老年急性上消化道出血79例病因分析

摘要：目的 通过临床住院病例分析，探讨老年上消化道出血病因。方法 收集经胃镜确诊的老年（年龄60岁以上）急性上消化道出血患者79例与同期非老年急性上消化道出血患者进行分组比较。结果 老年急性上消化道出血的主要病因由高到低依次为消化性溃疡、胃粘膜病变、胃癌、食道胃底静脉曲张破裂。结论 老年上消化道出血的最常见病因是消化性溃疡，特别是胃溃疡，对老年急性上消化道出血患者，必须尽快明确病因，及时进行治疗。

关键词：急性上消化道出血；老年人；病因

上消化道出血常表现为急性大量出血，是老年患者常见的急危重症之一，随诊人口老龄化，临床上因急性上消化道出血就诊的老年患者逐渐增加，老年患者因生理、病理的特殊性，与青年患者相比临床特点存在较大的差异。由于胃镜的可靠性、安全性，胃镜是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，胃镜检查在直视下可顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，助判断出血病变的部位、病因、及出血情况。本文回顾分析了作者对本院内科2011年1月～2014年12月3年来收治的79例60岁以上老年急性上消化道出血患者的临床资料，并与同期的63例中青年患者进行比较，探讨老年急性上消化道出血的病因，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组142例患者均为以呕血、黑粪为首发症状而住院的患者，其中60岁以上老年患者共79例，占55.6%，同期59岁以下患者组63例，占44.4%，老年患者中，男47例，女32例，年龄60～88岁，平均年龄70岁，非老年患者中，男48例，女15例，年龄22～59岁，平均年龄45岁。急性上消化道出血的诊断按照2010年中华医师协会急诊医师分会颁布的《急性上消化道出血专家共识》的标准执行[1]。其中呕血者20例，黑便者38例，呕血伴黑便21例，两组患者均有不同程度的失血性贫血，hb45～105g/L。伴有休克22例，多数患者大便潜血试验为阳性，血小板及凝血系列化验结果正常。

1.2方法 对有周围循环衰竭者先纠正休克后再行内镜检查。胃镜检查均在24～72h内进行，对胃溃疡、胃黏膜糜烂及疑为肿瘤患者均取局部活体组织做病理学检查。及时完善必要的辅助检查、记录患者并存疾病情况。

1.3判断出血依据 凡黏膜表面有新鲜渗血，滴血或喷血者为活动性出血，凡病灶底部呈棕褐色血凝块附着、新鲜血痂覆盖或黏膜上出血斑点为近期出血。

2 结果

2.1出血病因 非老年组：胃溃疡10例，占15.9%；十二指肠球部溃疡23例，占36.5%；急性胃黏膜病变8例，占12.7%；食管癌及胃癌4例，占6.3%；食管静脉曲张11例占17.5%；食管门黏膜撕裂症3例，占4.7%；其他原因4例，占6.3%。 老年组：胃溃疡25例，占31.7%；十二指肠球部溃疡19例，占24.1%；急性胃黏膜病变14例，占17.7%；食管癌及胃癌12例，占15.2%；食管胃底静脉曲张5例，占6.3%；食管贲门黏膜撕裂症2例，占2.5%；原因不明2例，占2.5%。

2.2并存疾病 老年组：高血压病15例，占18.98%； 冠心病13例，占16.46%；脑血管疾病9例，占11.39%；糖尿病8例，占10.13%； 慢性肾功能不全4例，占5.06%；慢性支气管炎5例，占6.33%。非老年组：高血压病6例，占9.52%； 冠心病4例，占6.34%；脑血管疾病3例，占4.76%；糖尿病3例，占4.76%； 慢性肾功能不全1例，占1.58%；慢性支气管炎0例.

