PICCO对重症感染患者心脏功能监测作用及其对预后预测性研究

打开文本图片集

【摘要】 目的：研究脉搏指示持续心排血量（PICCO）对重症感染患者心脏功能监测作用及其对预后预测性，旨在为临床重症感染患者的病情评估和监测提供可靠指标。方法：收集ICU病房共46例重症感染患者临床资料，根据患者预后分出存活组（n=28）和死亡组（n=18）。比较两组患者PICCO心功能指标、急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分及传统指标水平，分析心功能指标与APACHEⅡ评分和传统指标的相关性。进一步分析PICCO心功能指标、APACHEⅡ评分及感染指标对预后的预测价值。结果：存活组患者的心排指数（CI）水平高于死亡组（P<0.05），全心舒张末期容积指数（GEDI）、心功能指数（CFI）和体循环阻力指数（SVRI）水平均低于死亡组（P<0.05）。存活组患者APACHEⅡ评分明显低于死亡组，差异有统计学意义（P<0.05）。存活组血小板计数（PLT）水平高于死亡组，降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）水平均低于死亡组，差异均有统计学意义（P<0.05）。APACHEⅡ评分和GEDI、CFI均呈正相关（P<0.05），APACHEⅡ评分和CI呈负相关（P<0.05），PLT和CI呈正相关（P<0.05），PLT和GEDI、SVRI、CFI均呈负相关（P<0.05），CRP和SVRI、CFI均呈正相关（P<0.05），PCT和GEDI、CFI均呈正相關（P<0.05）。GEDI、CI、APACHEⅡ评分、PCT水平对患者预后评估均有价值（P<0.05），GEDI、CI、APACHEⅡ评分和PCT对重症感染预后预测性较高，敏感性和特异性分别为92%、93%、90%、86%和86%、85%、85%、72%。结论：PICCO可有效监测重症感染患者心脏功能状态，且对治疗具有指导意义，并在一定程度上对患者的预后具有预测价值。

【关键词】 重症感染; PICCO; 心脏功能; 监测; 预后; 预测性

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of pulse-directed continuous cardiac output（PICCO）on cardiac function monitoring and predictive prognosis in patients with severe infection，and to provide reliable indicators for the assessment and monitoring of patients with severe acute infection.Method：A total of 46 patients with severe infections in the ICU ward were eolled.The survival group（n=28）and the death group（n=18）were divided according to the prognosis.The PICCO cardiac function index，acute physiology and chronic health Ⅱ（APACHE Ⅱ）score and traditional index level were compared between the two groups，and the correlation between cardiac function index and APACHE Ⅱ score and traditional index was analyzed.The prognostic value of PICCO cardiac function index，APACHE Ⅱ score and infection index was further analyzed.Result：The cardiac index（CI）level of the survival group was higher than that of the death group（P<0.05）.The global end-diastolic volume index（GEDI），cardiac function index（CFI）and systemic resistance index（SVRI）were lower than those of death group（P<0.05）.The APACHE Ⅱ score of the survival group was significantly lower than that of the death group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The platelet count（PLT）level of the survival group was higher than that of the death group，and the procalcitonin（PCT）and C-reactive protein（CRP）levels were lower than those in death group，the differences were statistically significant（P<0.05）.APACHE Ⅱ score and GEDI，CFI were positively correlated（P<0.05），APACHE Ⅱ score and CI were negatively correlated（P<0.05），PLT and CI were positively correlated（P<0.05），PLT and GEDI，SVRI，CFI were negatively correlated（P<0.05），CRP and SVRI，CFI were positively correlated（P<0.05），PCT and GEDI，CFI were positively correlated（P<0.05）.GEDI，CI，APACHE Ⅱ score and PCT level were both valuable in the prognosis assessment of patients（P<0.05），GEDI，CI，APACHE Ⅱ score and PCT were highly predictive of prognosis for severe infection，with sensitivity and specificity being 92%，93%，90%，86%，85%，85%，72%，respectively.Conclusion：PICCO can effectively monitor the cardiac function status of patients with severe infection，and it has guiding significance for treatment，and it has predictive value to the prognosis of patients to some extent.

【Key words】 Severe infection; PICCO; Cardiac function; Monitoring; Prognostic; Predictability

First-author’s address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.015

重症感染是一种严重的临床综合征，可进一步发展为脓毒性休克、多器官功能衰竭。病死率高，患者的主要临床特点为组织灌注不足[1-2]。而心功能障碍又是其常见的并发症之一和死亡危险因素[3]。脉搏指示持续心排血量（pulse indication continuous cardiac output，PICCO）是一项较新的微创血流动力学监测技术，可以准确测定CI、GEDI、SVRI、CFI等反映心脏前后负荷及心肌收缩力指标[4]。因此对重症感染患者实施PICCO监测可准确了解患者心脏功能状态，避免患者产生组织水肿、心脏负荷过重等现象[5-6]。本研究采用PICCO技术监测重症感染患者的心脏功能，并对比分析与APAPCHEⅡ评分、传统指标的相关性和差异，进一步探讨PICCO指标对预后预测的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年1月-2018年8月ICU病房收治的46例严重感染患者进行研究。纳入标准：符合2014年版《中国严重脓毒症、脓毒性休克治疗指南》中的重症感染诊断标准[7];排除标准：合并精神疾病者;认知功能障碍者;凝血功能障碍者;依从性较差者;晚期肿瘤患者。所有患者知情并同意本研究，且本院医学伦理委员会批准该研究。年龄23～96岁。感染主要来源为肺部，其他为腹腔、泌尿道。根据患者预后分为存活组（n=28）和死亡组（n=18）。

