妇科肥胖患者腹腔镜手术的临床研究

摘要：目的 探讨妇科肥胖患者腹腔镜手术的安全性和临床应用价值。方法 回顾性分析2010年7月～2013年7月在我院行腹腔镜手术的20例肥胖患者的临床资料，与同期行开腹手术的20例肥胖患者及行腹腔镜手术的20例非肥胖患者进行比较。结果 肥胖腹腔镜组手术时间、出血量、排气时间、导尿时间，下床活动时间、住院时间均较肥胖开腹组明显缩短（P<0.05）。而肥胖腹腔镜组与非肥胖腹腔镜组相比较，除住院时间稍延长外，其余均无显著性差异。结论 腹腔镜手术对于妇科肥胖患者是安全有效的，较开腹手术对患者更有益，值得推广。

关键词：肥胖；腹腔镜；开腹；妇科

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of gynecologic laparoscopic surgery in obese patients. Methods Retrospective analysis 20 obese patients with laparoscopy from July 2010 to July 2013， compared with 20 obese patients with laparotomy and 20 non-obese patients with laparoscopy. Results In obesity laparoscopic group， operation time was shorter， the volume of blood loss was less， patients exsufflation faster， time using urethral catheterization shorter， active out of bed earlier， hospitalization was shorter（P<0.05）.But there was no significant difference in obesity laparoscopic group and non-obesity laparoscopic group， except the hospital stay. Conclusion Laparoscopic surgery is safe and effective， and better than laparotomy for obese patients， which is worthy to be popularized.

Key words：Obesity； Laparoscopy； Laparotomy；Gynaecology

近年来随着国内物质条件丰富，肥胖女性越来越多，需要行妇科手术的肥胖女性逐年增加。肥胖患者由于脂肪堆积，多易合并内科合并症如糖尿病、高血压、血栓病等，被认为是许多妇科手术不良结果的高危因素，腹腔镜手术曾一度被列为禁忌。但由于腹腔镜手术创伤小，恢复快、并发症少等优点，且随着腹腔镜器械快速发展和妇科腹腔镜医师操作技能的快速进步，越来越多的妇科腔镜医师尝试着对肥胖患者进行腹腔镜手术，我院近年来也开展了此项工作，现总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料 随机配对选择自2010年7月～2013年7月在江苏省中西医结合医院行腹腔镜手术的肥胖患者（肥胖腹腔镜组）20例，非肥胖患者（非肥胖腹腔镜组）20例，肥胖开腹手术（肥胖开腹组）20例，三组平均年龄无明显差异。

1.2肥胖的判定标准 采用体重指数（BMI）来确定肥胖，根据2000年WHO西太平洋地区肥胖症特别工作组提出的亚洲成人体重分级建议：BMI 18.6～22.9kg/m2。为正常体重，BMI 23.0～24.9kg/m2为超重，BMI>25.0～29.9kg/m2为I度肥胖，BMI≥30.0kg/m2为II度肥胖。本研究以BMI>25.0kg/m2作为判定肥胖的标准。

1.3方法

1.3.1术前检查 三组患者术前均常规做心电图、胸部摄片、血尿常规、凝血功能、血液生化、血清CA-125、宫颈液基薄层细胞学检查，排除手术禁忌及妇科恶性肿瘤，肥胖患者常规测量穿刺点腹壁厚度。积极完善术前检查后治疗合并症，高血压患者术前将舒张压控制在100mmHg以下，稳定2～3d；合并糖尿病的患者术前控制空腹血糖<10mmol/L，餐后2h血糖≤11.1 mmol/L；服用抗凝药物的患者术前停药7d以上。各组麻醉方式均为气管插管静脉复合麻醉，术中全程心电监护，严密监测生命体征。

1.3.2腹腔镜手术 患者取膀胱截石位，留置尿管，经脐气腹针穿刺造人工气腹，在脐孔上缘作为第一穿刺孔穿刺，打开冷光源，置腹腔镜探查腹腔各脏器，患者取头低臀高位10°～30°，肥胖患者臀低头高不超过20°，同时适当放慢充气速度，全面探查盆腔情况。在腹腔镜透光引导下行下腹部麦氏作为第2穿刺点，下腹部左侧与麦氏点对应部位作为第3穿刺点穿刺，根据需要可选择下腹部右侧麦氏点上方5cm处进行第4穿刺点。手术类型及方式：①卵巢囊肿和脓肿手术。切除术：对于年龄偏大、无生育要求者，采用双极电凝或超声刀电凝切割行附件切除术或系膜囊肿切除术；剥除术：对于年龄较小、有生育要求者，在囊肿的腹面弧形切开，将囊肿内壁剥除，修补卵巢。②子宫肌瘤剔除术：适用于浆膜下肌瘤和肌壁间子宫肌瘤要求保留子宫者，将加生理盐水的缩宫素稀释液注入宫体与瘤体交界部，沿肌瘤最凸出的部位弧形切开浆膜，将肌瘤剥除，修补缝合子宫。③子宫切除术：上好举宫杯后依次电凝切断两侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带（需附件切除的电凝切断骨盆漏斗韧带），打开膀胱反折、缝扎子宫血管、电凝后超声刀切断主韧带，沿穹窿切开阴道壁，从阴道取出子宫，1号可吸收线缝合阴道残端。④PCOS打孔术：用激光在增大的卵巢多囊部位打孔，每侧卵巢打4个孔，使双侧卵巢恢复功能。⑤标本取出：小的标本经10mm Trocar取出，较大的标本及可能污染的标本或可能引起肉芽增生或继发种植的标本用标本袋取出，较大的肌瘤用肌瘤粉碎器粉碎取出。⑥术毕生理盐水反复冲洗盆腔，拔出Trocar，检查穿刺孔有无出血，放置粘连平、引流管后结束手术。

