间断水肿3年，近期感冒后水肿加重

基本情况 患者，女，35岁。3年来间断水肿。1个月前患“感冒”后水肿加重，并逐渐出现乏力、头晕、恶心、食欲减退。

问题1：接诊患者时，应注意了解哪些相关病史？

此患者是一位中年女性，间断水肿3年，临床上反复发生水肿有多种原因，其最常见的主要是肾源性（由于水钠潴留及低蛋白血症）、心源性（由于右心功能不全、毛细血管静水压升高）、肝源性（由于白蛋白低下、血浆胶体渗透压降低）水肿。此外，甲状腺功能减退、严重营养不良、经前综合征、药物源性等多种因素也都可致水肿出现。各种水肿的临床表现有所不同，需要经问诊加以鉴别。

水肿的部位及性质？

临床信息开始时早上起床后眼睑肿，下午足踝部肿胀，进来发展至双下肢肿。用手指按压可出现凹陷。

水肿从组织松弛部开始，往往是肾源性水肿；心源性水肿多从身体的最低部位开始；肝源性水肿常表现为下肢水肿及腹水；甲状腺功能减退时出现的是黏液性水肿，指压无凹陷是其特点。因此，从水肿的部位和性质分析，首先应考虑肾源性水肿的可能性大。

感冒后除水肿加重，还有何新症状？

临床信息 近1个月尿量明显减少。

信息分析 患者感冒后出现尿量减少、水肿加重，也比较符合肾源性水肿的特点。结合患者已有3年水肿的病史，应考虑患者的。肾脏疾病不是新近发生的。此外，正常人平均每天的尿量在1500ml左右，如果患者水肿时尿量明显减少，就要考虑是否有肾功能下降等，特别是患者已经出现乏力、头晕、恶心、食欲减退等症状时。

既往有无肾脏病史及治疗情况如何？

临床信息 10年前患过肾炎，曾服中药治疗3个月，后未再检查。

信息分析患者有明确的肾炎病史，基本可认定水肿是肾源性；肾炎的治疗结果不详，也未定期检查，加之患者目前的症状，已经出现乏力、头晕、恶心、食欲减退等，应高度怀疑患者已存在肾功能不全，需在体检时注意有无相应的体征。

有无高血压病史，血压数值是多少？

临床信息 有高血压3年，最高时是170/100mmHg。

信息分析肾病与高血压有密切的关系，经常互为因果，在肾病的基础上产生的高血压即可诊断为肾性高血压（分为容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压，但临床上不能截然分开）。慢性肾小球肾炎高血压的发生率高达60%-70%，在肾功能不全时发生率更高，可达90%；反之，原发性高血压也是肾损害的常见原因之一。

当高血压和肾损害同时存在时，临床常需鉴别是肾性高血压还是高血压肾损害，当患者肾脏疾病在先，高血压在后，应属肾性高血压。

目前虽初步认定患者水肿是肾源性，但还应对其他原因的水肿做进一步的排除，特别是高血压引起的心功能不全所致的水肿。

有无夜间发作性呼吸困难？有无肝脏病史？

临床信息无夜间发作性呼吸困难。曾患急性甲型肝炎。

信息分析患者有高血压，如果合并心功能不全，应该在心功能不全的基础上发展到左心衰竭才会出现下肢水肿，患者无夜间发作性呼吸困难，提示临床左心功能正常，心源性水肿的可能性极小。患者有急性甲型肝炎（甲肝）病史，甲肝演变为慢性肝炎、肝硬化的概率极小，肝源性水肿的可能性也不大，当然也需要体检中进一步排除。

问题2：患者心肺听诊检查未见异常，肝脾未触及，双踝部可凹性水肿。体格检查还应注意哪些体征？

体格检查是采集临床信息的另一项重要手段，在询问病史的基础上，体格检查除各种常规项目外，重点应是验证或排除临床提出的各种假设诊断，同时要注意发现一些新的临床信息。

测血压

临床信息 BP 150/100mmHg。

信息分析接诊任何有过肾病的患者都应测量血压，肾脏疾病发展中出现血压升高，经常提示肾脏损伤、肾小球率过滤下降，患者有肾炎病史10年，未积极治疗，高血压病史3年，考虑有肾性高血压的可能性，通过体检进一步证实有高血压，考虑为肾性高血压。

查看有无贫血

临床信息 慢性贫血面容。

信息分析 患者近1个月有乏力、头晕，在体检中要注意有无贫血，贫血是慢性肾衰的主要临床表现之一，多是由于红细胞生成素分泌减少造成，一般当肾小球率过滤下降至40ml/分时，贫血较为显著，并随肾功能减退而加重。此患者有贫血貌，考虑存在肾性贫血，应在下一步实验室检查中进一步证实。

检查心脏大小，颈静脉有无怒张

临床信息心脏不大，颈静脉无怒张。

信息分析病史中了解到患者有高血压病史，就要除外心源性水肿，心功能不全时可以由于胃肠道瘀血出现消化道症状，如恶心、食欲减退，所以要检查患者有无心功能不全的体征。患者心肺听诊时未见异常，肝脾未触及，在体检中进一步检查颈静脉无怒张，心脏不大，可以除外心源性水肿。