1.2 方法 所有患者均进行锁骨下或颈内静脉穿刺置管术和股动脉穿刺PICCO导管（PV2014L16德国Pulsion公司）置管术，术后连接PICOO监护仪测压系统（PC8500-PICCO2监测仪），根据操作规程，使用冰冻生理盐水进行经肺热稀释测定相关指标，连续测3次，取平均值。同时采集患者外周肘静脉血，送本院检验科检测PLT、PCT、CRP等。连续7 d记录患者每天早上各指标的数据。所有入选病例均进行抗感染、液体复苏、脏器功能保护、维持内环境稳定等规范化治疗。统计7 d的指标数据及治疗后的转归。

1.3 观察指标 （1）PICCO监测的心功能指标：监测患者7 d的心排指数（CI）、全心舒张末期容积指数（GEDI）、心功能指数（CFI）、体循环阻力指数（SVRI）等心功能指标，并对比两组患者各指标的平均值。（2）传统指标：血小板计数（PLT）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。（3）急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分：所有患者分别于入院后第1、3、7天进行APACHEⅡ评分，并对比两组患者这3 d的平均值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，采用Spearman等级相关分析参数间的相关性，采用ROC曲线分析PICCO心功能指标对预后预测的敏感性和特异性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 存活组28例患者，男22例，女6例;平均年龄（61.29±8.15）岁;死亡组18例患者，男16例，女4例;平均年龄（61.90±8.01）岁。两组患者的一般基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者PICCO心功能指标比较 存活组患者的CI水平高于死亡组，GEDI、CFI和SVRI水平均低于死亡组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者APACHEⅡ评分及传统指标比较 存活组患者APACHEⅡ评分明显低于死亡组，差异均有统计学意义（P<0.05）;存活组PLT水平高于死亡组，PCT和CRP水平均低于死亡组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 PICCO心功能指标与APACHEⅡ评分、感染指标相关性分析 APACHEⅡ评分和GEDI、CFI均呈正相关（P<0.05），APACHEⅡ评分和CI呈负相关（P<0.05），PLT和CI呈正相关（P<0.05），PLT和GEDI、SVRI、CFI均呈负相关（P<0.05），CRP和SVRI、CFI均呈正相关（P<0.05），PCT和GECI、CFI均呈正相关（P<0.05），見表3。

2.5 PICCO心功能指标与APACHEⅡ评分、传统指标对预后预测的比较 将PICCO心功能指标CI、GEDI、CFI、SVRI以及APACHEⅡ评分和感染指标CRP、PCT 7 d的平均值进行ROC曲线分析，结果显示，各指标值对患者预后评估均有价值（P<0.05）。其中CI、GEDI、CFI、SVRI、APACHEⅡ评分、CRP、PCT的ROC曲下面积分别为0.867、0.853、0.610、0.523、0.780、0.520、0.707，截割界点分别为2.19 L/（min·m2）、1 000 mL/m2、3.0 L/min、1 100 dyn·s·cm-5·m2、20分、90 mg/L、10 ng/mL，敏感性和特异性分别为93%、92%、75%、62%、90%、72%、86%和85%、86%、64%、60%、85%、52%、72%。CI、GEDI、APACHEⅡ评分和PCT对重症感染预后预测性较高。见图1。

