杂音降低或消失及时就医；⑤待下肢肿胀完全消失后开始使用内瘘，一般人造血管移植 3～4 w，与周围组织愈合后开始使用。开瘘应请擅长AVG穿刺的护士进行。透析24 h后，可湿热敷穿刺点周围皮肤，喜疗妥软膏局部涂抹穿刺部位皮肤，以促进血肿硬结的吸收和预防皮肤感染。因下肢较上肢压力大，患者下机后不可立即站立，以免造成出血或皮下血肿。压迫20 min后，取下棉卷，观察有无出血并保持内瘘通畅。嘱患者不可重压穿刺部位，以免穿刺点不愈合或内瘘闭塞；⑥1年内每3个月门诊随访1次，1年以后每2个月门诊随访1次。一旦出现下肢人造血管内瘘处有异常表现，立即来医院就诊。

参考文献：

[1]朱恩帅，刘杨东.下肢人工血管动静脉内瘘在血液透析的临床应用现状[J].中国血液净化，2015，14（5）：304-306.

[2]何志晶，汤盛饮.手术前焦虑与心理护理[J].中华护理杂志，1996（7）：421-423.

[3]胡良柱，傅麒宁，刘杨东.人工血管动静脉内瘘术后肢体肿胀的原因及防治[J].临床肾脏病杂志，2015，15（2）：122-124.

[4]马翠琴，郝瑞红.移植大隐静脉行动静脉内瘘术的护理[J].护理研究，2007，21（12）：3252-3253.

[5]Trainor D，Borthwick E，Ferguson A.Perioperative Management of the Hemodialysis Patient[C].Seminars in Dialysis.Blackwell Publishing Ltd， 2011：314-326.

[6]周雅濤.63例人工血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症的围手术期护理[J].中华护理杂志，2007，42（7）：623-624.

编辑/安桦