以护理结局为导向的标准化临床护理路径在输尿管软镜钬激光治疗输尿管结石及肾结石中的应用研究

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【摘要】 目的：探讨运用输尿管软镜钬激光治疗输尿管结石及肾结石时，以护理结局为导向构建的标准化临床护理路径的临床应用效果。方法：将2016年12月-2018年12月本院采用输尿管软镜钬激光治疗输尿管结石或肾结石96例患者纳入研究，并随机分为两组，每组48例。对照组采用常规整体护理管理模式，观察组以护理结局为导向构建输尿管软镜治疗肾结石患者的标准化护理路径实施护理，观察两组患者的护理结局、临床效果以及并发症发生率。结果：观察组护理结局评分、对护理工作满意度、健康教育知识掌握程度均高于对照组，住院时间、住院费用和并发症均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：以护理结局为导向的标准化临床护理路径在输尿管软镜钬激光治疗输尿管结石及肾结石的应用效果显著，值得临床推广。

【关键词】 护理结局 标准化临床护理路径 输尿管软镜 钬激光 结石

Application of Standardized Clinical Nursing Route Oriented by Nursing Outcome in the Treatment of Ureteral Calculi and Renal Calculi by Flexible Ureteroscope Holmium Laser/YANG Liuqing， LI Fangmei， AO Lin. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-103

[Abstract] Objective： To explore the clinical application of standardized clinical nursing path based on nursing outcome in the treatment of ureteral calculi and renal calculi by flexible ureteroscope holmium laser. Method： From December 2016 to December 2018， 96 patients with ureteral calculi or renal calculi treated with flexible ureteroscope holmium laser in our hospital were included in the study， and they were randomly divided into two groups， 48 cases in each group. The control group adopted the conventional holistic nursing management model， and the observation group was guided by the nursing outcome to construct the standardized nursing path for patients with flexible ureteroscope in the treatment of renal stones. The nursing outcome， clinical effect and incidence of complications of the patients in the two groups were observed. Result： The scores of nursing outcome， satisfaction with nursing work and knowledge of health education in the observation group were all higher than those in the control group， and the length of stay， hospitalization cost and complications were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The standardized clinical nursing route oriented by nursing outcome has a significant effect in the treatment of ureteral calculi and renal calculi with flexible ureteroscope holmium laser， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nursing outcome Standardized clinical nursing path Flexible ureteroscope Holmium laser Calculi

First-author’s address： Central Hospital of Jiangxi Xinyu Iron and Steel Group Co. LTD.， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.026

泌尿系統结石是我国外科临床上最常见的疾病之一，发病率每年都在持续上升，高达10%～15%。结石可见于泌尿系统的各个部位，以输尿管结石与肾结石最为常见。目前，临床上广泛认为治疗肾结石的理想方案主要是采用较保守的微创技术[1]。近年来钬激光碎石术的迅速发展，使其逐渐被应用于输尿管结石及肾结石的治疗中，且手术技术日益成熟，具有损伤小、安全性高、恢复快、并发症少等突出优点，特别是对于体外冲击波碎石术失败和不适经皮肾镜技术的结石<20 mm的患者是首选[2]。但目前仍未有标准化的临床护理路径（CNP），为寻求输尿管软镜钬激光治疗输尿管及肾结石患者的最佳护理措施，促进患者康复，本科室以护理结局为导向，构建CNP并实施，取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年12月-2018年12月于本院经泌尿系B超或CT检查确诊的输尿管结石或肾结石并采用输尿管软镜钬激光治疗的96例患者。纳入标准：无认知功能障碍;结石<20 mm且手术指征明确;无精神疾病。排除标准：合并心、肝、肾功能障碍;有麻醉及手术禁忌证;有相关药物过敏史。随机分为对照组与观察组，每组48例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 护理方法 两组患者均采用输尿管结石及肾结石实施输尿管软镜钬激光碎石术进行治疗。麻醉后在截石位插入输尿管，在侧边插入导管并引流[3]。对照组采用传统的整体护理管理模式，即以患者为中心，基于患者的病情应用输尿管软镜治疗泌尿系统结石的护理系统，主要包括入院指导、术前准备护理、术后健康护理及出院指导等。观察组在对照组的基础上以护理结局为导向，构建输尿管软镜治疗泌尿系统结石的临床标准化护理路径，护理方法如下。（1）构建以护理结局为导向的临床护理路径。以《泌尿外科临床护理路径》为参考[4-5]，以患者的心理健康、健康知识与行为、生理健康等护理结局为依据，以评估、诊断、计划、实施、评价5个护理程序步骤为理论框架，以专家咨询、循证和数据分析方法为思绪，建立输尿管软镜钬激光治疗输尿管结石及肾结石护理路径表（横轴为入院天数，纵轴为医疗检查、护理评估、诊断、措施、评价以及意外情况等项目）。①咨询专家：咨询院内外泌尿医疗和护理专家，根据他们的实践经验对路径中的项目、内容、时间等进行分析探讨，最终确定纳入护理路径表的内容，包括入院护理评估、医疗措施与检查处置、护理措施、用药、监护、营养、活动、健康教育等。②循证和数据分析：通过检索查阅国内外数据库的文献报道、权威书籍、行业标准等，同时搜集本院采用输尿管软镜钬激光治疗输尿管结石或肾结石患者的病历资料，通过回顾分析并结合临床护理实践经验进行系统评价、Meta分析，整理出具体化、条理化的护理路径表，并征求专家和护理人员的意见，確定临床护理的标准路径。③护理培训：护理部、护士长、责任组长担任起路径的主要负责人，实施前全体成员共同研究，再对全体成员进行指导语、评估测量工具的使用及正确评估方法等相关知识操作的培训，尽量做到全员统一。（2）实施护理路径的过程。①护理过程：打印创建的临床护理路径表表单，患者入院时由责任护士发放，并用通俗易懂地言语对使用方法进行耐心详细的讲解，叮嘱注意事项。护理人员每天严格根据表中的内容要求和时间顺序具体实施护理措施，最大限度满足患者的需求。完成的项目在表格对应位置打勾、签名，并标注执行时间。未执行的项目应做好交接，以避免遗漏。若护理期间发生特殊事件，应在相应位置详细记录发生时间、原因、处理措施和后果[6]。②路径优化：为使患者更好地配合护理过程，提高患者自我管理能力，减少并发症，改善患者的护理结局，在输尿管软镜治疗肾结石临床护理路径的基础上，结合实际护理工作经验，课题组成员为入院、术前、术后、出院等各阶段患者的健康教育分别制定图文并茂的宣教单，作为实施环节的核心[7]。（3）对路径的质量控制。建立三级质量管理体系，组织不定期的检查，同时每月进行研讨大会，讨论发现的新问题，并对问题进行总结，提出整改意见，确定最终措施;根据患者实际情况适当调整路径表，不断优化和完善，使路径表更加地标准化又不失个性化[8-9]。

