神经系统急症并发急性肾功能不全

[摘要] 目的：探讨甘露醇治疗急性脑损伤时与急性肾功能衰竭的关系。方法：对我院12年以来收治的神经外科急症患者1 836例中出现肾功衰竭的９例患者进行回顾性总结。结果：9例患者7例好转，2例死亡。结论：甘露醇诱导急性肾功能衰竭与甘露醇的使用剂量和持续时间关系密切，使用甘露醇时肾功能损害的发生率与年龄明显相关，血容量不足时应用大剂量甘露醇是导致肾功能损伤的主要诱因。

[关键词] 甘露醇；肾功能衰竭；急性脑损伤

[中图分类号]R983+.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-187-02

脑损伤是临床常见病，甘露醇是其治疗的一线脱水药物。近年来，由甘露醇治疗而引起肾功能损害的报道逐渐增多。1994年1月~2006年6月，笔者收治了脑外伤及脑出血患者1 836例，都使用了甘露醇治疗，其中有9例出现了急性肾功能损害，现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

9例中男8例，女１例，年龄47～68岁，平均53.4岁。入院时GCS评分：>7分2例，<7分7例。脑外伤5例，脑出血4例。其中，手术治疗后出现肾功衰竭4例，未手术者5例。发生急性肾衰时间多在伤后或术后2～6 d。所有病例诊断均符合中华医学会神经科学会拟定的诊断标准，并全部经头颅CT证实。入院前均无肾脏病史。所有患者入院时均常规化验尿常规及肾功能，结果正常。

1.2治疗方法

按常规给予20%甘露醇(生产厂家未固定)脱水治疗，同时给予吸氧、保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、预防感染、营养支持等综合治疗。甘露醇剂量从250 ml，每12 小时1次递增至每4 小时1次。治疗过程中每2天复查1次尿常规及肾功能，记录每日尿量。

2结果

9例患者在用药2~6 d(平均4.2 d)出现肾功能损害症状， 7例出现不同程度血尿(其中，肉眼血尿5例，镜下血尿2例)，3例出现蛋白尿，2例出现少尿或无尿; 9例有不同程度的血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)升高，尿量在80～400 ml/d；尿素氮17.2～27.4 mmol/L，肌酐210.5～320.5 μmol/L，并呈进行性增加。当发现肾功能损害后，立即停用甘露醇，改用呋塞米、三七总苷钠治疗，结果7例肾功能逐渐恢复，病情好转；2例因并发脏器功能衰竭而死亡。

3讨论

甘露醇作为渗透性利尿剂，临床广泛应用于降低颅高压。自1984年Whelan与Goldwasser等报道3例大剂量甘露醇致急性肾功能衰竭病例以来[1-2]，甘露醇诱导的急性肾功能衰竭的病例报道逐渐增多。其主要临床表现为：神志障碍，细胞外容量扩张，细胞脱水，低钠血症，高钾血症，代谢性酸中毒和明显增高的血渗透压间隙，少尿、无尿，血肌酐、尿素氮进行性升高[3-4]。甘露醇致肾损害的最可能的机制是由于大剂量甘露醇在体内堆积，当血中甘露醇浓度超过1 000 mg/dl时，可能直接引起肾血管收缩，使GFR下降，肾小管缺血[4-5]。研究亦证实，高浓度甘露醇可直接引起肾动脉收缩并与浓度相关，认为可能与甘露醇不能通过细胞膜，细胞外高渗引起细胞严重脱水，细胞内离子成分发生改变有关[1]。甘露醇诱导急性肾功能衰竭的病例在停用甘露醇或使用血液净化技术快速移去体内的甘露醇后，患者肾功能常能很快恢复，这一现象亦支持这一假说[２]。

甘露醇诱导急性肾功能衰竭与甘露醇的使用剂量和持续时间关系密切[４]。甘露醇诱发急性肾功能衰竭病例中甘露醇的日用量均大于200 g，48 h累积剂量均大于400 g，在1～4 d内出现急性肾功能衰竭[４]。本组病例肾功衰竭患者早期甘露醇用量均在50 g/6 h以上，持续时间在8~13 d，与文献的结论相符。