1.3.3开腹组 患者取平卧位，开腹组操作按传统开腹手术方法进行。术后切口脂肪间隙常规负压引流。

1.3.4统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05有统计学意义。

2结果

三组患者均为良性疾病，肥胖腹腔镜组：子宫肌瘤2例，浆液性囊腺瘤5例，单纯性囊肿5例，输卵管系膜囊肿2例，成熟畸胎瘤2例，卵巢巧克力囊肿2例，黏液性囊腺瘤1例，PCOS 1例。非肥胖腹腔镜组：子宫肌瘤2例，浆液性囊腺瘤3例，单纯性囊肿3例，输卵管系膜囊肿4例，成熟畸胎瘤3例，卵巢巧克力囊肿1例，黏液性囊腺瘤2例，PCOS 2例。肥胖开腹组：子宫肌瘤3例，浆液性囊腺瘤6例，单纯性囊肿3例，输卵管系膜囊肿2例，成熟畸胎瘤2例，黏液性囊腺瘤1例，PCOS 3例。三组患者术后门诊随访3～6个月，腹腔镜组无手术并发症；开腹组有5例出现术后腹部切口脂肪液化、7例活动时有一定程度的盆腔疼痛，考虑术后有粘连形成。肥胖腹腔镜组手术时间、出血量、排气时间、导尿时间，下床活动时间、住院时间均较肥胖开腹组明显缩短。而肥胖腹腔镜组与非肥胖腹腔镜组相比较，除住院时间稍延长外，手术时间、出血量、排气时间、导尿时间，下床活动时间等均无显著性差异，见表1。

3讨论

肥胖患者由于脂肪堆积，易合并内科合并症，腹腔镜手术曾一度被列为禁忌。随着人们对肥胖病理生理的认识增加，腹腔镜手术技巧及麻醉技术的提高，以及手术器械的完善，腹腔镜手术已经越来越被广大医患所接受和欢迎[1-4]。肥胖患者腹腔镜手术的优势：首先，应用腹腔内特殊器械的操作，能克服肥胖者腹腔大容量脏器所造成的操作障碍，而且镜下视野清晰，兼有放大效果，有助于准确解剖和止血。

妇科腹腔镜手术中，为了手术野的显露更充分，常常需要安置头低臀高截石位，使床头向下倾斜10°～30°。这种被动体位会使患者内脏更易将膈肌向胸腔挤压，胸腔同时承受腹腔内容物的地心引力和气腹压的双重作用，气道阻力增大导致肺通气严重不足[5]。因此，对肥胖的手术患者，首先在操作中应避免为追求视野而过度调整头低臀高位，床头向下倾斜应小于20°，其次将腹腔压力由正常腹腔镜的12下调到10，同时放慢充气速度，降低膈肌上抬程度和速度，减轻对心肺和下腔静脉的压力，避免回心血量减少，从而减少对呼吸、循环功能的不良影响。

由于肥胖患者腹壁脂肪显著增厚，用常规长度的气腹针、Trocar有时难以进入腹腔，所以术前应常规超声测量腹壁穿刺部位厚度，选择合适的气腹针、Trocar；术中可采用两把巾钳提起腹壁皮肤或用手提起下腹壁，巾钳呈八字形同时提起筋膜与皮肤，可以有效地将腹壁远离腹腔内脏器，同时缩短气腹针穿刺经过的腹壁长度，尽量避免气腹针误入腹膜前间隙充气和损伤腹腔内脏器。也可在穿刺部位切开皮肤，分离皮下脂肪，人为减少腹壁厚度后进针；必要时可增加操作孔利于使用器械排空肠管，充分暴露手术野，缩短手术时间，避免不必要的脏器损伤。

综上所述，只要严格掌握好手术指征，充分做好术前准备和合并症的处理，加强术中监测，遵守术中注意事项，腹腔镜手术对于妇科肥胖患者是安全有效的，较开腹手术对患者更有益，值得推广。

参考文献：

[1]孔双，谢美霞.腹腔镜在妇科肥胖患者良性疾病中的临床应用[J].中国内镜杂志.2010；6（2）：197-202.

[2]王黎娜，张卓梅，同军，等.老年肥胖者妇科疾病腹腔镜手术的临床研究[J].中国病案.2010；11（8）：15-17.

[3]王海波，逯彩虹，李萍，等.女性肥胖患者妇科与外壳联合腹腔镜手术95例[J].中国生育健康杂志.2013；24（4）：309-311.

[4]杜合英，张华英，陈蕊英，等.体位干预在肥胖妇科腹腔镜手术患者的应用[J].中外妇儿健康.2011；19（5）：151.

[5]陈秀丽.肥胖患者妇科腹腔镜trocar穿刺方法探讨[J].中国现代医生.2011；49（33）：130-131.

编辑/申磊