检查有无肝掌及蜘蛛痣

临床信息 无肝掌及蜘蛛痣。

信息分析 患者既往患过急性肝炎，要在体检中注意是否有慢性肝脏损伤、肝功能减退的体征。患者体检无肝掌及蜘蛛痣，又进一步除外了肝源性水肿的可能。

问题3：应安排哪些必要的实验室检查？

在综合上述临床信息的基础上，需要通过实验室检查进一步证实肾脏疾病，并排除其他诊断。

应安排的检查项目及意义

血常规患者查体有贫血貌，通过查血常规明确贫血程度，肾性贫血多为低增牛性、正常细胞正色素性贫血。

尿常规进一步查明患者是否有蛋白尿、血尿等肾脏损伤的证据。

肾常规、电解质一定要检查患者的肾功能情况，如果肾功能不全，要分清其分期。另外，肾功能不全的患者多合并水、电解质紊乱，特别是高钾血症、严重的酸中毒共至会危及生命，通过及时检查、达到及时处理。我国肾功能分期，见表1。

心电图、肝功能 该患者有水肿、高血压，通过检查心电图可以初步判断有无心肌缺血、左心室肥厚、心律失常等引发的心源性水肿的可能，另外该患者曾患过急性肝炎，通过检查肝功能，可以初步判断有无肝源性水肿的可能。

双肾B超怀疑患者，肾功能不全，特别是初次就诊，应给予检查双肾B超，对于判断急性、慢性肾功能不全有很大帮助。急性肾功能不全一般双肾增大或正常，皮髓质结构正常；慢性肾功能不全肾脏萎缩，有些慢性肾功能不全肾脏萎缩不明显，但患者肾脏皮髓质结构异常，皮质变薄，回声增强。

临床信息 血常规Hb88g/L，WBC 6.8×10⁹/L；尿常规为Pro（++），RBC 4-6个/HP；肾功能为电解质Scr 255μmol/L，BUN 14mmol/L，K+5.3mmol/L。心电图、肝功能：正常。肾脏B超：双肾轻度萎缩，回声明显增强。

信息分析 患者有贫血、尿检异常、肾功能异常，肾脏B超提示为慢性肾功能不全。

问题4：应作出的初步诊断是什么？

初步诊断慢性肾小球肾炎；慢性肾功能不全（失代偿期）；肾性高血压；肾性贫血。

诊断依据

慢性肾小球肾炎①10年前有肾炎病史，未系统诊治。②近3年出现间断水肿，近1个月加重。经体格检查和实验室检查，除外心源性及肝源性水肿，考虑为肾脏疾病加重。③尿常规：Pro（++），RBC 4-6个/HP。

慢性肾功能不全（失代偿期）①肾功能检查示Scr255μmol/L，BUN 14 mmol/L，按照我国肾功能分期应为失代偿期。②肾脏B超：双肾轻度萎缩，回声明显增强。

肾性高血压①患者肾炎病史10年，近3年水肿加重同时伴有血压升高。②查体及心电图，未发现心脏增大及左心室肥大，可以除外原发性高血压。

肾性贫血 ①患者慢性肾功能不令诊断明确，查体有贫血貌。②血常规Hb 88g/L，WBC 6.8×10⁹/L；PLT 160×10⁹/L。

问题5：应给患者的处理及建议是什么？

避免肾衰竭加重 当慢性肾功能不全处在肾衰竭期以前，一定要寻找出病因，针对其治疗有可能遏制其发展成。肾功能衰竭。另外，一些慢性肾功能不全的患者经常存在促使肾功能恶化的因素：如药物毒性、脱水、心力衰竭、高血压、全身感染或尿路感染及尿路梗阻等，应告诉患者出现这些情况时及时就诊。当这些因素祛除后，肾功能有的可以逆转到原水平。总之，慢性肾功能衰竭一定要注意预防，遏制其发生，一旦到了尿毒症期就只有依靠透析和肾移植治疗。

低盐、低钾，高热量、低蛋白饮食。出入量平衡 吸烟饮食有利于血压的控制，同时减轻水肿，多数慢性肾衰竭患者饮食中盐摄入量应控制在3～5g/日；肾功能不全的患者容易出现高钾血症，应低钾饮食；低蛋白饮食可以减轻肾脏负担。避免肾衰竭加重；另外，要注意“量出为入”的原则，维持液体出入量平衡，避免出现心功能不全。

控制血压、利尿 良好的血压控制小仅可以延缓。肾衰竭的进展，而且还可以减少脑血管并发症的发生，降低患暂化亡率。当出现明显水钠潴留、水肿、高血压时应给予利尿药，但一定受注意应避免使用保钾利尿药，肾功能不全时经常出现高钾血症，使用此类利尿药后则更易出现高钾血症。

其他 教育患者定期峪测血压，并坚持用药，定期到医院复诊，检查血常规、尿常规、电解质、肾功能等，如有血压升高、尿量减少、水肿、呼吸困难等变化要及时就诊。有透析指征者，应及时就诊并维持肾替代治疗。