高龄亦使患者对甘露醇的耐受性下降。使用甘露醇时肾功能损害的发生率与年龄明显相关，年龄越大，肾功能损害发生率越高[1]。本组病例支持上述观点。其原因可能为随着年龄的增加，老年肾结构发生改变，肾小球滤过率减低，功能逐渐减退，且老年人常伴高血压、糖尿病等，可潜在地影响肾功能，或已经造成肾功能损害。原发病如严重的中枢神经系统病变和颅高压亦是造成患者对甘露醇耐受性下降的原因之一，脑卒中引起神经-体液调节功能紊乱，可直接或间接地影响肾功能，亦可降低患者对甘露醇的耐受性[2]。

血容量不足亦是导致肾功能损害发生的重要因素。甘露醇在体内几乎不被分解，主要经肾脏排泄，是一种渗透性利尿剂。静脉注射后，甘露醇能很快使细胞内水分移至细胞外间隙(渗透性扩容)，并明显增加尿流量(渗透性利尿)，但是其扩充血容量维持时间较短，随之出现的是高渗脱水，如果没有及时补充体液，长时间的血容量不足，血中甘露醇浓度相对增加，导致肾血管收缩，肾血流下降[2]，血液黏稠度增加，这样就增加了肾脏的易损性，促进肾功能衰竭的发生。

甘露醇诱导急性肾功能衰竭预防及治疗措施如下：甘露醇的使用应严格按照剂量要求，同时要在血容量基本正常时使用，在用药剂量方面，既往通常每次用1 g/kg，而现在不论是动物实验[3]还是临床应用[4]均证明，小剂量(半量)应用甘露醇与大剂量应用的疗效相同，且小剂量可减少后者引起的肾脏损伤等的副作用。在重复用药上，Kaufmann等在用放射性同位素标记的甘露醇治疗冷冻伤脑水肿中发现，每15分钟用甘露醇0.3g/kg，用5次后，出现一逆向渗透压梯度(脑组织∶血浆=269∶1)。用一次甘露醇时脑组织含水量下降，但用5次后，脑组织含水量反而上升3%。这可能是由于病损时血脑屏障破坏，甘露醇进入病灶区脑组织，并随应用次数的增加而在其中蓄积，使病灶脑组织中的甘露醇浓度高于血液浓度，导致逆向渗透压梯度形成而不起脱水作用。因此，以往临床连续应用甘露醇达数天之久的做法是不妥的。邓安国[5]回顾85例脑卒中患者应用甘露醇治疗的结果，指出其发生率为2.3%，李同和[6]报道为6.03%。我院神经外科应用甘露醇治疗病例约两千例，其中急性肾功能衰竭发生率约为0.41%。肾功衰竭发病率较文献报道明显为低。主要原因考虑为以下几点：①甘露醇用量不宜过大，一般为100~200 g/d，不超过300 g/d，65岁以上者不宜超过150 g/d；②对于原有肾脏病、高血压、糖尿病患者慎用或禁用甘露醇，若应用以3~5 d为宜，剂量应减少；③疾病早期应补足液体量，维持水电解质平衡，因此时患者多有恶心、呕吐、吞咽困难或昏迷，易造成血容量不足，加大甘露醇的渗透浓度致肾小管坏死；④应用甘露醇时应首先使其完全溶化，输液速度20%甘露醇以8~10 ml/min为宜；⑤应用甘露醇时禁用或慎用其他肾毒性药物；⑥一旦发生肾功能异常，立即停用甘露醇，改用甘油果糖及其他利尿剂；⑦如BUN、Cr迅速上升或成倍上升，病情危重，应尽早做透析治疗(结肠透析、腹膜透析、无肝素血透等)；⑧脑出血量>30 ml，尽早外科治疗。

[参考文献]

[1]董正秦,王颖.甘露醇治疗老年人中风时引起的肾功能损害[J].江苏医药,1994,20(5):277.

[2]李国前,吴建平,何伟民.中青年脑出血并发肾功能异常[J].中华肾脏病杂志,1995,11(4):232.

[3]狄晴,徐俊, 张颖冬,等.甘露醇治疗缺血性脑水肿的实验研究[J].临床神经病学杂志,1998，11(6):330-333.

[4]巩克英.小剂甘露醇治疗急性脑梗塞伴脑水肿疗效观察[J].苏州医学院学报,1997，17(5): 882-884.

[5]邓安国.大剂量甘露脉输注的肾毒性作用[J].同济医科大学学报, 1993，2(2):145-145.

[6]李同和.甘露醇致急性肾功能损害14例[J].河北医药,1998，8(4):120-121.

（收稿日期：2008-05-15）