3 讨论

上消化道出血常表现为急性大出血，是临床常见急症。在高龄、有严重伴随疾病、复发性出血患者中病死率高达25%～30%[2]，应予高度重视。为了及时抢救患者，必须尽快明确出血病因。目前，诊断上消化道出血病因的首选检查方法是胃镜检查，一般主张胃镜检查在出血后12～48h内进行，也称急诊内镜检查，这可提高上消化道出血病因诊断的准确性。内镜能清晰地观察病变的性质，还可取活检组织做病理检查，急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血和估计再出血的危险性，对有活动性出血者同时可进行内镜局部止血治疗。为确保急诊胃镜检查的安全性，在检查前需先补充血容量、纠正循环衰竭、改善贫血、并尽可能临床观察患者病情，估计无活动性大出血时进行检查。

急性上消化道出血的病因，以往认为，消化性溃疡占首位，其次是食管静脉曲张，而急性胃黏膜病变少见。本组资料显示，老年患者急性上消化道出血的最常见病因是消化性溃疡，占55.8%，与文献报道基本一致[3]。本组资料示老年人则以胃溃疡较多，占31.7%，非老年组则以十二指肠球部溃疡为多，占36.5%。老年人胃溃疡增多的原因包括老年患者胃粘膜萎缩致供血不足，屏障功能减低致胃粘膜防御能力下降，胃蛋白酶和胃酸分泌功能降低；胃肠功能减弱，胃内容物潴留时间较长；幽门括约肌功能减弱，致胆汁、肠液反流增多；老年人幽门螺旋杆菌感染率增高[4]。

本组资料示，老年人急性胃黏膜病变发病率达17.7%，占急性上消化道出血病因第二位，并明显高于非老年组。其原因可能与大多老年人并存有多种老年性疾病有关，本组资料示，老年患者合并高血压病（占18.98%）、冠状动脉性心脏病（占16.4%）、脑血管疾病（占11.39%）、慢性呼吸道疾患及糖尿病等，因老年人多血管动脉硬化、循环功能减退，致胃黏膜缺血、缺氧以至胃黏膜糜烂、出血。慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病患者由于长期缺氧、酸中毒，以致胃黏膜屏障功能减低，胃黏膜充血、水肿、糜烂、损伤[5]，也是一种重要因素，同时合并有多种慢性疾病的老年人需长期服用抗血小板、抗凝、二甲双胍、糖皮质激素、非甾体等药物，可直接造成胃黏膜损伤[6]。因此对患有冠状动脉性心脏病、缺血性脑血管疾病、糖尿病、骨关节疾病、风湿免疫性疾病等需要长期服用以上药物的老年患者，必须充分了解患者的胃部情况，严格用药指针、用药剂量、用药时间，用药的同时，要重视对胃粘膜的保护，防止上消化道出血。

恶性肿瘤也是出血的重要病因之一，本老年组占15.2%，消化道肿瘤所占比例较高，与其他研究结果接近[7]，这与肿瘤随年龄增高，发病率增高，及机体衰老过程中免疫功能减退等有关。因此对老年患者近期出血消瘦、黑便、食欲不振、腹胀、贫血者，要常规进行粪便潜血试验和胃镜检查，以做到早期诊断，及时治疗。

食管静脉曲张出血老年组占6.3%，非老年组占17.5%。两者比较，非老年组明显高于老年组。考虑与我国食管、胃底静脉曲张破裂出血与乙型肝炎后肝硬化发病率高有关。目前，乙型肝炎在我国发病率呈逐年上升趋势，且发病的年龄趋于年轻化，且由于生活节奏的加快、精神压力加大、生活不规律等发展为肝硬化的病程缩短，发生食管、胃底静脉曲张破裂出血的时间较早[8、9]。发病年龄轻的患者，应先了解有无肝病史，为诊断提供重要依据。

提示老年急性上消化道出血预后不良的主要危险性因素有：高龄患者；有严重的伴随疾病（冠状动脉性心脏病、慢性肺部疾患、肝功能不全、肾功能不全，脑血管意外等）；出血量较大和/或短期内反复出血。为此，老年人消化道出血病因，除上消化道本身原发疾病外，还与老年多种基础疾病及诱发因素有关。一旦发生消化道出血，病情多复杂、危重。老年人因代谢功能减低，细胞再生能力差，出血病变恢复较慢，经治疗出血停止后，短期内发生再出血的几率增加，因此出血停止后，应适当延长其禁食时间[10]，卧床时间也应适当延长。

急性上消化道出血是老年常见的疾病，病因以消化性溃疡，尤其胃溃疡最常见，急性胃粘膜病变较常见，消化道肿瘤发生率高，在接诊老年急性上消化道出血患者时，应优先考虑常见老年人出血病因，尽快明确诊断，以便及时进行治疗，并积极治疗原发疾病，提高抢救成功率，改善患者预后。

参考文献：

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编辑/赵恒德