糖尿病肾病的早期发现

及早发现糖尿病肾病

1987年国外学者Mongensen建议将1型糖尿病所致肾损害分为5期,该分期现已被临床广泛使用。而后,人们认识到2型糖尿病肾损害的过程也与此相似,只不过2型糖尿病病人肾损害进展比1型快(1型约每5年进展1期,而2型每3～4年进展1期)。这是因为2型糖尿病多发生于中老年人,肾脏已有退行性变,且病前多有胰岛素抵抗,病人常合并高血压、高脂血症及高尿酸血症,这些因素与高血糖共同损伤肾脏。

所以,糖尿病病人(尤其已患病数年者)一定要定期检查肾小球滤过率(临床上常用化验肌酐清除率代替)及白蛋白排泄率,以便及时发现早期(第Ⅰ～Ⅲ期)糖尿病肾损害,积极治疗。欲使糖尿病肾损害缓解或延迟发展,早期阶段的正确治疗是重中之重。等到尿常规化验蛋白阳性才治疗,已经为时已晚。

糖尿病肾病的早期诊断和预测指标

微量白蛋白尿 微量白蛋白尿的产生是由于肾小球基膜增厚及负电荷发生改变,肾小球毛细血管存在着高滤过状态,使得有高度选择性的小分子白蛋白尿排出。持续性的微量白蛋白是临床糖尿病肾病的很好预测指标,其敏感性约为78%,特异性约98%,微量白蛋白尿不仅反映肾小球的损害,也反映了全身广泛的血管损伤。有研究表明,尿液白蛋白浓度(UAC)与死亡率有关,UAC在30～40 μg/ml;10年后死亡率为77%,而UAC<15 μg/ml,10年后死亡率为43%。微量白蛋白尿期尚存在可逆性,此时如进行干预治疗,祛除不利因素,则肾病变有可能逆转和恢复。测定尿白蛋白排泄最好留取24小时尿液标本,因为随着机体的活动变化,尿白蛋白排泄并非持续和均匀,且最好间隔一段时间重复,以除外某些因素的影响,如泌尿系感染等。1～6个月内收集3次24小时尿标本,其中2项尿白蛋白在20～200 μg/分或30～300 mg/24小时就可以确定有持续性白蛋白尿。

微量转铁蛋白 有研究表明,转铁蛋白较尿白蛋白排泄率(UAER)更为重要,可作为糖尿病肾病的早期诊断指标。转铁蛋白与白蛋白分子量相近。所带负电荷比白蛋白少,糖尿病肾病的早期阶段,肾小球滤过膜上所带负电荷已减少,而裂孔尚没有变化,这时白蛋白不易滤出,而转铁蛋白已经可以滤出了,国内已有人报告,糖尿病肾病早期,转铁蛋白43.4%增高,而微量白蛋白升高仅为32.9%,说明转铁蛋白对早期糖尿病肾病更有诊断意义。

尿唾液酸 尿唾液酸(SA)是肾小球基膜毛细血管膜的成分之一,正常情况下,唾液酸在基膜上的电荷屏障作用可以防止小分子白蛋白漏出。糖尿病肾病早期,膜上的唾液酸丢失,破坏了基膜上的电荷屏障,引起尿内唾液酸排量的明显增加。有研究证实,在尿白蛋白的异常以前,就已存在基膜的损害,尿唾液酸已经增高了。

肾小球血液动力学的检查肾小球血液动力学改变是糖尿病肾病发生和发展的主要原因之一。如果在白蛋白尿尚未出现以前发现肾脏血液动力学的改变而进行干预治疗,则更容易使其逆转。肾小球滤过率(GFR)是重要的肾小球血流动力学指标,>140 ml/分,可作为糖尿病肾病发生的预兆指标。

肾小管功能不全的早期指标 糖尿病肾病不仅出现肾小球的功能损害,也反映在肾小管的功能性和实质性损害。NAG(N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶)是一种重要的溶酶样水解酶,由于分子量大,不能由肾小球滤过,在肾脏受损时由近曲小管释放。有研究证实,NAG升高或尿NAG/肌酐比值升高,先于尿白蛋白排泄量的变化,故有人认为,尿NAG比尿白蛋白有更早的预测价值。尿视黄醇结合蛋白(RBP)正常时,RBP在尿排量很少,它在肾小球滤过并在近曲小管吸收而分解。在近曲小管受损时,尿RBP排量迅速增加。RBP在肾脏的处理过程与β2-MG在尿中易受尿pH、温度及蛋白水解酶的影响,人尿液pH(5.7～5.8)可使β2-MG大量降解,而对RBP影响不大。

遗传学标记 近年研究表明,遗传因素在糖尿病肾病中起着重要作用,寻找遗传标记对高危人群进行预测已成为糖尿病肾病诊断的新的手段,已有资料表明,血管紧张素转换酶(ACE)基因I/D多态与糖尿病肾病有关。近年还发现,高血压遗传易感指标是红细胞膜Na+/Li+逆转运(SLC)与糖尿病肾病有关,认为SLC是早期检测糖尿病并发肾病的因素,因为在肾小球滤过率增高的病人,SLC活性增高。

建议筛查尿微量白蛋白

尿液是肾脏的一面镜子。尿蛋白是诊断糖尿病肾病的主要线索。为了早期发现和诊断该病,美国糖尿病协会建议对于新诊断的2型糖尿病患者应每年筛查微量白蛋白尿,1型糖尿病在诊断后的5年后每年筛查。2007年新版肾脏病/透析临床实践指南(KDOQI)建议,用尿白蛋白/肌酐(ACR)比值,判断尿蛋白情况;接下来的3～6个月复查ACR;2次ACR增加且排除尿路感染要考虑糖尿病肾病的存在。同时,微量白蛋白尿是指ACR在30～300 mg/g;大量白蛋白尿是指ACR>300 mg/g。糖尿病患者如存在大量白蛋白尿或微量白蛋白尿,伴糖尿病视网膜病变或1型糖尿病>10年,均要考虑糖尿病肾病的诊断。

尿白蛋白排出率(UAE)<20 g/分,为正常白蛋白尿期;若UAE在20～200 g/分,即为早期糖尿病肾病;当UAE持续>200 g/分或常规尿蛋白定量>0.5 g/24小时,即诊断为临床糖尿病肾病。一般进入Ⅲ期时,平均糖尿病病程已5年,约80%患者在随后10年内进展为临床糖尿病肾病。

大量尿蛋白对糖尿病肾病的诊断不具备特异性,在诊断糖尿病肾病时还应鉴别是否存在非糖尿病肾病的其他肾脏疾病。

凡有以下情况应推荐肾活检以进一步明确诊断:①严重血尿或肾炎性尿沉渣改变(畸形红细胞、多型红细胞管型)。②既往曾有非糖尿病的肾脏病史。③糖尿病病史较短而有明显蛋白尿。④1型糖尿病者有明显蛋白尿却无视网膜病变。肾脏病/透析临床实践指南(KDOQI)指出,予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在2～3个月内GFR减少>30%,GFR迅速降低,顽固性高血压,迅速增加的蛋白尿或肾病综合征,缺乏糖尿病视网膜病变,伴其他系统性疾病的症状或体征等情况,要考虑糖尿病肾病的诊断。