1.3 观察指标与评定标准

1.3.1 护理结局：参考《护理结局分类（NOC）》[10-11]，于出院前1 d分别对两组患者的生活质量进行测评，主要包括4个维度：功能健康领域、生理健康领域、心理社会健康领域、健康知识和行为领域，用来比较两组患者的护理结局。采用Likert量表5级评分方法，满分100分，每个维度各25分，分数越高说明护理措施的效益越高，护理结局越好。

1.3.2 临床效果 比较两组患者的住院天数、住院费用、健康教育知识掌握程度和患者对护理工作满意度。健康教育知识掌握程度内容包括医院管理制度介绍、发病因素、治疗与用药、护理与康复运动等10个方面。患者对护理工作满意度内容包括环境卫生、服务态度、操作技能、责任心等10项内容。患者对护理工作满意度和健康教育知识掌握程度均采用自制调查问卷的方法于出院前1 d由护士分发给患者自行填写，两份调查问卷发放后均全部回收，均采用Likert量表5级评分方法，满分50分，<35分为不满意，35～43分为满意，>43分为非常满意。

1.3.3 术后并发症 观察两组患者术后腰痛、血尿、尿路刺激、逆行感染、输尿管狭窄等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男30例，女18例;年龄25～75岁，平均（48.3±7.7）岁;病程1～35年，平均（11.3±4.6）年;结石直径0.6～2.9 cm，平均（1.6±0.6）cm。观察组男29例，女19例;年龄25～75岁，平均（49.1±7.6）岁;病程1～33年，平均（11.6±5.0）年;结石直径0.7～2.9 cm，平均（1.7±0.6）cm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具可比性。

2.2 两组护理结局比较 采用不同护理方案后，观察组4个领域的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组临床效果比较 观察组患者住院天数和费用均低于对照组，健康知识掌握程度和对护理工作的满意度均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症情况比较 观察组并发症发生率为4.17%，显著低于对照组的27.08%，差异有统计学意义（字2=9.277，P=0.002），见表3。

3 讨论

现代生活的快节奏和饮食结构的变化是泌尿系统结石发病率逐年升高的主要原因，且经研究显示结石有趋于年轻化的情况。结石的病因、病机尚不完全明确，临床表现主要为剧烈运动或劳累诱发的肾绞痛，常伴有腹胀、恶心呕吐、程度不同的血尿，还可引起泌尿系统梗阻，甚至导致肾功能障碍及尿毒症，严重危害患者的身心健康。临床资料显示，只使用药物常难以彻底清除结石，而手术排石创伤性大，发生并发症概率高，风险也高[12-15]。近年来，随着微创、内镜技术的发展，临床多采用体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石清石术、经皮肾镜碎石清石术及腹腔镜下切开取石术等微创术式来代替开放式手术。输尿管软镜钬激光治疗技术是治疗泌尿系统结石的微创新技术，具有转动灵活、安全、成功率高、并发症少的特点，随着手术技术地不断提高，使其在处理输卵管和肾结石时发挥着更大的作用[16-18]。

手术同时配合落实最适合患者的临床护理干预流程，达到标准化护理，有助于改善患者病情，提升其手术效果。CNP是针对特定病种制订的一系列护理工作程序，依据护理流程实施有效护理[19-20]。目前在输尿管软镜钬激光治疗输尿管结石及肾结石的护理中未有标准化CNP，本研究通过理论和实践相结合，经过咨询专家、循证和数据分析等制定以护理结局为导向的输尿管软镜下钬激光治疗肾结石CNP，结合护理程序框架，针对性干预找出最佳CNP，在整体护理的基础上不断完善与发展，探讨以护理结局为导向的标准化CNP在其中发挥的作用。结果表明，观察组护理结局评分、对护理工作满意度、健康教育知识掌握程度均高于对照组，住院时间、住院费用和并发症少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。将护理措施贯穿于患者手术前后的全过程， 使整个治疗更加充分、系统、连续，理顺了护理过程中存在的问题，规范了护理措施和行为，同时使护理人员学会以护理结局评价护理效果，并进行质量控制，不断地反馈和持续改进，有效提高了患者的护理结局和临床效果，降低复发率和并发症的发生率，减少患者的心理负担，使更多的患者受益。

綜上所述，以护理结局为导向构建的输尿管软镜钬激光治疗肾结石临床护理路径科学严谨，能加快患者的恢复，减轻患者的负担，增强患者的健康知识，促进护理结局和护理质量的提升，值得在临床推广应用。

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（收稿日期：2019-04-16） （本文编辑：程旭然）