老年心脏瓣膜病患者的外科治疗

摘要： 目的 总结180例65岁以上老年心脏瓣膜病患者的手术风险及手术并发症。方法 2008年2月—2013年6月，180例65岁以上患者接受心脏瓣膜手术，行主动脉瓣置换术65例，二尖瓣置换术30例，二尖瓣成形术25例，双瓣置换术25例，主动脉瓣置换+二尖瓣成形术28例，主动脉瓣置换+升主动脉成形术4例，Bentall手术3例。同期行冠状动脉旁路移植术 26例，三尖瓣成形术33例，房颤消融术34例，左心房取血栓术5例，室缺修补术1例。使用生物瓣153例（85%），机械瓣27例（15%）。结果 全组患者住院死亡9例，其余171例患者治愈出院。结论 随着外科手术技术的日益成熟，术前详细评估手术风险，术中加强心肌及肾功能的保护，可以明显提高手术成功率，改善患者的预后，提高患者生活质量。

关键词： 心脏瓣膜病；瓣膜置换；老年人

中图分类号：R654文献标识码：B

文章编号：16721349（2015）03040302

外科瓣膜手术技术日益成熟，高龄患者已不再是外科手术的禁忌证。既往因缺乏对高龄患者的有效评估手段，很多患者被认为没有手术适应证[1]。现总结我院近5年来180例高龄患者的临床资料及随访结果，评估高龄患者的手术适应证及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2008年2月—2013年6月，180例65岁以上接受瓣膜手术患者，占同期瓣膜手术的 5%。男123例，女57例；年龄65岁～84岁（69.7岁±5.6岁）。瓣膜退行性病变95例，风湿性病变75例。心功能（NYHA分级）Ⅱ级24例，Ⅲ级 118例，Ⅳ级38例。术前合并高血压66例，心房颤动51例，糖尿病36例，慢性阻塞性肺病11例，下肢动脉或脑栓塞史12例，陈旧性心肌梗死8例。术前均行冠脉CT检查或者冠脉造影检查，确诊新发冠心病33例，其中26例看过光盘后、术中一并行冠脉搭桥术26例。

1.2 方法 手术在全麻中低温体外循环下进行，升主动脉钙化或明显扩张者行股动脉插管。顺、逆行灌注相结合，饱和度大于0.652。全组共行主动脉瓣置换术65例，二尖瓣置换术30例，二尖瓣成形术25例，双瓣置换术25例，主动脉瓣置换+二尖瓣成形术28例，主动脉瓣置换+升主动脉成形术4例，Bentall手术3例。同期行冠状动脉旁路移植术 26例，三尖瓣成形术33例，房颤消融术34例，左心房取血栓术5例，室缺修补术1例。使用生物瓣153例（85%），机械瓣27例（15%）。本组体外循环时间（115.3±63.8）min，主动脉阻断时间（67.8±42.1）min。 电话和门诊随访出院后情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件包处理，连续变量以均数±标准差

（x±s）表示。分类变量用百分比表示，Kaplan-Meier法进行生存分析估计，多因素Logistic回归分析危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全组患者住院死亡9例，6例死于低心排血量综合征，死于脑血管意外、多器官衰竭和感染各 1例。术后主要并发症包括大量出血（术后24 h引流量>1 000 mL）20例，肾功能不全（术后肌酐>200 μmol/L）55例，大量胸腔积液27例，脑梗死9例，低心排血量综合征28例，切口感染4例，气管切开11例，再次住ICU 6例，二次开胸止血10例，植入永久起搏器2例。ICU停留时间（3～48）d（5.4 d±4.1d）；术后住院7 d～79 d（15.1 d±11.9 d）。171例患者治愈出院。

随访（3～120）个月（12.5±11.8）月，随访率 89%，80%患者半年至1年内心功能恢复到（Ⅰ～Ⅱ）级。

多因素回归分析显示住院死亡的危险因素为术后血肌酐浓度明显升高，死亡与术前心功能分级和左心室射血分数无显著相关。

3 讨 论

老年患者病程长，常合并冠心病、糖尿病、肺心病等，术后易出现多种并发症，手术危险增加。故应对其进行周密术前准备。Huber等[2]报道，对80岁以上老年患者行瓣膜手术，尽管手术死亡比例增加，但患者术后生活质量显著改善，且能够良好地长期生存。为提高高龄患者的手术效果，应找到独立的术前危险因素，仔细筛选，对不适合常规手术的患者可采取微创或经导管手术。肾功能不全是心脏瓣膜手术住院死亡的独立危险因素。老年患者多伴有高血压、动脉硬化等合并症，术前肾功能储备下降，术中低灌注及术后低血压会进一步加重肾功能损害。本组术后发生肾功能不全55例，其中49例行血液净化治疗，1例死于继发多器官衰竭。 老年患者心脏术后神经系统并发症可明显延长ICU停留及术后住院时间，增加住院死亡比例[3]，升主动脉广泛钙化是中风和手术死亡的独立危险因素。心脏超声心动图或胸片提示钙化者应行升主动脉CT检查，明确升主动脉钙化或明显扩张的患者采用股动脉插管。另外，应积极纠正体外循环引起的全身炎性反应，避免脑灌注不足或过度充盈，使用特殊主动脉阻断钳等措施，可减少术后神经系统并发症的发生。本组脑梗死发生比例为5%（9/180），呼吸功能不全是高龄患者的主要并发证，本组11例患者因脱离呼吸机困难而行气管切开术。术前常规肺功能检查，术中预防性使用抗生素，可预防或减少呼吸系统并发症的发生，但本组结果显示患者术前肺功能与术后肺部并发症无显著相关，原因可能是老年患者呼吸肌功能减退、术前心功能不全有关，肺功能检查不能很好地反映肺功能状态。大量出血也是老年患者心脏术后的主要并发症。 本组20例患者术后24 h引流量大于1 000 mL，其中 10例再次开胸止血。胸骨渗血、主动脉切口出血、组织渗血是术后出血的主要原因[4]。

对于65岁以上的老年患者，术前应详细评估病情，改善重要器官功能，筛除严重合并症患者；术中加强心肌及肾功能保护；术后及早发现、处理并发证。虽然手术并发症及住院死亡比例较高，但患者术后生活质量显著改善，远期生存情况良好，手术效果满意。

参考文献：

[1]程玥，胡克俭，赵赟，等.心内直式手术中七十岁以上患者的体外循环管理[J].生物医学工程学进展，2010，31：213216.

[2]Huber CH，Goeber V，Berdat P，et al.Benefits of cardiac surgery in octogenarians a postoperative quality of life assessment[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，31：10991105.

[3]Krane M，Voss B，Hiebinger A，et al.Twenty years of cardiac surgery in patients ages 80 years and older：Risks and benefits[J].Ann Thorac Surg，2011，91：506513.

[4]Diez C，Mohr P，Kuss O，et al.Impact of preoperative reval dysfunction on inhospital mortality after solitary valve and combined valve and coronary procedures[J].Ann Thorac Surg，2009，87：731736.

（收稿日期：20140719）

（本文编辑王雅洁）