3 讨论

重症感染患者的病情危重，情况复杂，严重时可导致心功能不全。因此对临床指标的实时监测对控制病情及改善预后意义重大[8]。目前临床上对重症感染病情严重程度及预后评估的常规指标有APACHEⅡ评分、PCT、CPR等，均有一定意义[9]。但这些常规指标并不能监测患者的心脏功能，无法为治疗提供正确指导。临床实践显示，PICCO监测具有创伤小、方便快捷、监测指标多等优点，被广泛应用于ICU重症感染患者，其可监测多项反应心脏功能和血流动力学状态指标[10]。本研究结果显示，存活组的CI、PLT水平均高于死亡组（P<0.05），GEDI、CFI、SVRI和PCT、CRP水平均低于死亡组（P<0.05）。存活组APACHEⅡ评分也明显低于死亡组，提示存活组的心功能指标水平及传统指标均优于死亡组。本研究发现，两组患者在入院第1天通过PICCO指标监测均存在心脏功能障碍的表现，但存活组随着治疗进程参数不断改善，而死亡组不断恶化。分析原因，考虑除了与死亡组高龄、心脏功能障碍严重有一定关系外，还与PICOO监测心脏功能并及时干预治疗有关。说明PICCO相比常规指标，能准确、及时、动态的反映心脏舒缩功能变化，有助于医师及时准确评估病情，及时调整治疗方案，提高临床疗效[11-12]。本研究还发现，心功能指标与传统指标之间具有较好的相关性，当APACHEⅡ评分升高，GDEI、CFI相应升高，CI越低，患者心功能越差，患者预后不良;PCT、CRP也与心功能指标的变化呈一致性，也就是说，当PCT、CRP越高，GDEI、CFI、SVRI也越高，患者死亡率增加。符合临床实际监测结果和文献[13-14]报道。本文利用ROC曲线进一步研究PICCO心功能指标与APACHEⅡ、PCT之间对预后预测的价值，结果发现三者在对预后判断方面均有一定的作用，但CI、GEDI比APACHEⅡ评分、PCT的敏感性、特异性更高。临床实践发现，APACHEⅡ评分超过20分，死亡率达85%以上，但本研究入选的患者APACHEⅡ评分均超过20分，死亡率仅为39%，可见APACHEⅡ评分对严重感染预测预后有一定的误差。而PCT易受临床诸多因素干扰，对预后的判断存在一定的局限性。CI、GEDI不受呼吸运动、正压通气、心肺顺应性等因素影响，准确性得到肯定[15]。廖域等[16]的研究表明，CI与脓毒性休克患者预后关系密切，且具有较高的敏感性和特异性。郑喜胜等[17]应用PICCO对24例老年重症感染性休克患者的研究发现，GEDI对低血容量的敏感性、特异性较高，更能在一定程度上预测感染预后效果。这一观点在本研究结果中也进一步得到验证。但本组研究样本量较小，在血流动力学不稳定状态下，所测得PICCO数据是否也存在偏差的可能，须待进一步的细化分组及大样本多中心大数据的临床研究论证。

综上所述，PICCO可有效监测重症感染患者心脏功能状态，且对治疗具有指导意义，并在一定程度上对患者的预后具有预测价值。

参考文献

[1]邱晓华，邱海波.重症感染：从现象到本质，从评估到治疗[J].中国实用内科杂志，2014，34（8）：733-736.

[2]刘亚林，邹帅，赵中林，等.PiCCO监测技术在感染性休克患者液体复苏及血管活性药物应用中的指导作用[J].中华医院感染学杂志，2016，26（10）：2254-2256.

[3]蒋会，林建东.脓毒症与心功能障碍的关系研究进展[J].医学综述，2013，19（12）：2127-2130.

[4]李家瓊，李茂琴，许继元，等.脉搏轮廓法在感染性休克早期液体复苏中的运用[J].中华急诊医学杂志，2011，20（1）：30-34.

[5] Erkens C G，Slump E，Verhagen M，et al.Monitoring latent tuberculosis infection diagnosis and management in the Netherlands[J].European Respiratory Journal，2016，47（5）：729-740.

[6]黄勋，邓子德，倪语星，等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志，2015，14（1）：1-9.

[7]蔡国龙，严静，邱海波.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）：规范与实践[J].中华内科杂志，2015，54（6）：484-485.

[8]孙乐瑾，朱永，王华杰.无创经皮组织氧分压和二氧化碳分压监测在重症感染性休克患者预后评估中的临床应用价值[J].中国老年学杂志，2016，36（24）：6238-6240.

[9]牛艳慧，高勇，王鑫.降钙素原水平与C反应蛋白对重症慢性阻塞性肺疾病患者的预测价值[J].临床肺科杂志，2015，20（8）：1407-1409.

[10] Yi M，Yao G，Guo X.Value of pulse indicator continuous cardiac output monitoring of cardiac function in septic shock patients：a prospective study[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2015，27（1）：22-27.

[11]汪润民，高萍，杨吉乡，等.PiCCO监测下的液体管理对老年急性呼吸窘迫综合征患者预后的意义[J].中国老年学杂志，2017，37（17）：4325-4327.

[12] Xie H，Sun H，Li Z，et al.Successful fluid resuscitation in a patient with high extravascular lung water index by restricted fluid infusion strategy under pulse indicator continuous cardiac output monitoring[J].Am J Emerg Med，2015，33（5）：731-739.

[13]杨朵，张曼.重症监护病房细菌性血流感染监测中C反应蛋白和降钙素原的临床意义[J].中国感染与化疗杂志，2014，14（1）：29-31.

[14] Custer B，Stramer S L，Glynn S，et al.Transfusion-transmissible infection monitoring system：a tool to monitor changes in blood safety[J].Transfusion，2016，56（6 Pt 2）：1499.

[15]关远志，关惠东，刘世专，等.感染性休克PiCCO2监测指标的临床研究[J].现代诊断与治疗，2015，26（9）：2066-2067.

[16]廖域，巫建芳，龙贵华，等PICCO监测指标与脓毒性休克患者预后的相关性研究[J].海南医学，2014，25（12）：3678-3679.

[17]郑喜胜，张海洋，倪猛，等.老年重症感染性休克患者PICCO监测仪应用的研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（6）：1247-1249.

（收稿日期：2018-08-07） （本文编辑：张爽）