老人用药：遵循“3S”原则

生活实例

68岁的李老先生患冠心病，伴高血脂、高血压、2型糖尿病、骨质疏松和失眠。最近，他因冠心病急性发作入院，在成功实施了冠脉造影支架术后，李老先生及家属希望借这次机会，尽好地治疗他的每种疾病。于是，李老先生辗转于各个科室，相关专科医生也对他的每种疾病开具了相应药物进行治疗。

心脏内科医生开出了硫酸氢氯吡格雷、辛伐他汀、果糖二磷酸钠等共9种药物，进行抗血小板、调脂、营养心肌的治疗；内分泌科医生开出了罗格列酮和盐酸二甲双胍，控制血糖；骨科医生开出了抑制骨吸收的阿伦磷酸钠和促进钙吸收的骨化三醇，同时嘱服用乳酸钙；神经内科医生开出马来酸咪达唑仑，改善睡眠。不知不觉，李老先生已同时服用了15种药物。

三天后，肝功能检查结果显示，李老先生血清转氨酶比入院时正常值升高10倍，同时空腹血糖不但没有得到控制，反而上升到9.0毫摩/升。对李老先生用药综合分析后发现，原来他使用的7种药物均有肝损害，导致转氨酶升高的不良反应，以致肝毒性叠加。另外，使用的他汀类药物可影响内分泌系统，使血糖升高。这些叠加的副作用对李老先生来说，无疑是“雪上加霜”。

我国是世界上老人口最多的国家，占全球老人口的1/5。世界卫生组织统计显示，60岁以上老人的用药占所有药品消费的50%。1/3的老人，也就是全球2.67亿老人，他们的死亡都与临床用药不当直接相关，而并非自然死亡。

肝、肾功能减退，不良反应发生率增高

在临床上，老年疾病最突出的临床特点是“一人多病”、“多药联用”。一些老人服用药物、维生素、保健品常年不断，每天服药的种类甚至多于他每天吃菜的种类。据统计，在美国，有57%的65岁以上老人每天服用5种以上药物，12%的老人服用10种以上药物。我国老人平均服用6种药物。研究指出，当合并使用5种药物时，不良反应发生率为4.2%；合并使用20种以上药物时，不良反应发生率高达45%。多药联用，不仅增加不良反应发生率，还可降低用药依从性，降低病人生活质量，增加不必要的医药费用。

同样的药物在老人中发生不良反应概率远远高于年轻人，这是为什么呢？这与老人敏感性高、耐受性低、安全性差有关系。临床证实，与年轻人相比，老人各器官功能逐渐减退，尤其是与药物体内过程密切相关的心、肝、肾等重要器官功能减退，使得药物在老人体内的“处置”发生改变。老人肝细胞数量减少、肝血流量降低、肝微粒体酶改变，因而对药物的代谢能力明显减弱；老人肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾小管功能减退，存在明显肾损害，使得药物从肾脏排泄减慢，血药浓度增高，药物半衰期延长，容易发生药物不良反应。

遵循“3S”原则，实现“个体化”用药

针对老人“多药联用”容易发生不良反应的特点，我们认为，老人用药可以采取“简化、支持、随访（3S）”原则，强调安全、有效，实现老人的个体化用药。

简化原则（Simple）

老人大多患有多种慢性病，在治疗过程中一定要抓住主要矛盾，对主要疾病积极治疗，次要疾病通过精神、饮食或运动疗法等，使之达到“不药而愈”的效果。使用药物要少而精，尽量减少用药种类，合用的药物最好不超过5种。可适当使用长效制剂，以减少用药次数，提高依从性。也可选择一些双效药物，例如，β受体阻滞剂或钙拮抗剂，该药可同时治疗高血压和心绞痛等疾病。

支持原则（Support）

老人发生药物不良反应除年龄本身因素之外，还包括药物服用错误。老人服药能力不断降低，视力降低，可能难以区分药品形状相似、颜色相似的药物；听力和理解能力减退，可能造成多（少）服药，或服药时间混淆；阅读能力降低，可能因无法理解药品说明书内容而导致服药错误；记忆力降低，可能导致漏服药物或重复服药。因此，作为子女一定要关心老人用药，交代好服药次数、用法用量，可适当做些标记，防止混淆或服药错误。

随访原则（Survey）

由于老人的生理病理特点，加之老人患病较多，即使发生药物不良反应也常被误认为是慢性病发作，难以区分是疾病复发，还是发生药物不良反应。因此，老人应定期到医院随访，建立完整的用药记录、药物过敏史等，以利医生定期评估各脏器的功能，如血常规、肝肾功能等生化指标，并对用药安全性和有效性进行评估，及时调整用药方案，实施“个体化”用药。